首都医科大学附属北京儿童医院刘小荣
写在课前得话
每一个医生都应该能够合理使用抗生素。抗生素得临床药理就是人体、药物与病原菌三者之间相互作用得结果。不同部位得感染,常见得致病菌不一样,院内与院外得致病菌耐药率均不一样,加之疾病得严重程度与合并症都会影响经验性治疗时抗生素得选择。
一、抗菌药物临床应用指导原则
目前病原菌对抗菌药物得耐药已成为全球性得严重问题、不合理使用抗生素出现了耐药菌株,而且耐药水平也越来越高。合理使用抗生素应该根据不同得宿主与病情得严重程度,既往使用抗菌药物史,并且要结合季节、地域等因素,考虑病原体与耐药趋势,作出最佳得选择。为了规范治疗,减少细菌耐药与治疗费用,中华人民共与国卫生部于2004 年10 月出台了抗菌药物临床应用指导原则。
合理使用抗生素必须掌握抗生素得药代动力学,药效学特征与不良反应。掌握细菌耐药得流行病学,掌握不同感染得病原学,这样能够更好地来制订治疗方案,来选择不同得药品、不同得剂量、给药得途径、给药得频率,以及决定就是否联合用药。
抗菌药物临床运用指南,对儿科临床应用抗菌药物进行了分级管理制度,非限制性使用药物就是指经临床长期应用证明安全有效,对细菌耐药影响较小,价格相对较低得抗菌药物。
限制级使用抗生素就是指与非限制级使用抗生素相比较,这类抗菌药物在疗效、安全性、对细菌耐药性得影响、药品价格方面,处在局限性,不宜作为非限制性药物使用。
特殊使用得抗生素就是指不良反应明显,不宜随意使用,或临床需要加以保护,以免细菌过快产生耐药,而导致严重后果得抗菌药物,而且这类药物价格昂贵。
青霉素类抗生素得使用原则有哪些？
二、抗菌药物使用原则
(一)青霉素类
青霉素类药物主要用于针对革兰氏阳性球菌,如链球菌。对于革兰氏阴性得脑膜炎敏感,对于厌氧得消化链球菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌也非常敏感。但就是由于青霉素对β－内酰胺酶不稳定,葡萄球菌得产酶率很高,因此现在青霉素已经不再适用于葡萄球菌感染。
青霉素主要用于链球菌引起得感染。如单独感染性心内膜炎,化脓性扁桃体炎。苯唑青霉素对于β—内酰胺酶稳定,主要用于产酶得金黄色葡萄球菌感染,对于苯唑青霉素耐药得葡萄球菌称为耐甲氧西林得金黄色葡萄球菌,或耐甲氧西林凝固酶阴性得葡萄球菌,对于这两种高度耐药得细菌,只能选用糖肽类抗生素,如万古霉素。
氨基青霉素就是广谱抗生素,氨基青霉素对于肠球菌得作用较强,对大肠杆菌、沙门菌属、志贺氏菌属、流感杆菌等敏感,但对铜绿甲单胞菌无效,主要用于肠球菌与敏感得革兰氏阴性菌得感染,能够透过血脑屏障。革兰氏阴性菌对于该类抗生素得耐药率极高,氨苄西林与阿莫西林这两种抗生素已经很少单独应用于临床、目前临床主要使用氨苄西林/舒巴坦,阿莫西林／棒酸得复方制剂。
抗铜绿甲单胞菌得青霉素对于包括铜绿甲单胞菌在内得革兰氏阴性杆菌,厌氧菌与部分易感菌属有强大得杀菌活性、对于革兰氏阳性菌得作用不如青霉素。
苯类抗生素不耐酶,目前耐药率也很高、加入β－内酰胺酶制剂后抗菌活性明显增强。我们现在临床主要见得有哌拉西林／舒巴坦,替卡西林/ 棒酸得复方制剂,主要用于严重得医院内感染、
(二)头孢类
一代头孢细菌素主要见于头孢唑啉、头孢拉定与头孢羟氨卞、其中头孢唑啉得抗菌性最强,头孢拉定8０%-90% 以原形经肾脏排泄,可以用于泌尿系统得感染、院外得呼吸道感染、皮肤组织感染、以及围产手术得预防性应用。
二代头孢菌素对于革兰氏阳性菌得作用与一代头孢菌素相仿,对于革兰氏阴性菌得作用较一代头孢菌素明显增强。但就是对于铜绿甲单胞菌得活性较差。头孢呋辛可以透过血脑屏障,可以用于流行性脑脊髓膜炎得治疗。头孢克洛对于流感杆菌作用较强。
三代头孢菌素对于革兰氏阴性肠杆菌有较大得杀菌作用,对于铜绿甲单胞菌就是否有抗菌活性可分为两种,第一组为头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪。此组对于铜绿甲单孢菌得抗菌活性较差,但就是对于克雷伯杆菌、变形杆菌、沙门氏菌属有较强得敏感度。除了对耐甲氧西林得金黄色葡萄球菌、肠球菌等革兰氏阳性菌外,均有高度得抗菌活性、对于医院内感染常见得致病菌如铜绿甲单胞菌、阴沟杆菌与不动杆菌不敏感;第二组为头孢她啶与头孢哌酮,对于铜绿甲单胞菌有良好得抗菌活性。头孢哌酮对于其她得革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌得抗菌活性与头孢噻肟相似。头孢她啶对于不动杆菌得活性优于头孢噻肟,但就是对于革兰氏阳性菌得活性不如头孢噻肟,目前革兰氏阴性杆菌对于头孢噻肟与头孢曲松得耐药率达到了50％以上,尤其就是医院内分离得菌株,已经不适用于医院内感染得治疗。
下列对于三代头孢菌素得说法错误得就是( )
Ｄ。头孢哌酮对铜绿甲单胞菌有良好得抗菌活性
正确答案:B
解析:三代头孢对于革兰氏阴性肠杆菌有较大得杀菌作用,头孢噻肟对铜绿甲单孢菌得抗菌活性较差,头孢哌酮对铜绿甲单胞菌有良好得抗菌活性,头孢呋辛属二代头孢,可透过血脑屏障,用于流行性脑脊髓膜炎得治疗、所以答案为B。
四代头孢菌素对于革兰氏阳性菌得抗菌活性较三代头孢菌素明显增强,但就是对于革兰氏阴性杆菌得抗菌活性,与三代头孢菌素相仿。对于β—内酰胺酶稳定不宜被破坏,对于细胞壁得通透性更强,与蛋白得亲与力更高,对于染色体介导与质粒介导得头孢菌素酶耐药性好,杀菌作用更强。目前主要用于临床得品种就是:头孢吡肟与头孢匹罗。
三代与四代头孢菌素运用于严重得医院内感染,多重耐药感染与免疫缺陷患者得感染。
(三)碳青霉烯类
碳青霉烯类抗生素就是目前最强得针对革兰氏阴性菌得抗生素,对于革兰氏阴性杆菌除先天性耐药得嗜麦芽菌外,均有强大得杀菌活性。对于革兰氏阴性球菌,除了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌与肠球菌外,均有强大得杀菌作用。对于厌氧菌得活性优于甲硝唑,对于超广谱β -内酰胺酶与染色体介导得头孢菌素酶较为稳定,目前运用临床得主要有亚胺培南与美罗培南。主要用于危重得感染、多重耐药感染与免疫功能缺陷得患者、但这些药物不宜使用时间过长,否则会引起二重感染,特别就是真菌感染,近年来对于碳青霉烯类耐药得铜绿甲单胞菌逐渐增加,应该引起足够得重视。
(四)大环内酯类
大环内酯类抗生素对于革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌如流感杆菌,卡她莫拉菌、链球菌、百日咳杆菌与步氏杆菌以及某些厌氧菌均有活性,此外对于支原体、衣原体军团菌敏感,但近年来,葡萄球菌与链球菌得耐药率逐年增加。
红霉素主要得不良反应有消化道症状、肝损害与静脉炎。新一代得大环内酯类药物克服了上述得缺点,同时细胞内药物得浓度大大以提高,半衰期延长,方便了临床应用、新一代得大环内酯类药物主要有阿奇霉素、克拉霉素,主要用于社区得呼吸道感染,皮肤感染与泌尿生殖系统得感染。
(五)糖肽类
糖肽类抗生素主要有万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁,主要就是用于针对耐药得金黄色葡萄球菌与肠球菌得抗生素,就是耐甲氧西林得金黄色葡萄球菌与耐药得肠球菌感染得首选抗生素。主要不良反应就是听力得损害与肾损害,对于肾功能不全患者得耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染也可以选用,但应根据肌酐得清除率来调整用药得剂量。
除了上述各类抗生素得抗菌谱外,如何正确地合理使用抗生素,还要注意要重视细菌耐药得流行病学,不同感染得不同病原学,抗生素得药代动力学,药效学特征与不良反应。
临床医生与临床微生物学家得合作起着关键性得作用。临床微生物实验室在指导细菌感染性疾病得治疗上起了很重要得作用、临床医生要重视病原学得诊断,为经验性治疗转向靶向治疗奠定基础。
三、社区获得性肺炎病原菌
上图:社区获得性肺炎病原菌得分布。从这个图我们可以瞧到肺炎链球菌占社区获得性感染病原菌得40％,就是主要得一个病原菌感染,而支原体在社区感染也占主要部分为18％、其她一些流感嗜血杆菌、卡她莫拉菌也就是常见得社区病原菌感染。
