门诊病历书写规范及常见错误.ppt

内涵=对不对,是不是
例如：
患者入院48小时内有无主治医师、72小时内无主任（副主任 ）医师首次查房记录*
上级医师查房记录内容简单、无分析、无处理及指导诊疗的 意见，未体现教学意识*
2012年度河北省三级医院病历评比
外在：有没有？够不够？
2012年度河北省三级医院病历评比
外在：有没有？够不够？
2012年度河北省三级医院病历评比
病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整 病历书写能反映医生的基本职业素质 病历是解决医疗纠纷的有效文书依据 病历内容要烂熟于胸 我们应该从病历书写过程中体会成长的快乐！
入院记录外在质量检查细则（10分）
入院记录内涵
病程记录外在质量检查（25分）
病程记录内涵
外在质量与内涵质量
注解：
外在=有没有,够不够
进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进
一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需 要填写转入医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗 情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向 转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生 服务机构/乡镇卫生院名称。 4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需 要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患 者病情决定，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。
2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断 为可疑诊断。例如：患者因“肺部恶性肿瘤不除外”、“肺癌？”或 “肺部肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时 有病理诊断明确为肺癌或错构瘤等。

示例 For example
例：尿频两个月，月经量增加一个月。 提示 子宫肌瘤，如再有彩超检查 报告单就可诊断了。 间歇性上腹隐痛3年，黑便2天。 提示消化性溃疡合并上消化道出血。



例： 主诉：尿频两个月，月经量增加一个月 现病史：患者自诉，两个月前无明显诱 因出现尿频症状，近一个月月经量增多， 量大于正常量，无痛经，与当地医院彩 超检查提示子宫多发肌瘤
病历书写基本规范及病历 书写中常见的错误缺陷
黄冈市中心医院
病案科 王博
背景

关于印发《病历书写基本规范》的通知—卫医政发（2010）11号 卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知—卫医政发
（2010）24号。

卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知—卫
医管发（2010）28号
围手术期记录 术前讨论、小结 麻醉前后访视、麻醉记录 手术记录
术后三天病程记录
手术护理记录、同意协议书


2007年5月24日
术前小结
姓名：XXX，性别：男， 年龄：50岁

简要病情：因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院
经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。转入 胸外科后经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。
表述准确 用词恰当
规范使用汉语，单位数用汉字 双位数以上用阿拉伯数字 病历书写使用中文和医学术语，外文 缩写要规范（肺Ca、风心二狭） 疾病诊断、手术、操作符合《国际疾 病分类》

字迹工整 签名清晰

签全名便于他人阅读

未能严格执行查阅规定导致信息泄露
纸质病历
由于纸质病历的查阅需要手动完成， 如果未能严格执行查阅规定，可能会 导致信息泄露。例如，医护人员未经 过授权就查阅了患者的敏感信息。
电子病历
电子病历虽然方便查阅，但如果未能 严格执行查阅规定，也可能会导致信 息泄露。例如，医护人员未经过授权 就查阅了患者的敏感信息。
总结词
病历填写信息与实际病情不符可能导致医生 对患者的诊断和治疗方案出现误差。
详细描述
这种错误可能由多种原因导致，例如，患者 隐瞒病史、误报病情等。如果病历中填写的 内容与实际病情不符，医生可能无法准确诊 断患者的疾病，从而制定错误的治疗方案。
04
防范措施
加强病历书写规范培训
确保医生熟悉并掌握病历书写规范，包括纸质病历和电子病历的书写要求，避免出 现格式错误、漏填信息或信息不准确等问题。
03
病历填写错误
填写不规范
总结词
不规范填写是病历中常见的错误之一，包括字迹潦草、涂改、使用不规范的缩写或术语等。
详细描述
不规范填写可能导致医生难以理解病历内容，从而影响诊断和治疗。有些医生可能会使用非标准缩写 或术语，这可能导致其他医生难以理解病历。此外，字迹潦草或涂改可能使病历信息不准确或误导。
纸质病历
由于纸质病历的更新需要手动完成，如果未能及时更新，可 能会导致信息不一致。例如，医生在纸质病历上做了修改， 但未及时通知其他医护人员，导致信息不一致。
电子病历
虽然电子病历可以方便地进行更新和共享，但如果医护人员 未能及时更新信息，也可能会导致信息不一致。例如，医生 在电子病历上做了修改，但未及时通知其他医护人员，导致 信息不一致。
02
病历保管不当
保管不善导致损坏或丢失

