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中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2020版)一些数据15%～25%结直肠癌患者在确诊时即合并肝转移，而另有15%～25%的患者在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数(80%～90%)肝转移灶初始无法获得根治性切除未经治疗肝转移患者中位生存时间仅为6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%，而肝转移灶能完全切除[或可以达到无疾病证据(no evidence of disease，NED)状态]患者的中位生存时间为35.0个月，5年生存率可达30%～57%有研究结果表明：部分初始肝转移灶无法根治性切除的患者经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态结直肠癌肝转移的定义按照国际共识：同时性肝转移是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移；而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移结直肠肝转移MDT根据患者的体力状况、年龄、器官功能、合并症等进行评估，针对不同的治疗目标，给予患者最合理的检查和最恰当的综合治疗方案(1a 类证据，A级推荐)。
(1)患者全身状况较差，不适合进行高强度治疗时，建议单药(或联合靶向药物)、减量的两药方案或最佳支持治疗，以提高生命质量并尽量延长生存时间。
如全身情况好转，可以再进行高强度治疗。
(2)适合高强度治疗的患者，依据肝转移的具体情况和是否伴有其他转移等，制订不同的治疗目标，给予个体化的治疗方案。
①肝转移灶初始即可以R0切除，且手术难度不大、肿瘤生物学行为良好的患者，其治疗目的是获得治愈。
应该围绕手术治疗进行相应的新辅助和(或)辅助治疗，以降低手术后复发的风险。
肝转移灶是否可以R0切除的判断应由肝外科、肿瘤外科、影像科专家联合进行。
肝转移灶可以R0切除，但手术切除难度较大时也应积极联合其他肿瘤局部毁损手段，如RFA和(或)立体定向放疗等，以达到NED状态。
②肝转移初始无法切除，但经过一定的治疗有望转为NED状态，且全身情况能够接受包括转移灶切除手术在内的局部治疗手段和高强度治疗的患者。
结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展【关键词】结直肠癌;肝脏转移;治疗;进展结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤,最有效的治疗方法是手术切除。
近年来发病率呈明显上升趋势,有40%～50%的患者死于肿瘤转移,肝脏是其最常见的转移器官。
25%的结直肠癌患者确诊时即伴有肝转移,另有25%患者在根治术后出现肝转移[1], 肝转移是影响结直肠癌患者生存率的主要原因。
结直肠癌肝转移的治疗是国内外学者研究的热点,本文对结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展作一综述。
1 手术治疗手术切除原发灶及肝转移灶是首选疗法,是目前唯一能达到治愈的治疗手段,多项研究表明其术后5年生存率可达34%～38%,中位生存期28~46个月,疗效明显优于其他非手术治疗[2-3]。
1.1 适应证目前结直肠癌肝转移患者手术适应证:①患者心肺功能等一般情况允许,能够耐受手术;②原发病灶获得根治性切除;③肝转移病灶应完全切除(RO);④手术后保留足够的残肝量维持肝脏功能;⑤无其他部位转移或能够完全切除肝脏外病变。
通过合理掌握手术适应证,肝切除术的围手术期死亡率接近1%[4,5]。
既往认为,肝转移灶的数目、大小、分布部位是影响预后的重要因素,肝转移灶＞4个者预后较差。
