骨科术后疼痛的治疗进展摘要】骨科手术后疼痛对患者的危害已为广大医生所共识,病人因痛苦而造成身体机能、免疫力下降。
同时由于疼痛，患者不敢早期肢体锻炼，往往会造成肢体功能障碍。
因此,术后镇痛对骨关节功能恢复有重要意义。
现就对骨科术后疼痛的评估、各种常用治疗方式的疗效、目前国内外新进展进行综述。
【关键词】术后镇痛超前镇痛骨科手术多模式镇痛近年来在镇痛理论、药物及技术上有很大的进展。
现在,术后镇痛得到了麻醉学和外科学专业领域越来越多的重视,部分专家甚至主张将术后疼痛作为继血压、心率、呼吸、体温之后的“第五生命体征”,可见术后镇痛的重要性。
1术后疼痛机理术后疼痛属急性疼痛,其发生的原因主要与手术致组织损伤和焦虑有关，各种化学、机械、或者热刺激能激活外周的伤害感受器，激活形成的冲动通过神经纤维传到脊髓背根神经节，然后由脊髓背角传向丘脑，经丘脑皮质束到达中央后回感觉区，产生疼痛感觉。
因此，可通过以下三种方式达到镇痛目的：a)减少周围致敏；b)阻滞伤害感受传入；c)降低中枢兴奋性。
2术后镇痛的意义手术后疼痛是围手术期患者的主要痛苦所在。
在常见的疼痛强度评估中，骨科疼痛的级别较高，多年来，人们对疼痛的认识存在误区，认为疼痛是疾病的一种自然过程，能忍就忍，止痛药会成瘾，副作用大，往往不能及时报告疼痛，或拒绝使用镇痛药，医务人员也只是在疼痛剧烈时才用止痛药，影响了疼痛的控制。
现研究表明,积极有效的镇痛,不仅可消除疼痛和精神紧张,还可以降低围手术期心血管并发症的发生率,使患者敢于深呼吸和有效咳嗽,从而降低手术后肺不张和肺部感染的发生率;有利于患者早期下床活动,促进胃肠道功能恢复。
此外,有效的镇痛治疗还可以增强患者免疫力、改善睡眠、促进机体机能的恢复。
就骨科手术的特点来讲,术后早期患肢功能锻炼对于其功能恢复至关重要。
作为骨折治疗的重要指导原则，AO的观点是:要求肌肉及骨折邻近部位关节早期、主动、无痛的活动,防止骨折病的发生[1]。
但无疑，严重的术后疼痛往往使病人不配合肢体的活动及功能锻炼,导致肢体软组织萎缩、骨质疏松,使得肌肉与骨骼及筋膜发生黏连,最终出现关节僵硬,导致生活质量下降。
因此,骨科医生更应注意预防和处理术后疼痛,使患者顺利度过术后恢复期。
3疼痛的评估与其它疼痛一样，骨科疼痛的评估包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度,最可靠的评估指标是患者的自我描述。
使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应。
常用评分方法有:语言评分法(VRS);视觉模拟法(VAS);数字评分法(NRS)；面部表情评分法(FPS);术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)。
其中VAS是目前临床上最常用的疼痛程度的定量方法,即是由一条10cm长的直线,两端标明“0”和“10”字样,分别表示“无痛”和“最剧烈的疼痛”,患者将自己感受的疼痛强度标记在直线上的相应位置,即为该患者的疼痛强度的评分值。
VAS简单、快速、精确、易操作,在临床上广泛应用评价治疗的效果。
4骨科疼痛的非药物治疗疼痛的非药物疗法包括与患者有效的沟通，增强患者的信心，转移患者对疼痛的注意力；鼓励患者早期恢复日常活动和患部功能锻炼，这已经被证实能够显著减少术后疼痛，适当的活动和锻炼相比制动和休息镇痛效果明显要好[2]。
功能锻炼应当循序渐进、量力而行。
其它非药物治疗如冷热疗、脉冲式电疗、超声、推拿、针灸等物理方法亦有一定的抑制疼痛作用[2],但其效果仍有待观察和证实。
5骨科疼痛的常用药物治疗5.1 非甾体类抗炎药(non steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs) NSAIDs是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的环氧化酶(COX),而达到镇痛效果。
COX有COX1和COX2两种同工酶，Beck等［3］应用NSAIDs治疗创伤后疼痛和术后水肿抗炎取得良好效果，并且发现其在髋关节置换术后能抑制异位性骨化的形成，但动物试验表明NSAIDs会引起骨折延迟愈合。
Hofmann等发现运用COX2抑制剂（COX2I）对膝关节置换术后患者疼痛控制较好，且对骨组织的血运及骨组织与假体的整合没有抑制作用［4］。
因此COX2I类药物在骨科临床上的应用效果是肯定的,术前应用诸如塞来昔布等COX2I减少了骨科术后镇痛中阿片类药物的用量及副作用，镇痛效果明显,而且不影响血小板功能[5，6]。
研究表明，术前予口服COX2I可以减少阿片类药物用量，抑制痛觉超敏,提高痛阈,使患者对疼痛的感觉减轻 [7]。
我科在临床实践中也常选用塞来昔布作为超前镇痛药，其效果明显。
5.2 阿片类药物阿片类药物有镇痛效果好、作用时间长的优点，常用的主要有吗啡、芬太尼和舒芬太尼等，其中吗啡虽然是最古老的镇痛药，但由于其价格低廉，且剂量与时间效应成正相关关系，是目前国内术后镇痛治疗的主要药物。
口服阿片类药物对中到重度疼痛也有效果，曲马多效果与吗啡相似，但是严重的副作用少，常用于骨科术后中到重度疼痛的控制［8］。
