移交清单范本

移交人姓名部门职位移交日期接收人姓名部门职位接受日期数量数量11111111111111111111数量备注113115125003002数量备注811500300111矿组织500月度工作

年度性工作井口设置公告栏职业健康检查（岗前、在岗）劳动合同告知书2012年职业危害防治经费投入计划书2012年职业危害防治专项经费投入表职业卫生监护档案职业卫生档案南山煤业缴纳保险凭证复印件职业危害操作规程职业卫生培训和教育签到表职业卫生考试试卷（在岗）职业卫生考试试卷（岗前）职业卫生考试试卷登记表工作内容2012年南山煤业安全生产、经营管理目标书特种作业人员持证情况摸底表各工业场所警示标识电子版职业病防护设施运行台账个体防护用品发放台账职业健康卫生检查记录表职业危害防治培训内容晋煤劳发【2011】1517号文件工业企业设计卫生标准工业场所职业危害警示标识职业健康监护技术规范二、常规性工作移交工作内容中华人民共和国主席令（第五十二号）中华人民共和国劳动突发事件应对法晋安监职监字【2012】5号文件职业健康监护监督管理办法工业场所有害因素接触化学、物理因素煤矿职业健康统计制度晋康南发【2012】18号文件中华人民共和国劳动法晋煤劳发【2012】1499号文件中华人民共和国合同法晋政办发【2010】91号文件晋煤劳发【2012】1635号文件名称名称晋康字【2012】77号文件煤矿作业场所职业危害防治规定（修改稿）晋康南发【2012】13号文件中华人民共和国职业病防治法工作移交清单（1）移交原因： □调职 □离职 □开除 □其他移交事项一、各类文件、标准移交

数量单位3地测科

移交人接收人监交人移交日期接收日期监交日期

矿长意见：项目经理意见：技术矿长意见：矿总工程师意见：职工代表大会制度 1份开展群众性职业健康监督活动记录档案 2份以上一、二、三、五所有软、硬件均提供电子版和文字说明内容。五、其他事项职业病危害事故应急救援程序 1份食物中毒紧急演练记录 1份多人食物中毒事故应急演练方案 1份文件盒资料归档。按照规定设置和配备应急救援设施，有毒有害工作场所必须设置报警装置、急救用品、应急撤离通道及必要的泄险区。未开展四、实物移交名称用途说明向煤炭行政主管部门申报职业危害每半年向煤炭行政主管部门报告一次职业健康工作情况统计报表。未开展煤矿主要负责人、管理人员接受职业卫生培训未开展未接到此类通知和文件补充各类警示牌板正在进行中项目部已经制作相关牌板职业病防护设施竣工验收正在进行中每年进行一次职业危害因素检测评价未开展编制预评价报告，由省煤炭厅审核决定对建设项目进行职业危害控制效果评价正在进行中事项完成情况备注体检、诊断、仪器设备、防护设施等费用票据未开展工作移交清单（2）移交事项三、未完及待办事项

资料移交清单

1、 图纸会审纪要，设计变更

2、 工程定位原始点移交记录（甲方、监理、施工、规划单位四方签

字），放线测量记录；

3、 土方开挖施工方案、混凝土桩施工方案；

4、 土方开挖检验批、分项工程的质量验收记录；

5、 混凝土桩定位、放线测量记录（包括试桩）；

6、 钢筋原材料进场合格证、钢材质量证明书及复试报告；

7、 混凝土原材料质保资料

8、 焊条进场合格证；

9、 混凝土桩的承载力检测报告(检测单位出具）、大应变、小应变

（包括试桩）；

10、 混凝土桩的试块（标养、同条件）的强度报告（包括试桩）；

11、 基坑验槽记录（四方签字）

12、 场地原始地貌标高图（我方接手时测定的方格网，需业主、监

理、前施工单位确认）

13、 混凝土桩的成桩记录(包括原始记录）（包括试桩）

14、 已完成桩的数量、附平面布置图（需业主、监理、前施工单位和

我方共同验收，签字确认；

15、 混凝土桩检验批质量验收记录(30根桩为一个检验批）、钢筋隐蔽

验收记录；

16、 施工日志、混凝土施工日志、质量日志；

17、 建设工程立项批复、中标通知书、选址意见书、建设用地规划许

可证、建设工程规划许可证、图纸审查合格书，施工图审查意见答复；

18、 庆阳市建设工程质量交底告知书、庆阳市建设工程参建各方质量

责任书；

19、 甘肃省建筑工程安全条件备案表

20、 施工许可证

21、 电焊工操作证件

22、 桩基施工队伍的资质及人员的岗位合格证件

工作移交清单

因工作岗位调整， （单位名称）原 （工作岗位） （移交人名称）的工作由 （接交人名称）接替，移交清单如下：

一、 交接日期： 年 月 日

二、 移交清单

（一）支票。现金支票共计 份（ 本），支票号为：00000000---00000000。

（二）印鉴

1、 公章：

（1） 专用章一枚。

（2） 章一枚。

2、私章： 、 、 。

（三）印鉴卡

印鉴卡一张（启用日期 年 月 日）。

（四）其他资料

三、 本交接书一式三份，双方各执一份，存档一份。

移交人：

接交人：

监交人：

XXX 管理中心

年 月 日

第1页 共5页

填 表 说 明

1、工程项目竣工移交单由建设单位相关部门负责填写。

2、本移交书的表1至表3一式三份，一律用钢笔填写，字迹要工整清晰。建设单位、监理单位和施工单位各保存一份。

3、报告必须如实填写，如有缺项，须注明原因。

4、报表经建设单位、监理单位和施工单位项目（单位）负责人签字，并加盖公章后方为有效。 第2页 共5页 工程项目竣工移交单

表1

工程名称 阳泉-平定-昔阳Ⅲ标段 移交日期 2013年1月29日

建设部门 山西压缩天然气集团晋东有限公司 监理单位 北京华油鑫业工程监理有限公司

设计单位 四川民生石油天然气勘察设计有限公司 施工单位 中油管道建工集团安装工程有限公司

开工日期 2010年7月15日 竣工日期 2011年6月1日

移交项目内容 完成情况

一、管线线路工程

1、管道敷设工程 完成

2、水工保护及护壁工程 完成

3、地貌恢复工程 未完成内容已协调确定处理办法

二、技术档案及资料 移交情况（份数）

1、工程竣工资料 齐全（一正肆副）每套26本

2、工程竣工图纸 齐全（一正三副）

3、工程竣工电子影音材料 未提供

4、工程竣工结算资料 未提供

工程整体移交情况：

本工程第一段工程起于张庄敬老院（A155），止于昔阳分输站，管线长度为1948.891m；第二段工程起于蓝焰分输站（M01），止于昔阳分输站，管线长度为2.941km，其中与原主线路工程同沟敷设长度为1.88km；第三段工程A174-A199段线路工程，管线长度为1.3km。因此设计管线长度累计为23729.91m。实际敷设23.847km。

本工程共设计灰土护壁244处，条石护壁7处，实际完成灰土护壁 处，条石护