特定药物医保申请书模板如下：尊敬的医保部门：您好！我是（申请人姓名），（性别），（年龄），（职业），身份证号码：（申请人身份证号码）。
我患有（疾病名称），需要长期使用（特定药物名称）进行治疗。
在此，我恳请您审核并同意将（特定药物名称）纳入我国基本医疗保险报销范围，以减轻我的家庭负担。
一、病情介绍我于（发病时间）被诊断为（疾病名称），病情严重，需长期治疗。
在医生的建议下，我使用了（特定药物名称）进行治疗，取得了显著的疗效。
然而，该药物价格较高，给我家庭带来了巨大的经济压力。
二、药物疗效及必要性（特定药物名称）是治疗我病症的必需药物，其疗效得到了医生的肯定。
在我使用该药物期间，病情得到了有效控制，生活质量得到了明显提高。
然而，长期使用该药物导致家庭经济负担加重，使我陷入了困境。
三、医保政策了解我了解到，我国基本医疗保险制度旨在保障广大患者的基本医疗需求，减轻患者家庭的经济负担。
为此，我怀着试试看的心态，向您提交了这份申请书，恳请您审核并将（特定药物名称）纳入报销范围。
四、经济状况说明我家庭经济状况一般，（特定药物名称）的价格对我家庭来说是一笔不小的开支。
如果该药物能够纳入医保报销范围，将极大地减轻我家庭的经济负担，使我能够更加安心地治疗病情。
五、申请理由1. 符合医保政策：将（特定药物名称）纳入医保报销范围，有助于体现我国医保制度公平、公正、公开的原则，使更多患者受益。
2. 社会责任感：作为国家医保部门，关注民生，关爱患者，您有责任帮助我这样的弱势群体。
3. 减轻家庭负担：将（特定药物名称）纳入医保报销范围，将对我家庭经济状况产生积极影响，使我能够更好地专注于病情治疗。
六、结尾在此，我衷心感谢您在百忙之中阅读我的申请书，并恳请您审核批准将（特定药物名称）纳入我国基本医疗保险报销范围。
我相信，在您的帮助下，我一定能够战胜病魔，重拾健康生活。
申请人：（申请人姓名）联系方式：（申请人电话号码）申请时间：（申请日期）请注意，以上模板仅供参考，具体内容需根据您个人情况进行修改和完善。