新型阿片类药物舒芬太尼的镇痛作用较吗啡及芬太尼强，能迅速进入脑髓和其他组织，且在组织中无明显蓄积现象，在脂肪和肌肉组织易清除，非常适用于围手术期镇痛。
尽管阿片类药物镇痛效果强,但其副作用较大,包括眩晕、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、皮肤搔痒、尿潴留等,而且极易产生耐受性和依赖性。
5.3 局部麻醉药局麻药主要通过阻断伤害性感受向中枢神经系统的传导，从而防止中枢致敏而发挥其镇痛作用。
主要用于术后硬膜外镇痛,其优点是用药剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好。
其代表药物为布比卡因和罗哌卡因，其中罗哌卡因在镇痛时对运动神经无阻滞作用，可使患肢麻醉的同时也早期运动，且毒副作用小，是用于骨科术后镇痛的最佳局麻药。
研究认为［9］，局麻和全麻联合运用能减少麻醉剂的消耗，从而减少阿片类药物治疗的副反应。
对于心肺功能不好的下肢骨科病人,推荐局麻药和阿片类药持续硬膜外阻滞,可以使病人心肺相关事件发生率减低和减少围手术期出血。
我们发现在下肢手术中，在切口周围局部应用局麻药，术后可早期下肢的关节锻炼，促进关节功能恢复，减少下肢深静脉血栓形成。
5.4 甾体类药物临床上常运用的甾体类药物是皮质激素，其副作用较大，常见有肾上腺抑制、骨坏死、伤口不愈合等，因此其用于骨科镇痛受到一定的限制。
但也有医学文献证明，短时间、小剂量地运用糖皮质激素也有明显的术后镇痛作用，在多元化镇痛中使用糖皮质激素能使阿片类药物及其副反应降到最低，从而促进患者术后康复［10］。
但其最佳的给药方式、剂量和时间等方面尚有争议。
6骨科手术后常用的镇痛方法骨科术后疼痛往往较剧烈，尽早并有效的镇痛能促进患者术后功能恢复。
目前较常用的方法有局部神经阻滞、关节注射、硬膜外镇痛、病人自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)等。
6.1 局部神经阻滞常用于下肢关节手术后的镇痛，其作用机理是在神经鞘膜内注入局麻药，从而达到神经分布区域阻滞的作用。
Williams等［11］对膝关节术后的病人实行股神经阻滞，发现术后4d内，股神经阻滞能可靠有效地缓解疼痛。
Snow Yeo等发现单侧全膝关节置换术后运用持续股神经阻滞的病人对吗啡需求量低，且恶心等副反应少［12］。
Dorr等发现全膝关节置换术后的病人36h内，持续股神经阻滞比硬膜外神经阻滞镇痛效果好，但是功能恢复较慢［12］。
目前，神经阻滞已逐渐成为膝关节手术镇痛的主要选择。
6.2 关节内注射关节内注射主要用于膝关节，也可用于髋、肩、腕等关节，优点在于有明确的镇痛效果且全身副反应少。
最常使用的药物是吗啡，其他药物有阿片类药、NSAIDs及局麻药等，Marshall等发现全膝关节置换术后的病人进行关节周围注射的患者组比对照组术后吗啡需求量可降低大约30％［12］。
洪正华等［13］发现膝关节内骨折术后应用关节内置管镇痛，其镇痛效果与硬膜外置管镇痛相当，但关节内镇痛组恶心、呕吐、尿潴留等副反应的发生率明显低于硬膜外置管镇痛组。
6 .3 硬膜外镇痛在硬膜外给予适当剂量的阿片类药物，使之影响脊髓背侧胶质中的受体，有效的阻滞了疼痛的传导，又能保留本体感觉和运动功能。
临床上常选用吗啡作为硬膜外注射的最佳药物，原因是因其脂溶性低，镇痛作用强，持续时间长，用药量小。
与全麻相比，持续硬膜外镇痛对肺功能及心血管系统的损害更小，患者术后康复更快，住院时间更短。
Foss NB等人［14］研究认为髋关节骨折术后患者持续硬膜外阻滞镇痛效果佳，对肢体主动活动影响小，有利于肢体功能康复并能减少下肢深静脉血栓的形成。
但阿片类药物和持续硬膜外阻滞对于儿童来说有明显的副反应，应慎用［15］。
6.4 PCA PCA是近年来骨科术后镇痛的主要进展，也是目前术后镇痛最好的方法之一。
即病人感觉疼痛时按压启动键，按设定量注入镇痛药以控制疼痛。
包括静脉PCA(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)和硬膜外PCA(patient controlled epidural analgesia，PCEA)。
静脉PCA方法简便，起效快，适用于上肢等部位多种手术的术后镇痛，其缺点是对全身副作用较大。
硬膜外PCA主要用于下肢术后镇痛，优点是用药量小，镇痛效果可靠，全身影响小，但是作用范围局限。
Weinbroum［16］通过对恶性骨肿瘤术后患者分别进行PCEA和PCIA镇痛的对比研究发现，PCEA比PCIA能更好地缓解疼痛，且患者主观感觉更好。
Sveticic等［17］对吗啡和氯胺酮混合物用于术后PCA的安全性进行了研究，证明了这种给药方式是安全的，且患者满意度高。
6.5 多模式镇痛多模式镇痛是目前骨科围术期镇痛的最新理念，其已经成为患者多模式康复计划的重要组成部分[18]。
我院近两年来开展了骨科围术期中的西乐葆超前镇痛[19]、术中切口封闭、术后止痛泵或继续应用西乐葆等多元镇痛的临床研究，取得了良好效果。
该研究证实，积极主动的多模式镇痛，不但可以缓解术后患者的疼痛，促进肢体功能康复,还能明显减少如下肢血栓形成、移植血管血栓形成及肺栓塞等并发症[20]。
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