最新的临床研究认为其已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的决定因素。
可手术的肝外转移病灶(包括肺、腹腔等)也不再是手术绝对禁忌证。
周志伟等[6]发现术后1,3,5年的生存率,转移灶直径＜5 cm者分别为65.61%,21.66%,14.58%,而直径＞5 cm者分别为41.77%,5.57%,2.78%。
Malik HZ等[7]报道在484例接受肝切除术的结直肠癌肝转移患者中有136例患者的转移瘤数目超过4个,其中36例转移瘤数目超过8个,4～7个转移瘤的患者术后5年生存率为38.4%,超过8个转移瘤的患者术后5年生存率为24.2%。
因此目前认为,不论转移灶的直径或数量多少,只要转移灶能够切除且留有足够的肝脏储备即推荐手术切除。
结直肠癌的新辅助化疗概述结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来其发病率逐年上升，手术治疗是其首选治疗方案，但多数病例就诊时已为进展期肿瘤。
因此20世纪80年代以来，术前新辅助化疗逐渐应用于临床，并表现出较好的疗效，加之新的化疗药物及分子靶向药物的应用，大大改善了结直肠癌患者的预后，为结直肠癌的治疗做出了重要贡献。
本文就结直肠癌新辅助化疗的研究进展做以综述。
标签：结直肠癌；新辅助化疗结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率已跃居常见肿瘤第3位，全球每年新发病例近1 20万，死亡人数达60万[1，2]。
据报道，有25%的结直肠癌患者就诊时已为中晚期，超过25%的患者第一次根治术后将复发或转移。
尽管近年来结直肠癌的治疗得到长足发展，但是IIIC期及Ⅳ期结直肠癌患者的5年生存率仍不超过50%，Ⅳ期更是低于10%[3]。
新辅助化疗（Neoadjuvant chemotherapy）是指对结直肠癌患者在手术之前给予全身化疗，已作为结直肠癌的主要治疗手段之一。
1989年，Wilke[4]等报道了新辅助化疗在进展期胃癌患者中的应用。
随着大规模的研究和临床应用，目前新辅助化疗已应用于多种肿瘤，并取得肯定疗效，成为综合治疗重要的组成部分。
1新辅助化疗的概念新辅助治疗（neoadjuvant therapy）是指针对局部晚期的结直肠癌患者或伴同时性肝转移的患者术前采用的治疗方法，包括新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NC）、新辅助放疗（neoadjuvant radiotherapy）和新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy）。
NC是其中最常用的一种，可以不同程度地减轻肿瘤负荷，降低肿瘤临床分期。
因此，近年来NC在结直肠癌中的应用已受到越来越多的重视。
2新辅助化疗的可行性新辅助化疗的作用原理：①减低肿瘤负荷，降低肿瘤分期，使不能切除的肿瘤变为可以切除，提高治愈性、手术切除率[5]；②控制微小及潜在的转移灶，减少术中播散及术后转移复发，清除肝内的微小转移灶[6]；③防止术后肿瘤血供改变以致影响化疗效果，效果优于术后；④可使手术时肿瘤细胞增殖能力处于最低状态，减少术中癌细胞医源性播散；⑤在化疗敏感性试验中，有助于了解肿瘤对化疗药物的敏感性，有利于术后化疗药物的选择，以指导制定术后治疗计划，并可协助判断预后[7]；⑥对于伴有肝转移的患者，使不可切除的患者变为可切除，并且减少肝脏的切除范围，最大限度的保留肝体积[8]。
结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展摘要：结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，而其发生肝脏转移往往则是结直肠癌患者死亡的主要原因之一。
近年来研究数据统计发现，本病的发病率呈明显上升趋势，有近一半患者会进展为肝转移，并且致死率非常高，逐渐成为国内外学者研究和关注的热点问题之一。