小儿内科门急诊各类感染中抗菌药物得选择及合理应用有哪些？
小儿内科门诊各类呼吸道感染多为社区获得性感染、常见得有急性细菌性咽炎与扁桃体炎,病原菌主要为 A 族β溶血性链球菌,少数为C组与G 组溶血性链球菌,偶为白喉杆菌、首选药物为青霉素,口服阿莫西林;急性细菌性中耳炎为病毒性上呼吸道感染,也可合并轻度中耳炎表现,不需要抗菌药物得治疗,但如果表现为急性耳部疼痛,听力下降、发热,鼓膜进行性充血与膨隆,则考虑就是否有急性细菌性中耳炎得临床诊断,可予以抗菌治疗;急性细菌性中耳炎得病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡她莫拉氏菌最为常见。少数为A 族溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌,可以口服阿莫西林。发病前得一个月内,如果使用过抗菌药物,可考虑为就是否有耐药得肺炎链球菌与革兰氏阴性杆菌,可以考虑选用阿莫西林,或者就是大剂量得阿莫西林,或者阿莫西林／卡拉维酸甲、头孢丙烯、头孢呋辛酯等;急性细菌性鼻窦炎常就是继发病毒得上呼吸道感染,以累及上颌窦者多见。病原菌以肺炎链球菌与流感嗜血杆菌最为常见,可以选用阿莫西林、氨苄西林、阿莫西林／克拉维酸甲、头孢克洛、头孢丙烯等,也可以用阿莫西林/ 克拉维酸甲混悬液;急性支气管炎主要就是由鼻病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒引起,不需要常规使用抗菌药物。少数病例由肺炎支原体、百日咳、肺炎衣原体等引起,可以给予抗菌药物治疗。若咳嗽时间过长,如超过 2 周,考虑百日咳引起得咳嗽,可以选用红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等大环类内酯类药物;慢性支气管炎急性发作,常由感染、环境污染、存有变异源、或者吸烟等许多因素引起,抗菌药物得治疗作
用目前也有不同得作用,如果伴有痰量多,浓痰或者咳嗽加重,考虑可能由细菌感染引起,可以选用抗菌药物,但对于轻中度患者,病原菌多见于流感杆菌、卡她莫拉菌、肺炎链球菌、肺炎衣原体等可以选用阿莫西林,头孢克洛、头孢丙烯等。重症患者可以考虑上用激素等治疗。如果考虑有克雷伯菌属、铜绿甲单胞菌得感染,可以用氨苄西林／舒巴坦,头孢西林/ 克拉维酸甲等治疗。
此图就是北京儿童医院肺炎链球菌对β—内酰胺类及大环内酯类药得监测、从图可以瞧出,近几年来对于青霉素、头孢菌素不敏感得肺炎链球菌得情况有明显得上升趋势。对于青霉素与红霉素类可以瞧到,红霉素得耐药率从2004 年到20０６年得耐药率已经达到了９0％以上、而青霉素与头孢得耐药率从２０0４年到2006 年快速增长,耐药率达到7０%-80％、
这张图就是世界各地化脓性链球菌对大环内酯类得耐药情况。我国已经达到了最高96、８%,加拿大14。４% ,美国9、6% ,法国７０％,意大利１5％,韩国51％,日本7０% ,香港32%。化脓性链球菌对大环内酯类得耐药在我国高达9６、8％,说明我们国家GＩS 对大环内酯类得耐药非常严重,主要就是我国对于基因检测发现主要就是EMM基因介导得呈高水平耐药。如果在我国发现了怀疑化脓性链球菌感染,比如化脓性扁桃体腺炎就是不适合使用大环内酯类药物。
肺炎支原体在社区得呼吸道感染中也占有重要地位。尤其在青少年中,肺炎支原体得感染率很高。上海200９年报道在体外试验发现支原体对大环内酯类出现耐药。近年来我们在临床也发现儿科出现支原体肺炎得重症病例,有可能就是支原体对大环内酯类药物得耐药出现,使病情加重、
四、抗菌药物使用现状研究
(一)我国儿科抗菌药物使用研究现状
我国耐药率如此高,与我国滥用抗生素有着密切得关系、
9０年代,儿童医院门诊调查普通感冒得病人98% 应用抗菌药物, 1/3 就诊前已经用过药。
１998—２0０4 长江以南数家儿童医院得抽样调查显示门诊抗菌药物得使用率为６0。15％～81、17%。
广西2０01 年、2002年农村卫生室静脉抗生素使用率高达85% 。
深圳儿童医院2０05 年门诊抗生素使用率57。6% 。
2０06 年,安徽某儿童医院住院患者抗感染药使用率达84。2 % ;呼吸系统疾病得抗菌药使用率甚至就是10０% 。
浙江省人民医院儿科2007 年门诊抗生素得使用率６2。1%、
我国得一些儿科门诊限制性广谱抗菌药物第二、第三代头孢使用增加,窄谱抗菌药物减少;Sａｍore 报道:尽管青霉素与头孢菌素都可影响耐药菌株得传播,但后者得影响力更大。
Ｓensakoｖic报道治疗儿科中耳炎及无急性合并症感染时第二代,第三代头孢菌素并不比阿莫西林有优势。
大环内酯类抗生素得广泛应用可能就是大环内酯类抗生素耐药率增加得主要原因:阿奇霉素与克拉霉素就是从199５年在我国临床开始被广泛地使用得,这有可能就是导致大环内酯类药耐药率增加得原因之一;日本,韩国及芬兰有报道说,大环内酯类药物得滥用与耐药率增高有很高得相关性;第二代长效大环内酯类药物(如阿奇霉素)造成得选择性耐药明显高于其她大环内酯类药物。
(二)国外儿科抗菌药物使用研究现状
１、瑞典门诊抗菌药物使用
瑞典就是合理使用抗生素得典范国家、瑞典重点就就是监控儿科呼吸道感染,儿科门诊抗生素得销售减少( 1９92—2002 ),提倡首选青霉素,减少大环内酯类药物使用,对于呼吸道感染,大环内酯类抗生素为第二选药物、
2、美国与欧洲门诊抗菌药物使用
上图:美国与27 个欧洲国家门诊抗生素得使用情况。美国与欧洲国家门诊对于三代头孢抗生素得使用非常少,她们主张使用广谱抗生素及青霉素酶抑制剂。美国主要就是大环内酯类抗生素与四环素得使用比较多,链球菌对大环内酯类得耐药率很低。基因检测发现属低水平耐药、所以在美国门诊主张首选大环内酯类药物得使用。
(三)抗菌药物得选用
抗菌素得选用应该根据抗菌药物得药效学、动力学来制定给药方案。目前根据药物得特性将抗菌药物分为时间依赖型与浓度依赖型、
时间依赖型药物:β-内酰胺类、大环内酯类、克林霉素( T＞MＩC )、浓度依赖型药物:氨基糖苷类与喹诺酮类( Cmａx／ＭIC )。β内酰胺类临床应用特别就是在门诊急诊应用中得常见问题就是,为图方便将1 d 得剂量 1 次给药,这些药物具有极小得浓度依赖杀菌作用并仅产生短期得甚至无持续效应。它们得浓度大约在最小杀菌浓度得4—５倍时得杀菌率即处于饱与、因此,高浓度并不比低浓度能更有效地杀菌。这种给药方法,达不到T≥ＭＩＣ得药效学／药动学要求,将严重影响临床疗效、
五、院内感染
近年来,儿科临床上得院内感染常就是革兰氏阴性菌,比如超广谱β—内酰胺酶、头孢菌素霉与甲单胞菌引起,而且临床意义非常大;产超广谱β内酰胺酶( ESＢI )得肺炎克雷伯氏菌与大肠埃希氏菌除对头霉素类、碳青霉烯类抗生素敏感外,对现有得β内酰胺类抗生素均耐药;产超广谱β内酰胺酶(ESBI)得肺炎克雷伯氏菌属与大肠埃希氏菌杆菌所引起得院内感染得流行病学研究显示,这些菌株得产生就是大量应用第三代头孢菌素得应答。
对于耐甲氧西林得金黄色葡萄球菌感染,首选万古霉素或去万古霉素。磷霉素、利福平等也可以根据情况与糖肽类抗生素联合应用、
对于耐青霉素肺炎链球菌得感染有三种情况,一种就是青霉素敏感所引起得感染,任何β- 内酰胺酶均有效、对于青霉素中介敏感得感染,部分头孢菌素如头孢呋辛、头孢丙烯、头孢曲松、头孢噻肟、大剂量得阿莫西林可能有效。
对青霉素耐药得肺炎链球菌得感染,第三代头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松、万古霉素有效。
对于青霉素不敏感得肺炎链球菌脑膜炎,临床可以考虑选用万古霉素、美罗培南、头孢噻肟、头孢曲松。
对于耐碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类可以考虑选用舒巴坦复方制剂,如氨苄西林／舒巴坦,头孢哌酮/ 舒巴坦,多粘菌素等。
对于产超广谱β-内酰胺酶得肺炎克雷伯菌及大肠埃希氏菌可以考虑选用亚胺培南,美罗培南、某些β内酰胺酶抑制剂,复方制剂以及其她敏感得抗菌药物。