对检查中发现的问题进行追踪和督促整改，确保问题得到 彻底解决。同时，对整改情况进行复查和评估，确保整改 效果。
05 案例分析与讨论
案例一：缺失关键信息导致误诊
01
02
03
04
患者主诉不全，遗漏重 要病史
体格检查不详细，遗漏 阳性体征
辅助检查结果未记录或 记录不全
诊断依据不足，导致误 诊或漏诊
案例二：表述不准确引发纠纷
信息表达不清。
忽视重要信息
医生在询问病史和查体时，可能 遗漏重要信息，如药物过敏史、 家族遗传病等，导致病历信息不
完整。
护士因素
1 2
记录不及时
护士在记录患者病情和护理措施时，可能存在拖 延现象，导致病历信息更新不及时。
描述不准确
护士在描述患者病情和护理措施时，可能使用非 专业术语或主观性语言，导致病历信息失真。
3
忽视细节问题
护士在记录过程中可能忽视一些细节问题，如患 者情绪变化、饮食睡眠情况等，导致病历信息不 全面。
患者因素
提供信息不准确
患者可能因记忆模糊或故意隐瞒病情，提供不准确的信息，导致 医生书写病历时产生错误。
不配合诊疗工作
部分患者可能因对诊疗工作不理解或存在抵触情绪，不积极配合 医生进行诊疗工作，导致病历信息获取困难。
病历是临床教学、科 研和医院管理的重要 资料。
书写规范要求
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，打 印字迹应清楚易认，符合病历书写规范。
使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可 以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上 ，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修 改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。

病历书写基本要求、内容及常见问题
知情同意告知的范围
病情变化时， 如病危病重的告知
各种手术、
有创操作的告知、
变更手术方式的告知
麻醉方式、 风险等内容的告知
特殊检查、特殊治疗的告知 （指有一定危险性，可能产生不良 后果的检查和治疗。）
病历书写基本要求、内容及常见问题
知情同意告知的范围
长期或大剂量使用激素 的治疗方案化疗方案、 透析等、高费用的检查 和治疗项目等
医疗机构负责人： 为抢救患者，在法 定代理人或被授权 人或近亲属无法及 时到场签字的情况 下，可由医疗机构 负责人签字。
病历书写基本要求、内容及常见问题
告知同意时注意事项
在患者精神较脆弱或身体状 况较差的情况下，可暂缓或 委婉告知、或告知其亲属, 告知病情时语言不能绝对或 模棱两可，“没事”“从没有 发生过意外”“一定能治愈” “差不多”等。
自费项目或自费 比例较高的药品等。 贵重药品、 高值耗材的告知。
注：知情同意书存入病历。
病历书写基本要求、内容及常见问题
知情告知的顺序
当患者本人为完全 民事行为能力人时， 告知的对象首先是 患者本人。
当患者本人为未成年人、 精神病人等无民事行为能 力或限制民事行为能力人 时，告诉患者的监护人 （未成年：父母、祖父母、 外祖父母、成年兄姐，其 它近亲属。 已婚者：配偶、父母、成 年子女、其它近亲属）
案例思考


近日，一篇《女子隐瞒艾滋病情 丈夫被感染状告医院》 的新闻在各大媒体广泛传播。文中，当事人小新说，去年 三月，他和女朋友小叶筹备婚事，两人在民政局办理婚姻 登记当天，前往永城市妇幼保健院进行婚检。两人的检查 报告很快出来了，但医生单独叫住了女友小叶。小叶再次 做了检查，小新得到医生的答复是，一切正常。然而六月 初，小叶接到永城市疾控中心打来电话，称她已经确诊为 HIV阳性，而且丈夫小新很可能也已经感染了艾滋病毒。 小新说，三月份婚检时，小叶已经查出疑似感染艾滋病毒， 质疑为什么医院当时不把这个结果告知自己。在痛苦中挣 扎了一段时间后，小新向法院提起了诉讼，将医院和疾控 中心告上法庭。 本案中被感染的丈夫作为受害者，应该起诉的不是医院， 而应以故意伤害罪或者以健康权受到侵害起诉把性病传播 给他的人。

• 血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 • 尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 • 粪便：色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 • 其他检查：根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉

病历书写规范解读及常见错误剖析
上海市同仁医院 陈国庆 2013-12-19
上海地区病历《质控标准》

2010版原则：坚持正确、改革滞后、创新办法、简化书写 总分：1000 包括：门诊100；急诊100；急诊留观100；住院运行及终末病历600

长宁区质控情况
全科医疗门诊100×4份；住院运行及终末病历600×4份
重/致命 民航：如果99.0%/天的行为正确，O’Hare则产生2次/天危险着陆
银行：如果99.0%/天的行为正确，则32000美元/小时被错误划去
所以：医疗系统的差错要远高于工业系统
当前病历书写的总体评估

多年督查，普遍质量控制良好 门诊、住院病历均格式完整，能基本反应整个医疗活动和诊疗过程 病史书写、病程记录、主治医师查房、主任医师查房等均能符合医 疗常规及操作规范
主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。一定
要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇 （或阵发）抽搐2天”，甚或写为“间歇抽搐2天3次”（此处3次有 画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。 本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为： 反复抽搐2年，发作2天。另外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑 积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。
2.有症状，部分主诉用病名
错误示例
主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。 现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就 医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗， 症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显 诱因出现黑便、呕血......(体格检查、门诊资料略） 初步诊断：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高 压性胃粘膜病变？②肝炎后肝硬化（失代偿期）；③病毒性肝炎， 乙型。 评析 从现病史中可见，患者 4 年前有乏力、纳差等症状，故主诉不 应该用“发现”乙肝 4年，应该直接用症状。故本例主诉应该是 乏力、纳差4年，呕血，黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误， 应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。

关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，
并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历
书写
5
住院病历基本要求（六）
13、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在 患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签 字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺 右拇指用左拇指）。
14、实施“保护性医疗措施’是指对于某些特殊疾病或 者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同 意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署 同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必
11
24小时内入院死亡记录说明（一） （另页）
24小时内入院死亡记录属于住院志的一 种，是在患者住院未满24小时即死亡时 书写的住院志，同时可代替死亡记录。 如入院后已书写了住院志，不必书写此 记录，但应书写死亡记录。
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24小时内入院死亡记录说明（二） （另页）
24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经 过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳 性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依 据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或 门诊辅助检查的阳性结果。
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各种知情同意书的说明（二）
常规谈话方式：如系《病历书写基本规范》明确规定 的谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病 情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方 选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可 能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问， 最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承 担相应的风险，医患双方签名并注明时间。
目前诊断
转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）

审法院据此酌定医院承担40%的赔偿责任。最终，法院判
决被告赔偿357878.2元。后原告上诉，二审维持
我院病历中存在的问题
• 3、治疗问题 （1）目的性不明确（用药指征不确定） （2）滥用药（用药原则不明了） （3）忽略并发症的治疗及辅助治疗
• 4、其他 （1）手术前一天或术后前三天无手术者查房 （2）医嘱发“病危通知”的却未按规定记病程 （3）体征异常的未记录治疗（抢救）后恢复情况 （4）术后未记录病理报告 （5）出院前一天无病人情况记录 （6）患方拒检、拒治的情况无记录 （7）风险交代不细。
我院病历中存在的问题
• 参考案例： • 2014年11月，在北京市朝阳区人民法院审理的一起案
件，案情为：某2岁男童在北京某三甲医院住院后不治身 亡，父母起诉医院索赔。因病历字迹潦草、难以辨识，导 致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法 识别。最后法庭判医院赔偿40余万元。同时朝阳法院向朝 阳区卫生局提出司法建议：病历是判断医生对患者的诊疗 是否有错的重要证据，书写要求工整，如因病历潦草影响 鉴定，法庭将推定由医疗机构承担责任。
1）、文字描述不准确 2）、错字、别字，标点一“，”到底 3）、不规范缩写 （3）记录内容超范围 1）、记流水账 2）、乱抒发感情
我院病历中存在的问题
• （二）内涵质量问题
1、入院记录
（1）主诉描述错误，不能导出第一诊断 （2）现病史描述简单 （3）四史描述不详 （4）体格检查不规范，到处可见拷贝现象
病历书写中应注意的问题
• 病历书写的及时和规范 • 病历的防盗、保全 • 勿忽略过敏史 • 注意告知（内容应详细记载）和履行知情同意制度。交代
过的病情相关事项均需记录在案 • 拒绝诊疗措施、转诊、住院时应有记载 • 记录最好能记录在场的患者方人员及其对抢救的意见 • 先写好病历后嘱检 • 门诊病历如三次不能确诊的应提请会诊或收住院。请示经