目前，手术切除仍是结直肠癌肝转移的主要治疗手段，也是唯一具有潜在治愈性可能的方法。
随着结直肠癌肝转移外科手术经验的不断积累、相关学科的迅速发展以及手术切除标准的不断完善，其外科治疗方法有了长足的进步。
相关学科专家的参与也使患者能够获得最佳的治疗策略，并保证了外科治疗的效果。
本文通过对结直肠癌伴肝脏转移的研究概况、诊断以及治疗方法进行研究探讨，以便为其临床治疗提供理论依据。
关键词：结直肠癌肝转移外科治疗【中图分类号】r-0【文献标识码】b【文章编号】1671-8801（2013）03-0041-02结直肠癌是全球高发性的肿瘤，其发病率和死亡率均位于各种恶性肿瘤前列，呈逐年上升趋势，并易发生肝脏转移。
临床数据显示，结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases，clm）若得不到及时有效的治疗，其生存率会大大减小，甚至发生突发性死亡[1-3]。
因此，对于其治疗方法的研究探讨尤为重要。
本文现就对结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展作一综述如下。
1结直肠癌肝转移的研究概况社会经济不断发展，人们的生活水平也在不断提高，因而患病的概率也因此越来越高。
根据过去的人口调查情况发现，我国结直肠癌患者的发病率每年以3.19%的速度递增，远高于世界水平。
另外，即使患者被确诊为结直肠癌伴有肝转移，其中也只有大概20%的患者适合进行手术切除。
一般情况下，对于这些有手术切除适应症的患者来说，手术切除依然是其治疗的首要选择，而一个合适的手术策略对结直肠癌肝转移患者的远期预后又是尤为重要的[4，5]。
近年来，肝胆外科、肛肠外科以及新辅助化疗等技术飞速发展，使得结直肠癌肝转移的诊治更加精准，围绕美国国家综合癌症网络（nationalcomp rehensive cancer network，nccn）关于结直肠肿瘤的临床实践指南，肝转移癌早切除的临床疗效逐渐受到了各界的认可。
邢宝才教授：建立规范化结直肠癌肝转移诊疗体系势在必行，新型检查手段成功转变治疗格局肝脏是结直肠癌（CRC）血行转移最主要的靶器官。
15%-25%CRC患者在确诊时即合并有肝转移，另有15%-25%的CRC患者在原发灶根治术后发生肝转移。
结直肠癌肝转移（CRLM）患者的规范化诊治已成为一个复杂的领域，需要有经验的多学科团队共同努力。
对于如何完善规范化诊治进一步提高CRLM患者综合预后，本期《中国医学论坛报》特别邀请北京大学肿瘤医院邢宝才教授，探讨CRLM 规范化诊疗、分享最新研究成果。
现将访谈内容整理如下，供读者参考。
邢宝才教授教授，主任医师，博士生导师北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科主任中华外科学会肝脏外科学组全国委员中国医师协会结直肠肿瘤分会肝转移委员会主任委员中国抗癌协会大肠癌专委会肝转移学组副组长中国医师协会外科分会MDT专委会副主任委员中国医促会肝脏外科分会副主任委员中国研究型医院协会肿瘤外科委员会副主任委员制定个体转化治疗策略，巧抓恰当局部治疗时机Q：目前应该如何通过诊治规范化以进一步提高结直肠癌肝转移的综合治疗效果（NED、长期生存）？邢宝才教授：根据TNM分期，CRLM为IV期，IV期肿瘤一般不建议行手术治疗，但CRLM是非常特殊的一类疾病，不同于其它肿瘤（如胃癌、胰腺癌）发生的肝转移。
多项回顾性研究已经证实，CRLM经手术切除后预后优于单纯化疗，肝转移灶完全切除或达到无疾病证据（NED）状态患者的中位生存期可达到40-50个月。
因此，CRLM的治疗应该以追求R0切除或NED为目标。
对于CRLM，分为初始可切除的患者和初始不可切除的患者。
初始可切除的比例仅为15%左右，对于这部分患者，我们应该积极给予手术切除。
根据EORTC 40983的研究结果，相较于单纯手术，围手术期化疗组延长了DFS，OS仅在数值上有延长，没有统计学差异。
因此，可切除的CRLM患者是否应在术前行新辅助治疗仍存争议。