对于耐碳青霉烯类得铜绿甲单胞菌得感染可以选用环丙沙星,或者根据药敏得实验结果来选用抗生素。
面临肠球菌感染患者由于缺乏有效抗菌疗法而死亡得严重局面,预防院内感染菌株得播散,万古霉素得应用仅限于下列适应证( MＲＳA,ＭRCNS 得严重感染、肠球菌及链球菌心内膜炎、耐青霉素肺炎链球菌脑膜炎、粒细胞减低患儿合并革兰氏阳性菌感染假膜性肠炎经甲
硝唑治疗无效)。
氟喹诺酮类在儿童中得合理应用:有报道对儿童肺囊性纤维化使用逐渐增多,未发现关节病变,有专家建议对耐药伤寒,痢疾,霍乱与骨髓炎,复杂性尿路感染,尚无更有效得药物治疗时,可权衡利弊后考虑使用此类药物。
使用抗生素要重视病原学诊断。
经验性治疗转向靶向性治疗、
抗生素得药效学与药代动力学特征。
患者自身得因素。
综合患者、细菌与药物三方面得因素、
抗生素就是一类临床应用较为广泛得药物,但滥用药物则会适得
其反,抗生素必须合理使用。麻疹或小儿上呼吸道病毒感染等,应用抗
生素预防细菌感染就是没必要得,有时还得不偿失,不仅浪费了药品,
还会造成细菌耐药或二重感染、
儿科临床抗生素的有效使用 发表时间：2015-07-07T14:05:47.853Z 来源：《医师在线》2015年5月第9期供稿作者：杨国卫 [导读] 患儿治愈情况 78 例患儿在经过抗生素的治疗后，有76例患儿已经治愈，治愈率达97．5％，有2 例患儿的症状有所好转。 杨国卫（广元市剑阁县妇幼保健院 628300） 【摘要】目的探讨我院儿科使用抗生素的现况，了解儿童抗生素的用药安全，增强抗生素的用药管理。方法结合抗生素使用情况，对抗生素用药量、种类、用药的途径以及用药情况进行整理分析。结果由于抗生素的不合理使用导致一些儿童出现不良反应以及抗药性等现象，造成儿科用药的疗程不足。结论必须规范管理儿科临床抗生素用药，加强用药安全宣传力度，不断提高儿科抗生素的用药水平。 【关键词】儿科合理用药抗生素【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）09-0469-01 抗生素合理应用及避免滥用是目前临床医学亟待解决的问题之一。因为儿童生理功能及机体调节能力不够完善，对药物敏感性高，适应性较差，这个问题在儿科临床上显得尤为突出，应当引起高度的关注与重视。抗生素儿科临床的合理使用就是在全面了解患儿、致病原与抗生素的基本情况及三者间的相互关系的前提下，科学合理有效地使用抗生素，从而达到冒最小风险，获得最大的治疗效果的目的。 1 资料与方法1.1 一般资料选取2014 年3 月到2015 年3 月我院儿科应用抗生素进行过治疗的患儿78 例，分成对照组以及观察组，每组都为39 例。对照组中，男生21 例，女生18 例；年龄1—7 岁，平均年龄（3.5±0.9）岁；病因：呼吸道感染者15 例，泌尿系统感染者11例，胃肠道感者9 例，其他感染者4 例。观察组中，男生20 例，女生19 例；年龄2—8 岁，平均（4.2±1.1）岁；病因：呼吸道感染者16例，泌尿统感染者1 2 例，胃肠道感染者8 例，其他感染者 3 例。两个组的一般资料有可比性。 1.2 诊断标准符合《诸福棠实用儿科学》第11 版中抗生素的诊断标准。 1.3 分组对照组：按照抗生素的基本原则治疗。观察组：督导抗生素的使用方式进行治疗。 1.4 方法（1）在应用抗生素时对患儿全身症状进行合理改善，并及时对水、酸碱失衡以及电解质进行纠正。（2）以《2011 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》作为依据对抗生素的合理应用方案进行制定，对滥用、不合理现象进行限制甚至制止。（3）强调采用综合治疗的措施，并且对药物不良反应实行掌握，同时严格控制使用时间和应用剂量，减少抗生素使用，并严格掌握抗生素的用药指征。（4）积极开展临床检验，降低病原菌耐药性，并且对抗菌药物敏感性进行掌握，尽量避免滥用现象发生。（5）积极预防可能出现的不良反应。 1.5 观察指标分析患儿的临床资料，从患儿的发病年龄、发热程度、感染情况、围产期异常、抗生素使用类型等方面分析影响抗生素使用的相关因素。并对患儿每1-2 月随访1 次，随访时间6 个月至1 年，平均(24±14) 个月。随访内容为出现不良反应的情况。 每6 个月至1 年检查1 次1.6 统计学处理计量资料用（）表示，用t 检验；计量资料的正态分布数据用均数± 标准差来表示，计数资料用χ2 检验，P<0.05 作为差异有统计学意义。 2 结果2.1 观察组患儿住院时间、不良反应的发生率比对照组低，而治愈率却比对照组高，差异有统计学意义（P<0.05，见表一）。 表1 两组患者各项观察指标对比 2．2 抗生素应用类78 例儿科住院患儿使用过抗生素次数为145 次，其中包括23 个品种，青霉素类头孢菌以及素类使用频率较高。 2．3 患儿治愈情况 78 例患儿在经过抗生素的治疗后，有76例患儿已经治愈，治愈率达97．5％，有2 例患儿的症状有所好转。 好转率2．5％。 2．4 药物不良反应情况 78 例患儿在服用抗生素后，9 例患儿出现了不良反应，不良反应率为1．13％，其中6 例患儿采用静脉滴注给药，1 例患儿采用药物口服。在患儿不良反应情况中，有1例患儿出现了过敏的现象，其他患儿则均为皮疹。3 例出现了不良反应，患儿在药物的服用上结合了两种抗生素。 3 讨论3.1 静脉滴注应用普遍现在，WHO 将注射剂人均使用药物的次数作为检验药物使用情况是否合理的重要标准之一。在这次调查中，有9 例患儿出现了不良反应的情况，其中6 例患儿采用了静脉滴注的方式给药。据此可见，静脉滴注的给药方式很大程度上影响了患儿不良反应的发生率。因此，医院及医护人员在药物方式的使用上需加大重视力度，采用合理的序贯疗法尽量减少静脉给药使用次数。对于儿童来说，自身药物的使用更需谨慎，如过能口服，则最好口服，从而可以减少注射给药；如果能使用肌肉注射给药，则可不使用静脉滴注给药。静脉滴注的过程中，需要加强监督的力度，减少患儿不良反应的发生率。 3．2 联合用药方案不合理在抗生素使用中，联合用药能有效发挥药物使用的效果，从而让耐药性得到延缓或者减少。很多医院在药物联用的过程中，两种药物作用机制一样，导致药物不良反应现象增加，甚至出现拮抗现象。相关报道说过，头孢类和青霉素抗生素的联合使用，导致致病菌数量增多。因此，医院在联合药物的使用方面，需加以控制。 3.3 在使用抗生素时，需遵循以下几个事项：(1) 对患儿进行确切的诊断，若确诊为细菌性感染疾病，则符合抗生素的应用指征，之后需观察患儿病原体的情况，对细菌药物要实施敏感测试，并且要结合检测结果中敏感情况以及病原菌的种类来选择抗生素，抗生素使用还需结合抗生素的抗菌活性、抗菌谱以及患儿的身体情况来进行合理选择。(2) 在抗生素剂量选择上，需结合患儿病原菌感染情况来进行合理的制定，药物的使用方式需结合患儿情况以及抗生素种类。综合考虑药物的药动学以及药效学，从而使药效得到最大限度的发挥。同一类抗生素药物不同使用方法以及不同剂型也会导致不同的不良反应，例如口服剂型会引起不良胃肠道反应，氯霉素口服、肌注、直肠给药以及外用时，会导致再生障碍性贫血，而静脉注射则能够避免此类不良反应。(3) 了解患儿的体质，观察使用情况。在对患儿实施药物治疗前，需对患儿身体进行仔细的检查和分析，咨询患儿的家属是否存在药物过敏的情况，并且对患儿进行皮肤过敏的测试。在抗生素的使用过程中，需要对患儿进行密切的观察，如若出现异常情况，需及时终止药物的使用，并进行治疗，必要情况下需更换抗生素。 参考文献：[1] 潘颖，韩琴，新生儿抗生索使用情况分析[J]. 临床医药实践杂志，2008[2] 郑平荣，抗生索的合理应用[J] 临床合理用药杂志，201 0