（6）助手书写的手术记录，主刀医师漏签名或只签
字而不作录为轮转医生书写而无执业医师修改及签名。
第7页，共24页。
（7）Ⅰ类切口预防使用抗菌素超规定时限使用， 且病程记录中不说明原由;抗菌药物分级管理中，个
别下级医生违规模仿上级医师签名。
（8）住院超30天的病人的阶段小结书写不及时或 病情评估表不及时填写上报。
（2）上级医师带教乏力： 多数上级医师均忙于业务及其它事 务，对医疗文书的内涵质量有所放松，重视不够，平时只注意 一些重要的记录，而忽视了对日常病程记录内容的审核与修改， 且不能及时对下级医师进行具体指导，从而更使病历内涵质量 不高。 （3）书写者文化素养欠缺： 一些病历书写医生或多或少存在 医学“三基”知识理论较簿弱，且行医时间短，医疗实践少， 加上自身文化修养不高，从而导致病历质量低下。
（5）院前诊治经过（指发病后诊治具体情况，包括 诊断、检查、用药及疗效）。
（6）记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 （7）一般情况（饮食、睡眠、二便、体重）。
第12页，共24页。
常见缺陷: （1）现病史书写过于简单，逻辑性不强，甚至起病 时间与诊治时间顺序不连贯。 （2）不能详细描述自起病到就诊期间，疾病演变的
第20页，共24页。
举例：患者 xxx.女.69岁，因“反复肝功能不正常半 年余”入院。病程中，自觉无特别不适感觉，入院后予以 护肝，降酶及对症等治疗。昨日检验示：肌红蛋白（ｍ B）：38.1lng/ml，乙肝表面抗原：阴性，谷丙转氨酶： 34u/l，谷草转氨酶：50u/l，谷草/谷丙：1.16，总胆汁酸：
（4）发病的时限使用“多年或数天、数时”等模糊 字眼。
第11页，共24页。
2. 现病史：
规范要求： 现病史为病史的主体。规范要求应围绕主诉按时间 顺序书写七大内容。

是前人在实践中总结出来的经验，有的是血的教训，为避 免遗漏阳性体征，对患者高度负责，必须一步一个脚印完 成。常见的现象是顺序表达上的随意性，如一般情况的 “T、P、R、BP”是正常的顺序，而我们的医生怎样排列 的都有：A2，P2是心音的内容，很多人写在杂音的后边； 而肺肝浊音界的叩诊紧接在心脏的听诊之后等，这些项目 不在相应的位置。类似的例子在新老医生中都有，年轻医 生可能是记不全，记不准，想起来再补上，而老医生则是 因为写“习惯”了
六、标点符号不正确。 病历书写中使用标点符号并不复杂，几乎不使用破折号、冒号、省略
号、感叹号，使用频率最高的是逗号和句号，这与医疗文件性质有关 即病历中几乎没有带感情色彩的叙述有关。即使这样我们也发现一些 问题：有的年轻医师的病历，每句话之间都用句号，如眼的描写，四 五个字一个句号，应该是一句或一段或一个部位的内容描述完了，才 能用句号；有的医师全篇用的都是逗号，只在结尾时打个点；有的老 医师全篇病历记录都是顿点，没有逗号和句号。一般病历书写对标点 符号没有详细要求，书写不合理也扣不了几分，但看起来至少不是优 秀病历，故认为也是一忌讳。空格空行：我们发现有的临床医师在病 历书写时有空格空行的习惯，大体一看空白处很多。正规的医疗文件 忌讳空行，尤其在发生医疗纠纷时，是对方的把柄。我们知道，书写 医学论文随便空行是不会被受理的，在一般文章中空格、空行也不合 要求，点什么有地方好写，这话本身就缺乏自信，就是对方的把柄。 医疗文件写好后是不能随便加减的，有新的内容应在相应的时间和位 置给以补充。常见的是在初步诊断和确定诊断处空行的较多，理化检 查写完的下一行就应接诊断，再下一行就应签名，并注明日期，有了 新的诊断另起一行，再签名再注明日期。初步诊断对应一侧的确定诊 断有三个含义：对初步诊断的肯定，对初步诊断的修正，对住院中发 现新的疾病的补充，因空行问题多出现在这里，故确定诊断的概念在 这里一并提及。格式统一合理，必然能够避免空格空行问题。