结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）中华医学会外科学分会胃肠外科学组结直肠肛门外科学组中国抗癌协会大肠癌专业委员会第一部分诊疗指南肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官…。
结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。
约有５０％一６０％的结直肠癌患者在初诊时或根治术后发生肝转移．其中绝大多数患者（８０％一９０％）的肝转移灶无法获得根治性切除ｆ２１。
结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因，肝转移灶无法切除患者的巾位生存期仅６．９个月，５年生存率为０，而肝转移灶能根治性切除患者的中位生存期为３０个月。
５年生存率可达３０％～４０％Ｅ引。
因此．通过多学科合作团队（ＭＤＴ）开展积极的综合治疗，有望预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除琦《和术后５年生存率。
目前，我国在该领域内存在着观念陈旧、治疗方案混乱、缺乏多学科协作治疗机制和患者无法得到合理的综合治疗等许多不足。
受卫生部临床重点学科项目资助。
中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠肛门外科学组及中国抗癌协会大肠痛专业委员会联合发起《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）》的编写工作，通过总结国内外经验和最新进展，指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗。
（注：本文对结直肠癌肝转移的诊断、预防、外科手术和其他综合治疗提出的建议．请各地医院根据实际情况予以应用。
本文中出现的推荐级别、循证医学证据分类的界定．详见附录一）一、结直肠癌肝转移的诊断（一）结直肠癌肝转移的定义同时性肝转移足指结直肠癌确诊时发现、或结直肠癌原发灶根治性切除术后６个月内发生的肝转移：而异时性肝转移是指结直肠癌根治术６个月后发生的肝转移。
由于结直肠癌根治术后６个月内发生的肝转移诊断和治疗与异时性肝转移类似。
凶此本指南中的诊断和治疗按照“结直肠癌确诊Ｈ寸合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。
（二）结直肠癌确诊时肝转移的诊断对已确诊结直肠癌的患者．除血清ＡＦＰ、ＣＥＡ和ＣＡｌ９．９检测、病理分期评估外，应常规进行肝脏Ｂ超、增强ＣＴ等影像学检查以了解有无肝转移的发生，对于怀疑肝转移的患者应加行肝脏ＭＲＩ检查…（１ａ类证据，Ａ级推荐）。
临床危险评分系统对结直肠癌肝转移患者生存预测及指导新辅助化疗的意义研究李原;万德森【摘要】目的评估临床危险评分系统(CRS)对我国结直肠癌肝转移患者的生存预测及指导新辅助化疗决策的作用.方法回顾性分析2000年1月至2012年12月在中山大学肿瘤医院行手术治疗的145例结直肠癌肝转移患者的临床资料,并随访其复发和生存情况,比较CRS低危组和高危组患者的预后差异并分析CRS评分对患者新辅助化疗的影响.结果低危组和高危组患者的中位总生存时间分别为47.5(32,75)个月和21(12,38)个月,差异有统计学意义(P<0.05);低危组和高危组患者的无复发中位生存时间分别为32(9,67)个月和11(7,18)个月,差异有统计学意义(P<0.05).低危组中接受新辅助化疗和直接手术患者的中位总生存时间分别为42(26,64)个月和55(32,78)个月,差异无统计学意义(P>0.05);无复发中位生存时间分别为11(7,56)个月和45(13,73)个月,差异有统计学意义(P<0.05).