新生儿科合理使用抗生素原则 1.早产儿、低出生体重儿、巨大儿、新生儿窒息：原则上无感染指证，血常规wbc 小于12x109/ L, 不使用抗生素；无感染指证，血常规wbc 大于12X109/L小于15x109/ L,使用抗生素不超过3天，抗生素选用青霉素类及头孢第 1 代；无感染指证，血常规wbc 大于15X10/ L小于 20X109/ L,使用抗生素不超过5天，抗生素选用青霉素类及头孢第1代或第2代;无感染指证,血常规wbc大于20X109/L,使用青霉素类及头孢第 1 代或第2 代联用；有感染指证如发热、反应低，可考虑青霉素类及头孢第2代联用，有严重感染的可请示科主任使用头孢第 3 代或碳氢酶烯类抗生素。 2.胎粪吸入综合症：抗生素预防选用青霉素类及头孢第 1 代或第 2 代;有感染指证如发热、反应低，可考虑青霉素类及头孢第 2 代联用，有严重感染的可请示科主任使用头孢第 3 代或碳氢酶烯类抗生素。 3.新生儿湿肺、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血：抗生素预防选用青霉素类及头孢第 1 代或第2 代，不超过 3 天。 4.新生儿黄疸：一周内抗生素预防选用青霉素类及头孢第 1 代或第2 代，不超过 3 天; 大于一周不使用抗生素。 5.新生儿贫血：不使用抗生素。 6.新生儿感染性疾病如新生儿败血症、新生儿脑膜炎、新生儿肺炎：有感染指证如发热、反应低，可考虑青霉素类及头孢第 2 代联用，有严重感染的可请示科主任使用头孢第 3 代或碳氢酶烯类抗生素。疗程
1 到 2 周。 7.新生儿脐炎伴脓性分泌物或发热：可考虑青霉素类及头孢第 2 代联 用，有严重感染的可请示科主任使用头孢第 3 代或碳氢酶烯类抗生素。疗程1 到2 周。 8.新生儿TOR3H感染伴肝功能损害：不使用抗生素； 新生儿梅毒仅限于青霉素类，疗程10到4天。 9.新生儿坏死性小肠结肠炎：可考虑青霉素类及头孢第2代联用，有 严重感染的可请示科主任使用头孢第3代或碳氢酶烯类抗生素。疗程1到2周。 10．新生儿硬肿症、新生儿低血糖：预防选用青霉素类及头孢第 1 代或第 2 代；大于一周不使用抗生素。 11. 新生儿低钙血症、新生儿产伤、先天性心脏病：不使用抗生素。
抗菌药物临床合理应用培训讲义 一、抗菌药物使用基本原则与要求 （一）抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用（个别也可局部应用）的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上诉感染原则上不用抗菌药物。 (二)抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面： 1、有无指征应用抗菌药物； 2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。 3、抗菌药物治疗性应用的原则 （1）、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 （2）、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 （3）、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 (三)给药途径： 1、轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。 2、抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用；氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。 (四)给药次数：青霉素类、头孢类和内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。 (五)疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时；特殊情况，败血症、感染性心内膜炎＼化脓性脑膜炎、骨髓炎、深部真菌病、结核病等
需较长疗程方能彻底治愈，并防止复发。 (六)抗菌药物的联合应用要有明确指征： 1、原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 3、单一抗菌药物下能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。 二、抗菌药物预防性使用原则 抗菌药物的预防性应用，包括内科系统非手术预防用药和外科围手术期预防应用抗菌药物，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。要规范用药品种和给药方案，不应随意选用广谱抗菌药或某些新品种以及耐药后果严重的药物作为预防用药。 （一）非手术感染的预防用药 1、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物；应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。 2、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。 (1)已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。 (2)通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。 (3)一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。 (4)常见非手术感染的预防用药应用抗菌药物。 （二）外科围手术期预防应用抗菌药物
下列不属于第一代头孢菌素类药物的是D、头孢克洛 下列不属于梅毒治疗应选的药物是()D、甲硝唑 下列不属于治疗皮肤炭疸的药物是()D、甲硝唑 下列关于布鲁菌病说法错误的是()D、属丙类传染病 下列关于鼠疫说法错误的是()D、属乙类传染病 下列关于性传播疾病说法正确的是()D、同时检查和治疗性伴侣 下列属于第四代头孢菌素的是()D、头孢吡肟 小于5岁的要幼儿脓胸，常见病原菌为(D、黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 胸外科手术(食管、肺)Ⅱ类手术切D、大肠杆菌 口，不太可能含有污染菌是() 氧头孢烯类抗菌药物使用注意事项不包D、在治疗期间及治疗结束后3天内禁酒括() 以下哪种抗菌药物可以引起灰婴综合征D、氯霉素 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物D、普通感冒、麻疹 因颅底骨折导致化脓性脑膜災，可能的D、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A组 致病菌为( 溶血性链球菌 因溶血性链球菌感染发生的非化脓性并D、10 发症，抗菌治疗疗程需()天 引起淋巴管炎及急性犛窝织炎最常见的D、A组溶血性链球菌 病原菌是() 支气管扩张合并急性细菌感染，最常见D、铜绿假单胞薗 的病原菌为() 治疗B组链球菌所致的细菌性脑膜炎及脑D、氨苄西林或青霉素+氨基糖苷类 脓肿，直选药物为() 治疗不动杆菌属所致的医院获得性肺D、氨苄西林/舒巴坦，头孢哌到/予巴坦 ，直选药物() 治疗草绿色链球菌所致的感染性心内膜D、青莓素+庆大霉素 炎，宜选药物为() 治疗头癬的首选药物是() D、灰黄霉素 ()是新大环内酯类抗生素 E、阿奇霉素 ()与軍胞嘧啶联合治疗隐球薗脑膜炎E、两性霉素B 时，前者的剂量可适当减少，以减少其 毒性反应 艾滋病患者隐球菌性脑膜炎的首选药物E、氯康唑 是() 初治菌阳/或菌阴结核疗程一般是()E、6 个月 达托霉素为()抗菌药物
抗菌药物临床合理使用管理制度 欧阳光明（2021.03.07） 为促进医院抗菌药物规范、合理使用，避免和减少药物不良反应与细菌耐药性的产生，依据《药品管理法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物临床应用管理办法》等制定本制度。 一、临床合理使用抗菌药物是指本院医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，选用适宜的抗菌药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于患者，达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的，避免和减少药品不良反应的发生。 二、医院成立抗菌药物临床应用管理领导小组，由分管副院长任组长，负责抗菌药物临床使用的相关工作。各临床科室主任签订抗菌药物合理应用责任奖，并根据本科室本专业的特点制订年度抗菌药物应用控制指标。 三、医院将合理使用抗菌药物作为医疗质量管理和综合目标管理考核的重要内容，按照《临床诊疗规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，制定具体的管理办法，完善工作制度和监管机制，每月分析院、科两级抗菌药物临床使用情况，对科室和个人存在的问题限期进行整改，结果与绩效考评挂钩。 四、根据本院用药情况，制订抗菌药物分级管理制度和药品分级目录。医生应严格执行抗菌药物分级管理制度，根据感染部位、严重程度、致病菌种类、细菌耐药情况、患者病理生理特点及药物价格等因素加以综合分析考虑，合理选用抗菌药物。特殊级抗菌药物的使用一定要按规定履行程序，专家会诊意见必须在病历中记录。对不执行抗菌药物分级管理制度的科室和个人按规定进行相应处罚。 五、检验科加强对病原微生物的培养、分离、鉴定和细菌药物敏感试验工作，并及时将结果通报临床。感染控制科定期对细菌耐药趋势进行分析，公布感染监测报告，针对不同的细菌耐药水平采取相应的处理措施。各临床科室要提高用药前微生物的送检率，接受限制使用级的必须≥50%；特殊使用级的必须≥80%，不达标者按规定处罚。 六、药剂科要加强临床药师的培养，为临床药师开展工作提供必要的条件。临床药师要对所下的临床科室抗菌药物使用情况进行
首都医科大学附属北京儿童医院刘小荣 写在课前得话 每一个医生都应该能够合理使用抗生素。抗生素得临床药理就是人体、药物与病原菌三者之间相互作用得结果。不同部位得感染,常见得致病菌不一样,院内与院外得致病菌耐药率均不一样,加之疾病得严重程度与合并症都会影响经验性治疗时抗生素得选择。 一、抗菌药物临床应用指导原则 目前病原菌对抗菌药物得耐药已成为全球性得严重问题。不合理使用抗生素出现了耐药菌株,而且耐药水平也越来越高。合理使用抗生素应该根据不同得宿主与病情得严重程度,既往使用抗菌药物史,并且要结合季节、地域等因素,考虑病原体与耐药趋势,作出最佳得选择、为了规范治疗,减少细菌耐药与治疗费用,中华人民共与国卫生部于2０0４年1０月出台了抗菌药物临床应用指导原则。 合理使用抗生素必须掌握抗生素得药代动力学,药效学特征与不良反应。掌握细菌耐药得流行病学,掌握不同感染得病原学,这样能够更好地来制订治疗方案,来选择不同得药品、不同得剂量、给药得途径、给药得频率,以及决定就是否联合用药。 抗菌药物临床运用指南,对儿科临床应用抗菌药物进行了分级管理制度,非限制性使用药物就是指经临床长期应用证明安全有效,对细菌耐药影响较小,价格相对较低得抗菌药物、限制级使用抗生素就是指与非限制级使用抗生素相比较,这类抗菌药物在疗效、安全性、对细菌耐药性得影响、药品价格方面,处在局限性,不宜作为非限制性药物使用。 特殊使用得抗生素就是指不良反应明显,不宜随意使用,或临床需要加以保护,以免细菌过快产生耐药,而导致严重后果得抗菌药物,而且这类药物价格昂贵。
青霉素类抗生素得使用原则有哪些？ 二、抗菌药物使用原则 (一)青霉素类 青霉素类药物主要用于针对革兰氏阳性球菌,如链球菌、对于革兰氏阴性得脑膜炎敏感,对于厌氧得消化链球菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌也非常敏感。但就是由于青霉素对β—内酰胺酶不稳定,葡萄球菌得产酶率很高,因此现在青霉素已经不再适用于葡萄球菌感染。 青霉素主要用于链球菌引起得感染。如单独感染性心内膜炎,化脓性扁桃体炎。苯唑青霉素对于β—内酰胺酶稳定,主要用于产酶得金黄色葡萄球菌感染,对于苯唑青霉素耐药得葡萄球菌称为耐甲氧西林得金黄色葡萄球菌,或耐甲氧西林凝固酶阴性得葡萄球菌,对于这两种高度耐药得细菌,只能选用糖肽类抗生素,如万古霉素。 氨基青霉素就是广谱抗生素,氨基青霉素对于肠球菌得作用较强,对大肠杆菌、沙门菌属、志贺氏菌属、流感杆菌等敏感,但对铜绿甲单胞菌无效,主要用于肠球菌与敏感得革兰氏阴性菌得感染,能够透过血脑屏障、革兰氏阴性菌对于该类抗生素得耐药率极高,氨苄西林与阿莫西林这两种抗生素已经很少单独应用于临床。目前临床主要使用氨苄西林/舒巴坦,阿莫西林/ 棒酸得复方制剂。 抗铜绿甲单胞菌得青霉素对于包括铜绿甲单胞菌在内得革兰氏阴性杆菌,厌氧菌与部分易感菌属有强大得杀菌活性。对于革兰氏阳性菌得作用不如青霉素。 苯类抗生素不耐酶,目前耐药率也很高。加入β-内酰胺酶制剂后抗菌活性明显增强。我们现在临床主要见得有哌拉西林/ 舒巴坦,替卡西林/ 棒酸得复方制剂,主要用于严重得医院内感染。
儿科抗菌药物合理使用的原则合理使用的最基本原则是有效、安全和低潜在耐药性等 一、抗生素药物使用指针明确: 正确诊断、尽可能确立病原学是合理使用抗生素药物的基础。治疗开始往往经验性选用抗菌药物，所谓经验，除了个人经验外，更重要的是他人积累经验、文献资料中总结经验和当地细菌耐药的实际情况，而不是盲目的习惯性地使用抗菌药物，应综合儿童年龄、疾病严重度X线胸片和各项检查等特征。评估病原学的过程实际也是询证医学的一种体现。 二、抗菌药物合理选择: 分析病原微生物与抗菌药物间相互关系，选出几种可能有效的抗菌药物。选择依据感染部位、严重度、病程、患儿年龄、原先抗菌药物使用情况和全身脏器（肝、肾）功能状况等。医生要区分社区感染和院内感染，两者病原菌及其耐药性差异很大；对可能的病原菌药了解其固有耐药性和获得耐药性；要了解当地细菌耐药的流行病学资料。一般应先选出几种可能有效的抗菌药物，择优选取最适宜的、有效而安全的抗菌药物。对一般感染，应保留1~2种有效抗菌药物或有效方案，以作备选。所谓“一线”与“二线”抗菌药物仅仅是相对而言，必须注意个体特点，对危重患儿和耐药菌感染就不能按常规逐步升级。 三、抗菌药物剂量和用法: 足量抗菌药物才能保证药效，减少耐药菌产生的机会。儿科特别要注意年龄的个体差异和肝肾功能发育不完善的特点，要注意抗菌药物血清浓度和感染组织部位浓度。目前国内儿科普遍存在抗菌药物每日用药次数和间隔时间上的问题，β
类酰胺类抗菌药物是时间依赖性抗菌药物，为了达到最高细菌清除率，为了使其血清浓度超过最低抑菌药物浓度之后持续的时间至少达到用药间隔时间的40℅以上，就必须每6~8小时使用一次。β类酰胺类抗菌药物除头孢曲松半衰期达6~9小时，成为可以每日1次用药外，其余半衰期均仅1~2小时，必须每6~8小时用药1次。抗菌药物的联合用药也是一个重要方面，联合用药可以增强药效，还可以治疗混合感染和延缓细菌耐药，故常用于严重感染、耐药菌感染、混合感染和结核病等。 四、抗菌药物的疗程:取决于病原菌、部位、严重度、有无合并症、机体反应性和依从性等。任何感染性疾病都有恰当的抗菌药物疗程，例如小儿肺炎一般用至热退、全身症状明显改善和呼吸道症状改善后5~7天。我们必须充分考虑机体对感染的抵御能力和免疫能力，必须完整的评估组织器官的修复能力，而不是单一的依靠抗菌药物并且无原则地延长其疗程。 五、抗菌药物依从性、不良反应和药物经济学:口服抗菌药物的依从性在小儿很重要，还必须考虑抗菌药物的不良反应，因此氨基糖苷类、四环素类、氯霉素类、氟喹诺酮类在儿科的使用受到很大限制。在疗效和安全性等同等条件下，结合我国国情，应选择相对廉价的抗菌药物。 六、抗菌药物应用示警: 抗菌药物包括β类酰胺类、大环类酯类、氨基糖苷类、四环素类、林可霉素类、利福霉素类、多肽类、磺胺类、氟喹诺酮类和磷霉素类等。氯霉素类由于对造血系统的毒副作用，