高危组中接受新辅助化疗和直接手术患者的中位总生存时间分别为33.5(12,48)个月和17(13,26)个月,差异无统计学意义(P>0.05);无复发中位生存时间分别为10(6,22)个月和12(7,16)个月,差异无统计学意义(P>0.05).结论 CRS对结直肠癌肝转移患者的生存情况有较好的预测作用,但是否能作为此类患者实施新辅助化疗的参考依据还需要进一步的研究.【期刊名称】《结直肠肛门外科》【年(卷),期】2019(025)002【总页数】5页(P137-141)【关键词】结直肠癌;肝转移;临床危险评分系统;生存;新辅助化疗【作者】李原;万德森【作者单位】中山大学肿瘤防治中心结直肠科,华南肿瘤学国家重点实验室,肿瘤医学协同创新中心广东广州510060;中山大学肿瘤防治中心结直肠科,华南肿瘤学国家重点实验室,肿瘤医学协同创新中心广东广州510060【正文语种】中文【中图分类】R735.3结直肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一［1］。
生国塞旦医药垫！！生兰旦箜！鲞筮垒塑ｇ！ｉ塑堡些丛鲤：塑ｂ垫！Ｑ，Ｙ！！：！：№：垒结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展韦之见孟翔凌【关键词】结直肠癌；肝脏转移；治疗；进展结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，最有效的治疗方法是手术切除。
近年来发病率呈明显上升趋势，有４０％一５０％的患者死于肿瘤转移，肝脏是其最常见的转移器官。
２５％的结直肠癌患者确诊时即伴有肝转移，另有２５％患者在根治术后出现肝转移…，肝转移是影响结直肠癌患者生存率的主要原因。
结直肠癌肝转移的治疗是国内外学者研究的热点，本文对结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展作一综述。
１手术治疗手术切除原发灶及肝转移灶是首选疗法，是目前唯一能达到治愈的治疗手段，多项研究表明其术后５年生存率可达３４％～３８％，中位生存期２８—４６个月，疗效明显优于其他非手术治疗‘２引。
１．１适应证目前结直肠癌肝转移患者手术适应证：①患者心肺功能等一般情况允许，能够耐受手术；②原发病灶获得根治性切除；③肝转移病灶应完全切除（ＲＯ）；④手术后保留足够的残肝量维持肝脏功能；⑤无其他部位转移或能够完全切除肝脏外病变。
通过合理掌握手术适应证，肝切除术的围手术期死亡率接近１％”ｊＪ。
既往认为，肝转移灶的数目、大小、分布部位是影响预后的重要因素，肝转移灶＞４个者预后较差。
最新的临床研究认为其已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的决定因素。
可手术的肝外转移病灶（包括肺、腹腔等）也不再是手术绝对禁忌证。
周志伟等旧１发现术后１，３，５年的生存率，转移灶直径＜５ｃｍ者分别为６５．６１％，２１．６６％，１４．５８％，而直径＞５ｃｍ者分别为４１．７７％，５．５７％，２．７８％。
ＭａｌｉｋＨＺ等…报道在４８４例接受肝切除术的结直肠癌肝转移患者中有１３６例患者的转移瘤数目超过４个，其中３６例转移瘤数目超过８个，４—７个转移瘤的患者术后５年生存率为３８．４％，超过８个转移瘤的患者术后５年生存率为２４．２％。
结直肠癌肝转移手术和新辅助化疗策略包满都拉，苏昊，罗寿，徐正，明光，梁建伟，刘正，刘骞，周志祥，王锡山，周海涛*（国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科，北京 100021）结直肠癌的发病率及死亡率在国内逐年上升，肝转移是患者死亡的主要原因之一。
随着个体化治疗及多学科综合治疗协作组(multiple disciplinary team, MDT)诊治理念的提出，以及外科技术、新辅助化疗的迅速发展，患者的生存时间得到明显延长。
目前，根治性手术治疗仍是治愈结直肠癌肝转移的主要方法，局部毁损治疗作为手术治疗的有效补充也已广泛应用于临床。
新辅助化疗的应用可以降低肿瘤分期，提高手术切除率。
但对于结直肠癌肝转移患者的手术方式、手术时机及新辅助化疗中是否联合靶向药物等仍存在争议。
本文就结直肠癌肝转移手术和新辅助化疗进展展开综述。
关键词:结直肠肿瘤；肿瘤转移；结直肠癌肝转移；新辅助化疗；局部治疗摘要周海涛 教授硕士研究生导师中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科结直肠癌肝转移(colorectal liver metastases, CRLM)是晚期结直肠癌最常见的转移部位，也是导致结直肠癌患者死亡的主要原因。
以手术为核心的综合治疗是可能治愈CRLM的重要方法。
新辅助治疗的应用可以降低肿瘤分期，控制术前存在的亚临床病灶，提高CRLM 患者手术切除率，降低复发率。
本文就CRLM的手术和新辅助治疗策略展开综述。
1 CRLM的流行病学根据中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院2015年全国范围的统计研究，结直肠癌已成为我国男性第五大最常见癌症，女性第四大最常见癌症，且发病率有逐年上升趋势[1]。
15%~25%的结直肠癌病人在确诊时即合并肝转移，另有15%~25%的病人在结直肠癌根治术后发生肝转移，其中大多数(80%~90%)的肝转移灶初始无法获得根治性切除。
结直肠癌肝转移是结直肠癌病人最主要的死亡原因，未经治疗的结直肠癌肝转移病人中位生存时间仅6.9个月，肝转移灶无法切除病人的5年存活率＜5%，而肝转移灶能完全切除[或可达到“无疾病证据(no evidence of disease, NED)”状态]病人的中位生存时间为35个月，5年存活率可达30%~57%［2］。
第31卷第4期2019年4月V ol.31 No.4Apr. 2019肝 胆 胰 外 科 杂 志Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery·结直肠癌肝转移的综合治疗·初始可切除的结直肠癌肝转移新辅助治疗的价值蒋微琴１，陈功２（１．浙江大学医学院附属第一医院 肿瘤内科，浙江 杭州 ３１０００３；２．中山大学肿瘤医院 结直肠外科，广东 广州 ５１００６０）２０１９－０３－２１国家自然科学基金青年项目（８１８０２３５０）。
蒋微琴（１９８０－），女，浙江温州人，副主任医师，博士。
陈功，主任医师，Ｅ－ｍａｉｌ：ｃｈｅｎｇｏｎｇ＠ｓｙｓｕｃｃ．ｏｒｇ．ｃｎ。
［收稿日期］［基金项目］［第一作者简介］［通讯作者简介］[关键词] 结直肠癌肝转移；初始可切除；新辅助治疗；生物学筛选[中图分类号] R735.3; R735.7 [文献标识码] A doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2019.04.003肝转移是结直肠癌最常见的转移模式。
近年来，随着结直肠癌肝转移（colorectal cancer liver metastasis ，CRLM ）诊治理念不断更新，外科技术不断进步，多学科综合治疗（MDT ）诊疗模式广泛开展，临床实践愈加规范，CRLM 疗效得以显著改善。
初诊时被MDT 判断为初始可切除的CRLM ，其治疗原则业界已经基本认同，肝切除手术和化疗都是必须的，但关于手术和化疗的顺序，目前尚存争议，是否给予新辅助治疗以及新辅助治疗的方案选择是目前业界的主要学术争议点。
本文就近年来初始可切除CRLM 新辅助治疗有关问题进行阐述。
需要强调的是，随着对肠癌生物学行为认识的深入和新治疗手段的不断发展，除手术以外的各种局部治疗手段在CRLM 的治疗中发挥着越来越重要的作用，通过手术切除，达到的目标是R0状态，而如果结合或完全通过手术以外的其他局部治疗手段达到完全损毁肿瘤，此时我们称之为“无瘤状态”（no evidence of disease ，NED ）。
因此，目前我们对以肝转移为代表的mCRC （转移性结直肠癌），对于初始状态的评估，已经从经典的判断是否“可切除”演变为是否“可局部治疗”，疾病是否“可R0”也演变为是否“可NED ”。