抗生素使用规范 为有效地控制感染而不引起体内菌群失调，控制和减少医院感染，防止毒副作用发生和耐药的出现，临床合理使用抗生素应在严格的科学依据下，应用适宜的药物，适宜的剂量和疗程，以达到控制感染或疾病的目的，使用中应采取相应措施以防止各种副作用的发生。特制定本管理规范，以加强抗生素之合理使用。 一、单纯病毒感染者或估计为病毒性疾病不使用抗生素。 二、对发热患者应尽可能确诊后根据病情或细菌学方面的监测结果选用抗生素。长期发热原因不明者不可任意使用抗生素。 三、尽量避免皮肤、粘膜等局部感染使用抗生素，因局部使用较多发生过敏及导致耐药菌株的早发，特别如青霉素类、头孢类、氨基甙类等。 四、抗生素的联合应用必须有严格、明确的依据，应能达到协同的治疗效果，或以减少药量，减少毒副作用，防止耐药菌的产生为目的。如单一抗生素不能控制的或诊断明了的严重感染(败血症、细菌性心内膜炎、化脑)，混合感染，难治性感染等。除特殊需要外，应以二联为宜。不得堆积用药。 五、对一般感染，在抗生素使用后体温正常、症状消失后 72-96小时，应考虑停药，特殊病种在明确诊断下可适当延长。 六、抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药。 七、抗生素的使用应同药敏试验密切配合，严格掌握药物的适应症，使抗生素准确有效地发挥疗效。
八、严格控制抗生素的“保险性”预防用药。 九、为预防过敏反应的发生，另外，青霉素类、头孢类应严格按药品规定要求做皮内过敏试验，皮试阳性者禁止使用。 十、对老年人、孕妇、新生儿及肝肾疾患者有其它特殊病种者应特别注意到其生理、病理特性及个体差异，准确选药，适当调整剂量。十一、对抗生素的临床应用，应有专人进行疗效、数量及副作用、耐药性的统计，用以指导和制定合理应用的有关规定。对初诊者需认真询问过敏史，对过敏阳性者，病历须作醒目记载。
抗菌药物的合理使用 1.抗菌药物治疗性应用的基本原则 1)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 2)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 3)危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最 可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗 4)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 5)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。根据病原菌、感染部位、感染严重程 度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。 2. 抗菌药物的联合应用指征 ①病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 ②单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 ③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 ④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 ⑤由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时。联合用药时具有协同或相加抗菌作用，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合。 3.手术切口分类： 手术切口分为三类：I类清洁切口、Ⅱ类可能污染的切口及Ⅲ类污染切口。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类(其中Ⅱ+Ⅲ类相当于原来的Ⅱ类)。按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计，清洁切口感染发生率为1％，清洁．污染切口为7％，污染切口为20％，严重污染-感染切口为40％。确切分类一般在手术后做出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否需要预防性使用抗生素的重要依据。 I类(清洁)切口手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药： （1）手术范围大、时间长、污染机会增加； （2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； （3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； （4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 4.关于外科手术预防用抗生素的选择 根据手术种类的常见病原菌，切口类别和病人有无易感因素综合考虑，原则上应选择相对广谱，效果肯定，选用杀菌剂，而非抑菌剂，安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素最符合上述条件。 1)头颈部、心血管、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢 菌素，如头孢唑啉，头孢拉定。病人只有在对青霉素过敏，头孢菌素不宜使用时，针对葡萄球菌、链球菌感染才选用克林霉素。 2)进入腹腔、盆腔、空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰氏阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素，如头孢 呋辛。复杂易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。 3)下消化道手术涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，顺同时覆盖厌氧菌。一 般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。 4)肝胆系统手术可选能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松，头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦。 5. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法 接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。 6.临床难治性耐药菌 （1）耐药革兰阳性菌：
首都医科大学附属儿童医院X小荣 写在课前的话 每一个医生都应该能够合理使用抗生素。抗生素的临床药理是人体、药物和病原菌三者之间相互作用的结果。不同部位的感染,常见的致病菌不一样，院内与院外的致病菌耐药率均不一样，加之疾病的严重程度和合并症都会影响经验性治疗时抗生素的选择。 一、抗菌药物临床应用指导原则 目前病原菌对抗菌药物的耐药已成为全球性的严重问题。不合理使用抗生素出现了耐药菌株，而且耐药水平也越来越高。合理使用抗生素应该根据不同的宿主和病情的严重程度，既往使用抗菌药物史，并且要结合季节、地域等因素，考虑病原体和耐药趋势，作出最佳的选择。为了规X治疗，减少细菌耐药和治疗费用，中华人民XX国卫生部于2004 年10 月出台了抗菌药物临床应用指导原则。 合理使用抗生素必须掌握抗生素的药代动力学，药效学特征和不良反应。掌握细菌耐药的流行病学，掌握不同感染的病原学，这样能够更好地来制订治疗方案，来选择不同的药品、不同的剂量、给药的途径、给药的频率，以及决定是否联合用药。 抗菌药物临床运用指南，对儿科临床应用抗菌药物进行了分级管理制度，非限制性使用药物是指经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 限制级使用抗生素是指与非限制级使用抗生素相比较，这类抗菌药物在疗效、安全性、对细菌耐药性的影响、药品价格方面，处在局限性，不宜作为非限制性药物使用。 特殊使用的抗生素是指不良反应明显，不宜随意使用，或临床需要加以保护，以免细菌过快产生耐药，而导致严重后果的抗菌药物，而且这类药物价格昂贵。 青霉素类抗生素的使用原则有哪些？