因此，本文阐述的所有内容，均适用于初始可切除达R0或可局部治疗达NED 状态的mCRC 肝转移患者。
１ ＣＲＬＭ初始可切除标准的考量和发展在讨论初始可切除CRLM 新辅助治疗这个热门话题之前，我们首先要讨论一个核心问题：即CRLM “可切除”的标准问题。
近年来随着对结直肠癌生物学行为认识的加深，也在推动CRLM 可切除概念的发展。
目前对于肝转移可切除性的界定，不仅需要考量外科学技术上是否可切除，更要考虑肿瘤生物学行为的可切除性。
而在临床实践中，或者NCCN 指南中，当我们讨论是否“可切除”，往往是一种单纯技术上的考量。
目前的共识认为，只要所有病灶能够得到R0切除，同时保证有足够的残余肝体积就认为是可切除。
由此可见，单纯从技术层面考量，“可切除性”存在两个不足：第一，带有很大的主观性，受到不同中心临床体量，不同外科医生技术水平等因素的影响；第二，大量的循证数据表明，并不是所有技术上可切除的肝转移患者都能从手术中获益，约70%～80%的患者会在切除术后3年内出现复发转移，如何安排围手术期治疗，降低术后复发显得尤为重要。
在2016版ESMO 指南里明确提出，对于初始可切除CRLM 要从“外科技术标准”和“肿瘤学预后因素”两个维度进行考量[1]，其中外科技术分为“容易切除”和“困难切除”两个标准，肿瘤学预后信开放科学标识码(OSID)第31卷第4期肝 胆 胰 外 科 杂 志息则分为“极好”“好”和“差”三个标准，主要衡量参数涉及肿瘤生物学行为评判的多个因素。
目前暂无明确的评价指标用于客观判断肿瘤的生物学预后，诸多研究团队提出了不同的评判标准，但目前最为临床常用的是1999年MSCKK学者Fong等[2]提出的复发风险评分（CRS），其主要囊括五个参数：转移瘤数目、大小、转移瘤出现的时间、原发瘤区域淋巴结是否转移及血癌胚抗原（CEA）水平。
笔者认为，越是切除困难，或者具有多个肿瘤学预后不良因素的患者，在进行“是否手术”以及“何时手术”的临床决策时，需要考量的因素越多。
除了CRS中的各个临床病理因素以外，基因状态及术前新辅助治疗的疗效都应该考虑在内。
因此，国内学者也在此基础上提出了肿瘤生物学评分（tumor biology score，TBS）的概念，即结合CSR评分+基因状态+化疗敏感性，构成了TBS[3]。
只有外科技术标准上可切除，同时肿瘤生物学评分良好的患者，才是真正“可切除”的CRLM，选择这些患者进行手术切除才有最大的获益。
因此，在判定CRLM是否初始可切除时，一定要由肿瘤外科（包括结直肠外科、肝脏外科和胸外科）、肿瘤内科、肿瘤放疗和影像学科等医生组成的多学科团队来进行综合评价。
而ＭＤＴ初判为外科技术上初始可切除的ＣＲＬＭ患者，其切除的时机，即直接手术还是借助新辅助治疗评估肿瘤生物学行为后再手术？新辅助治疗方案的强度？新辅助治疗中进展的患者应该如何把握手术机会？这些问题将是本文讨论的重点。
２ 初始可切除ＣＲＬＭ新辅助治疗的适应证2.1 初始可切除CRLM的治疗模式初诊时被MDT判断为可切除的CRLM的治疗模式，业界已经基本认同，单纯手术切除是不够的，该类患者的治疗应该是手术切除联合围手术期化疗，才能最大化地为患者创造生存获益；因为肝转移瘤单纯手术切除以后，几乎2/3的患者会出现肝内复发或远处转移[4]。
来自欧洲的EORTC 40983试验（EPOC）已经证明，和单纯手术切除肝转移瘤相比，围手术期化疗（术前和术后个3个月的FOLFOX4）提高了9.2%的3年无瘤生存（DFS）[5]，这是第一项大型III期随机对照临床试验证明了可切除的CRLM，肝切除联合围手术期化疗能较单纯手术提高生存率。
可切除CRLM的治疗中，肝切除手术和化疗都是必须的，但关于手术和化疗的顺序，目前尚存争议，如图1所示，这类患者的治疗策略有两条临床路径，一是直接手术，术后辅助化疗；一是术前化疗（新辅助化疗），然后手术切除，再予术后辅助化疗。
该两条路径唯一不同的就在于是否给予新辅助化疗，这也是目前业界的主要学术争议点。