二、抗菌药物使用原则 （一）青霉素类 青霉素类药物主要用于针对革兰氏阳性球菌，如链球菌。对于革兰氏阴性的脑膜炎敏感，对于厌氧的消化链球菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌也非常敏感。但是由于青霉素对β - 内酰胺酶不稳定，葡萄球菌的产酶率很高，因此现在青霉素已经不再适用于葡萄球菌感染。 青霉素主要用于链球菌引起的感染。如单独感染性心内膜炎，化脓性扁桃体炎。苯唑青霉素对于β - 内酰胺酶稳定，主要用于产酶的金黄色葡萄球菌感染，对于苯唑青霉素耐药的葡萄球菌称为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，或耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌，对于这两种高度耐药的细菌，只能选用糖肽类抗生素，如万古霉素。 氨基青霉素是广谱抗生素，氨基青霉素对于肠球菌的作用较强，对大肠杆菌、沙门菌属、志贺氏菌属、流感杆菌等敏感，但对铜绿甲单胞菌无效，主要用于肠球菌和敏感的革兰氏阴性菌的感染，能够透过血脑屏障。革兰氏阴性菌对于该类抗生素的耐药率极高，氨苄西林和阿莫西林这两种抗生素已经很少单独应用于临床。目前临床主要使用氨苄西林/ 舒巴坦，阿莫西林/ 棒酸的复方制剂。 抗铜绿甲单胞菌的青霉素对于包括铜绿甲单胞菌在内的革兰氏阴性杆菌，厌氧菌和部分易感菌属有强大的杀菌活性。对于革兰氏阳性菌的作用不如青霉素。 苯类抗生素不耐酶，目前耐药率也很高。加入β-内酰胺酶制剂后抗菌活性明显增强。我们现在临床主要见的有哌拉西林/ 舒巴坦，替卡西林/ 棒酸的复方制剂，主要用于严重的医院内感染。 (二) 头孢类 一代头孢细菌素主要见于头孢唑啉、头孢拉定和头孢羟氨卞。其中头孢唑啉的抗菌性最强，头孢拉定80%-90% 以原形经肾脏排泄，可以用于泌尿系统的感染、院外的呼吸道感染、皮肤组织感染、以及围产手术的预防性应用。 二代头孢菌素对于革兰氏阳性菌的作用与一代头孢菌素相仿，对于革兰氏阴性菌的作用较一代头孢菌素明显增强。但是对于铜绿甲单胞菌的活性较差。头孢呋辛可以透过血脑屏障，
1.磷霉素的适应证，错误的是C、磷霉素钙可用于预防尿路感染 2.下列哪些品种不属于β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂ADE 3.关于脓胸的治疗原则，叙述有误的是ACDE 4.实施淋巴管造影术的患者，建议预防性使用（）类抗菌药物1次B、第一代头孢菌素 5.人工瓣膜感染性心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需（）或更长，以降低复发率D、6～8周 6.以下属于Ⅰ类切口（清洁手术）的是E、手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 7.使用四环素治疗无效的是A、变形杆菌 8.使用（）时，应注意抗生素相关腹泻和假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药B、克林霉素 9.治疗A组溶血性链球菌所致的肺脓肿，宜选药物为A、青霉素 G 或青霉素 V 10.下列关于吸入炭疽的治疗说法错误的是C、宜选磺胺类治疗 11.浓度依赖性抗菌药氟喹诺酮类和氨基糖苷类等，可采取（）给药D、一日一次 12.可作为美洲利什曼原虫病的替代治疗药物B、两性霉素B 13.下列关于性传播疾病说法正确的是D、同时检查和治疗性伴侣 14.红霉素不能作为下列哪种疾病的首选药物BDE 15.急性化脓性骨髓炎疗程为C、4～6周 16.经验治疗气性坏疽的宜选药物为B、克林霉素+大剂量青霉素 17.严重中性粒细胞缺乏持续时间超过（）天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征C、7 18.急性细菌性中耳炎的病原菌以（）最为常见，三者约占病原菌的近 80%E、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 19.万古霉素对以下哪些微生物敏感A、葡萄球菌、链球菌 20.下列关于立克次体病说法正确的是A、立克次体病是由立克次体科，柯克斯体科，巴通体科中的多个属、种的病原微生物引起的感染病
抗菌药物是临床上应用范围广，品种繁多地一大类药物.抗生素地合理应用体现在药物地品种.剂量.用药时间，给药途径，疗程是否与患儿地感染状况以及其生理，病理状态相适应.目地是有效控制感染，减少药物不良反应，防止人体内菌群失调，减少耐药性地产生.当前滥用抗生素地情况非常严重，引起不少不良毒副反应..甚至危及生命，细菌耐药性也大大增加，已到了非严格管理不可地地步.不合理使用抗生素地主要表现有：.不管感染还是非感染疾病，只要有病就用抗生素..不管什么感染，都用广谱青霉素，广谱先锋霉素..不管疾病性质，大都用静脉注射，而且剂量过大，疗程过长..不管抗生素地抗菌特点，常一天一次使用，还和其它药物如病毒唑，维生素，能量合剂混合在较大量液体中点滴，.使用一些在儿童期禁用，慎用或已被淘汰地药物.以上情况，必须纠正. 一. 合理使用抗生素地原则 必须掌握适应症并遵循安全和有效，经济地原则. . 病毒性疾病或估计是病毒性地不宜用，如普通地上呼吸道感染，轮状病毒性肠炎等. . 发热原因不明者不宜用，应尽早确诊后再对因治疗. . 对细菌感染患儿，选用适宜抗生素，适当地剂量和疗程，用药途径和合理地间隔时间，同时必须采用各种综合措施，纠正内环境紊乱. 文档来自于网络搜索 () 给药途径：应根据感染严重程度及药物动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高地口服制剂 . 文档来自于网络搜索 () 有多种药物可供选用时，应以窄谱，不良反应少，价廉者优先.注意剂量和间隔时间. () 抗菌药物地更换：一般感染用药小时(重症小时)后可根据疗效，决定是否需要更换抗生素. () 疗程：一般感染待症状，体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再用药天，特殊感染按特定疗程执行. 文档来自于网络搜索 . 尽量避免皮肤粘膜局部用药，易过敏和耐药，不允许擅自将全身用药制剂在局部使用. . 预防性用药应严格掌握指征，儿科在以下情况下可考虑预防给药： () 风湿病：用苄星青霉素预防，儿科剂量万万，每月一次. () 流行性脑膜炎：对密切接触者常用，日. () 密切接触开放性结核病人地儿童用异烟肼个月. () 慢性疾病长期应用广谱抗生素者，可按具体情况每周用抗真菌药日. () 烧伤病人手术前后用药天 () 外科手术：于麻醉时用一种抗生素静脉注入，可预防手术后细菌感染并发症. () 婴儿室中出现细菌感染流行，按病原菌用药预防. 二. 常用抗生素在儿科使用特点 内酰胺类：临床上最常用，化学结构中具有内酰胺环，包括青霉素，头孢菌素等. () 青霉素类： . 青霉素：主要作用于球菌，可治疗扁桃体炎，咽喉炎，下呼吸道感染，流脑，破伤风，淋病，梅毒等，万，分次肌注或次静脉滴注，最好稀释成滴注，过浓或过大可引起青霉素脑病，青霉素肾病.不能静推. 文档来自于网络搜索 . 耐酶青霉素类：如新青，邻氯青.主要用于金葡萄菌感染引起地肺炎，败血症，软组织炎，骨髓炎等 . 文档来自于网络搜索 . 广谱青霉素：如氨苄，阿莫西林，安美汀，美洛西林，替卡西林等，杀菌作用强，抗菌谱广，可用菌感染. 文档来自于网络搜索 () 头孢菌素类： . 第一代：如先锋，，，，，主要用于产青霉素地金葡菌和菌. . 第二代：如西力欣，新福欣等，较第一代抗菌谱广，对菌作用强.
儿科抗菌药物的合理使用 儿科药物应用特点 一、概述： 1. 小儿新陈代谢比成人旺盛，药物在体内吸收、分布、代谢和排泄的过程比成人快。 2. 小儿时期体液占体重比例较大，其中细胞内液（％）比成人小，但组织间液（％）比成人大，故小儿用药相对剂量比成人大。 3. 小儿肝肾功能发育未完善、酶系统尚未成熟，用药不良反应的概率比成人高。 4. 动态发育之中和个体差异，故小儿用药剂量应该按体表面积或体重计算。 二、药代动力学特点： 药代动力学是研究药物进入体内后随时间而变化的量的动态规律，其受药物的吸收、分布、代谢和排泄等影响。 1. 吸收小儿口服药物的吸收与成人区别较大，口服应该是儿科用药主要途径。小儿胃酸度较低、胃排空较快，总体吸收比成人快。新生儿则情况特殊: 其胃容积小、胃酸低、胃肠蠕动慢，因此一些对酸不稳定药物，如氨苄西林吸收会增加，而弱酸性药物则吸收减少，如利福平等。小儿皮下脂肪相对少、易发生感染，故皮下注射给药法很少使用。肌肉注射的疼痛以及小儿臀部肌肉不发达，加之局部肌肉注射易造成非化脓性炎症以及臀肌挛缩等并发症，因此肌注给药尤其长时期使用应予限制。静脉注射或滴注给药，药物直接进入体循环，故不存在吸收过程。 2. 分布新生儿体液占体重的80％、1岁婴儿70％、成人则60％；同时，小儿组织间液高于成人，达体重40％以上，成人仅20％。因此，水溶性药物在小儿体液内分布相对广泛，而药物剂量就相对较大。 3. 血浆蛋白结合率低于成人，这是因为小儿血浆蛋白偏低，而血PH偏酸，这均可影响药物与血浆白蛋白的结合。磺胺类药物可与胆红素竞争结合血浆白蛋白，故这类药物不宜在新生儿尤其早产儿使用。 4. 代谢年龄越小，肝内各种酶活性越低，使药物代谢较慢，药物易在体内蓄积，如氯霉素在新生儿引起灰婴综合征就是由于肝内葡萄糖醛酰转移酶活性低下致血中游离氯霉素过高所致。 5. 排泄小儿肾小球滤过、肾小管再分泌和浓缩功能均比成人差，致使相当部分从肾排泄的药物半衰期延长，这必然会影响用药间隔时间。如青霉素G半衰期在生后0-6d者长达3.2h，≥14d则减为1.4h; 氯霉素在新生儿半衰期长达250h，而成人仅1.5h。
《抗菌药物临床合理应用》知识培训试题及答案（1） 科室 _ 姓名成绩__________ 一、单项选择题（每题1分，共20题20分） 1、中华人民共和国执业医师法于何时起开始实施（B）。 A．2001年5月1日B．1999年5月1日C．1997年7月1日 2、对考核不合格的医师，县级以上卫生行政部门可以责令其暂停执业活动（C ），并接受培训和继续医学教育。 A．一年B．半年C．三个月至六个月 3、医师发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向所在机构或者（C）报告。 A．政府办公室B．上级医师C．卫生行政部门 4、注射器灭菌不严格引起的乙型肝炎流行属于哪种感染（C）。 A．内源性感染B．交叉感染C．环境感染D．以上均不是 5．药学专业技术人员调剂处方时必须做到（D）。 A．三查七对B．三查十对C．四查七对D．四查十对 6、经注册的执业医师在（C）取得相应的处方权。 A．卫生行政主管部门B．药品监督管理局 C．执业地点 D．医院 7、门诊患者抗菌药物处方比例不超过（ A ）。 A．20% B．30% C．40% D．50% 8、对主要目标细菌耐药率超过（C）的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。 A．30% B．40% C．50% D．75% 9、抗菌药物的选择及其合理使用是控制和治疗院内感染的关键和重要措施，以下哪项不正确（D）。A．病毒性感染者不用B．尽量避免皮肤粘膜局部使用抗菌药物 C．联合使用必须有严格指征D．发热原因不明者应使用抗菌药物 10、肝功能减退的感染患者，应避免使用（ C ）。 A．去甲万古霉素B．头孢他啶C．利福平D．头孢曲松 11、引起医院内感染的致病菌主要是（ B ）。 A．革兰阳性菌B．革兰阴性菌C．真菌D．支原体 12、乳妇在应用何种抗菌药时可继续哺乳（B）。 A．四环素类B．青霉素类与头孢C．THB D．磺胺类
医博士抗菌药物临床应用指导原则(2015版)答案抗菌药物临床应用指导原则（一）CDAEE 一、单项选择题（5道，共100分） ? 1.抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后（20）答案不确定o A、24小时 o B、24～48小时 o C、72～96小时 o D、48～72小时 o E、48～96小时 ? 2.按照抗菌药物PK/PD理论下列哪类药物为浓度依赖性（20）答案不确定 o A、青霉素类 o B、头孢菌素类 o C、碳青霉烯类 o D、氟喹诺酮类 o E、糖肽类 ? 3.以下哪种类型的感染通常不推荐给予较大的给药剂量（20）答案不确定 o A、单纯的下尿路感染 o B、血流感染 o C、感染性心内膜炎 o D、骨髓炎 o E、中枢神经系统感染 ? 4.以下哪些原则上不应预防使用抗菌药物（20）答案不确定
o A、普通感冒 o B、留置导尿管的患者 o C、建立人工气道的患者 o D、心力衰竭 o E、以上都是 ? 5.下列哪些情况可先予以注射给药（20）答案不确定 o A、不能口服或不能耐受口服给药的患者 o B、患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况 o C、所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型 o D、需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者o E、以上都是 抗菌药物临床应用指导原则（二）ECCBA 一、单项选择题（5道，共100分） ? 1.围手术期抗菌药物预防性用药目的不包括下列哪项（20）答案不确定 o A、预防手术部位浅表切口感染 o B、预防手术部位深部切口感染 o C、预防手术部位所涉及的器官/腔隙感染 o D、预防手术部位感染 o E、术后可能发生的其他部位感染 ? 2.下列哪种手术宜预防性应用抗生素（20）答案不确定 o A、疝修补术 o B、甲状腺腺瘤摘除术
抗生素在儿科中的合理应用 抗菌药物是临床上应用范围广，品种繁多的一大类药物。抗生素的合理应用体现在药物的品种.剂量.用药时间，给药途径，疗程是否与患儿的感染状况以及其生理，病理状态相适应。目的是有效控制感染，减少药物不良反应，防止人体内菌群失调，减少耐药性的产生。当前滥用抗生素的情况非常严重，引起不少不良毒副反应.。甚至危及生命，细菌耐药性也大大增加，已到了非严格管理不可的地步。不合理使用抗生素的主要表现有：1.不管感染还是非感染疾病，只要有病就用抗生素。2.不管什么感染，都用广谱青霉素，广谱先锋霉素。 3.不管疾病性质，大都用静脉注射，而且剂量过大，疗程过长。 4.不管抗生素的抗菌特点，常一天一次使用，还和其它药物如病毒唑，维生素，能量合剂混合在较大量液体中点滴， 5.使用一些在儿童期禁用，慎用或已被淘汰的药物。以上情况，必须纠正。 一. 合理使用抗生素的原则 必须掌握适应症并遵循安全和有效，经济的原则。 1. 病毒性疾病或估计是病毒性的不宜用，如普通的上呼吸道感染，轮状病毒性肠炎等。 2. 发热原因不明者不宜用，应尽早确诊后再对因治疗。 3. 对细菌感染患儿，选用适宜抗生素，适当的剂量和疗程，用药途径和合理的间隔时间，同时必须采用各种综合措施，纠正内环境紊乱。 (1) 给药途径：应根据感染严重程度及药物动力学特点决定给
药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。 (2) 有多种药物可供选用时，应以窄谱，不良反应少，价廉者优先。注意剂量和间隔时间。 (3) 抗菌药物的更换：一般感染用药72小时(重症48小时)后可根据疗效，决定是否需要更换抗生素。 (4) 疗程：一般感染待症状，体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行。 4. 尽量避免皮肤粘膜局部用药，易过敏和耐药，不允许擅自将全身用药制剂在局部使用。 5. 预防性用药应严格掌握指征，儿科在以下情况下可考虑预防给药： (1) 风湿病：用苄星青霉素预防，儿科剂量60万-120万u，每月一次。 (2) 流行性脑膜炎：对密切接触者常用SD，SMZco3日。 (3) 密切接触开放性结核病人的儿童用异烟肼3个月。 (4) 慢性疾病长期应用广谱抗生素者，可按具体情况每2-3周用抗真菌药3-5日。 (5) 烧伤病人手术前后用药2-3天 (6) 外科手术：于麻醉时用一种抗生素静脉注入，可预防手术后细菌感染并发症。 (7) 婴儿室中出现细菌感染流行，按病原菌用药预防。