遗憾的是，目前全球尚未有大型III期随机对照试验（RCTs）数据来支持，EPOC试验也回答不了这个问题，正在进行的美国NSABP C-11试验有望能回答该问题，值得期待几年后的数据发布。
值得期待的还有，目前在我国也有两项类似的临床研究正在进行，也试图回答在初始可切除的CRLM治疗中，新辅助治疗先行或术后再行辅助化疗孰优孰劣。
2.2 新辅助治疗适应证是否行新辅助治疗各有利弊。
其优点主要包括：治疗潜在肉眼不可见的微小转移灶；判断肿瘤对系统治疗的疗效以判断患者的总体预后；体内药敏试验有助于制定术后治疗计划；于术前给患者提供了一个“生物学等待窗口期（window of biological waiting）”，筛选出快速进展者以避免不必要的手术。
而新辅助治疗也存在潜在的缺点：化疗诱导的肝损伤，包括奥沙利铂引起的肝窦损伤和伊立替康引起的脂肪性肝炎，增加了手术并发症及死亡风险；新辅助方案的选择存在主观性，肿瘤因新辅助治疗不敏感早期进展，错过了“手术机会的窗口期”（window of opportunity）；化疗获得完全缓解导致病灶消失，使得手术切除范围难以界定，从而变为另一种意义上的“不可切除”。
由此可见，新辅助化疗就像一把双刃剑，临床上如何甄别适宜新辅助化疗或直接手术的患者群体就显得尤为重要。
转移瘤切除的技术困难程度和肿瘤学的预后因素特征是考虑是否适宜新辅助化疗的最主要影响因素。
根据上述CRS评分系统，NCCN指南就提出，“总体具有良好预后因素的明显可切除肝转移瘤患者，直接手术的临床获益可能要胜过新辅助缩小肿瘤的获益。
相反，对于那些交界性可切除的患者，术前新辅助化疗可能更适合。
而且，对那些从未化疗或过去12个月内未曾化疗的患者，新辅助化疗的临床图1 初始可切除CRLM的治疗模式第31卷第4期蒋微琴，等：初始可切除的结直肠癌肝转移新辅助治疗的价值获益可能更大”（NCCN结直肠癌指南2009版）[6-7]。
而ESMO专家指南则给出了更具体的建议[8]，以下因素中具有超过一项者（即CRS≥2分），推荐先行新辅助化疗后再手术切除：转移灶>3个；最大径≥5 cm；转移瘤出现距离原发灶切除的时间<12个月（同时性转移为0个月）；原发瘤伴淋巴结转移；CEA升高。
多项研究表明，CRS评分高危复发患者，新辅助化疗相对临床获益更大。
由此可见，NCCN与ESMO两大指南在新辅助治疗的适应证这一命题上，逐渐趋于一致，达成共识。
2.3 新辅助治疗的疗程新辅助治疗的目的，更多的是对可切除转移性肿瘤生物学的观察与筛选，而不是对不可切除转移性肿瘤的强烈转化，因此，其疗程一般限于2～3个月，从而避免药物导致的肝脏毒性。
接受新辅助治疗的患者应该得到MDT的详细监测，肿瘤内科医生、影像学医生、外科医生以及患者需要进行密切的沟通，以利寻找最佳的手术干预时机，避免出现化疗无效，肿瘤进展而失去手术机会，也要避免过度化疗让肿瘤完全消失而无法切除。
３ 新辅助治疗的方案选择在各大指南对于新辅助治疗适应证的推荐基本趋于一致的同时，关于新辅助治疗的方案推荐及是否加用靶向药物再次成为分歧。
3.1 NCCN向左——删除靶向药物的推荐关于可切除疾病的术前新辅助治疗的方案推荐，2004年贝伐单抗（Bev）被批准用于mCRC治疗以后，2005年NCCN指南就推荐FOLFOX/FOLFIRI+Bev用于初始可切除mCRC的新辅助治疗[9]；2008年KRAS 与EGFR单抗的关系被明确以后，2009年NCCN也推荐西妥昔单抗（Cet）用于该领域KRAS野生型患者的治疗[6-7]。
此后直到2016年，NCCN指南对于初始可切除mCRC的术前新辅助治疗均维持同样的推荐：两药化疗±Bev，FOLFOX/FOLFIRI±Cet（KRAS/ RAS野生型），即2017年以前的NCCN指南并不排斥靶向药物用于初始可切除mCRC的术前新辅助治疗。
事实上，该领域的循证医学证据是很少的。
在EGFR 靶向治疗领域，目前唯一的前瞻性III期RCT就是NEW EPOC研究[10]，术前3个月的FOLFOX+西妥昔单抗（Cet）对比FOLFOX新辅助化疗，然后手术，术后再继续3个月与术前治疗相同的治疗，研究期待西妥昔单抗能进一步提高疗效。
