《麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请事项需要提交的材料及表单

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
核发需要提交的材料
1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；
2、《医疗机构执业许可证》副本复印件；
3、各医疗机构获得麻醉药品、第一类精神药品处方资格医师名单；
4、医疗机构获得麻醉药品、第一类精神药品处方资格医师的麻醉药品处方资格证复印件；
5、卫生行政部门现场验收记录；
6、麻醉药品、第一类精神药品安全储存设施情况及相关规章制度。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
换发需要提交的材料
1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；
2、《医疗机构执业许可证》副本复印件；
3、各医疗机构获得麻醉药品、第一类精神药品处方资格医师名单；
4、医疗机构获得麻醉药品、第一类精神药品处方资格医师的麻醉药品处方资格证复印件；
5、原《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件和复印件；
6、原《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》使用期间医疗机构麻醉药品、第一类精神药品使用情况说明。

麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡申请表及变更申请表四篇麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡申请表及变更申请表四篇篇一：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医生数量医疗机构公章：年月日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章批准单位审核人签字：（公章）意见年月日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

篇二：麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表医疗机构名称: （公章）登记号麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表_ 日期年月日（一）申请变更事项《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》项目原核准事项申请变更事项医疗机构名称医疗机构地址医疗机构法定代表人(主要负责人)医疗管理部门负责人药学部门负责人采购人员及身份证号码医疗机构公章处方权医师备注：（二）变更理由及申请单位意见、批准单位意见《麻醉药品、第一申请变更理由申请单位意见法定代表人：医疗机构名称（盖章）（主要负责人）：年月日主审人意见签字：年月日主管领导意见（公章）签字：年月日礼刻颠慈淹愿奏热其牟视事食硅羊梳峻民酞肖肪兢抛宏兆解冻打篇三：麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡审批表事项名称麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡审批子项名称麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡审批办理对象法人、各类组织事项类别非行政许可审批办件类型优化前承诺件优化后承诺件法律及政策依据《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442实施范围市直及各县（市、区）办理条件申请《印鉴卡》的医疗机构申请材料依据条款《<麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡>管理规申报材料1、申请《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》书面申请；2、《<麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡>申请表》；3、县（市、区）卫生局初审意见；4、提交本医疗机构麻醉药品、第一类精神药品相关人员明细：①领导小组人员名单（写清各部门负责人）②所有管理麻醉药品、第一类精神药品总人员名单及人员总体的聘任证明（医务人员、护理人员、药剂人员、保安、采购员）；5、提交本医疗机构执业医师和具有调剂权的药剂师《麻醉药品临床使用与规范化管理培训合格证书》复印件及培训合格人员名单（名受理方式□网上受理√窗口受理办理程序申请—受理—审核—特别程序—审批—制证—送达特别程序□无√有专家评审数量限制√无□有数量：收费标准及依据无办理时限法定时限（天）40 承诺时限20优化后时限10审批环节原有环节（项） 3优化后环节（项）2办理机关XX市卫生局办理地址XX市政务服务中心卫生局窗口联系方式0317-*******表格下载http://211.143.61.220/apps/zxfw/ExterLogin.do 网上投诉http://211.143.61.220/index.do?templet=jc_tsx 在线申报http://211.143.61.220/apps/zxfw/ExterLogin.do 在线查询http://211.143.61.220/index.do?templet=jc_jyx 结果公示http://211.143.61.220/index.do?templet=prjSta填表人：联系电话：篇四：麻醉药品及第一类精神药品购用印鉴卡审批办事指南一、项目概述1、项目名称：麻醉药品及第一类精神药品购用印鉴卡审批2、办理单位：XX县卫生和计划生育局3、办理窗口：XX县政务服务中心卫生和计划生育局窗口4、法定时限：40个工作日5、承诺时限：5个工作日6、收费标准及收费依据：不收费二、法定依据1、《中华人民共和国药品管理法》（2013年12月28日第十二届全国人民代表大会常务委员会第六次会议修订）第三十五条。

麻醉药品（申请印鉴卡需要的材料）（共5篇）第一篇：麻醉药品(申请印鉴卡需要的材料)《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》的审批五、申请材料（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表》（原件1份）；（二）《医疗机构执业许可证》副本（加盖机构章，复印件1份，验原件）；（三）医疗机构相关管理人员（医疗机构负责人、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员）名单及亲笔签名，身份证复印件，提供相关资质（资格证、执业证、职称证及麻醉药品使用与规范管理培训合格证书，药学部门负责人还须提供毕业证。

（复印件各1份）；（四）医疗机构对麻醉药品、第一类精神药品处方权医师的培训和考核记录（原件各1份）；（五）医疗机构对麻醉药品、第一类精神药品处方权医师的授权决定书（六）取得麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师花名册、亲笔签名及《医师资格证》、《医师执业证》（复印件各１份）；（七）麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施清单（八）麻醉药品和第一类精神药品管理制度（九）麻醉药品、第一类精神药品年度购用计划（复印件１份）；（十）《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用管理工作总结及购用情况（复印件各１份）。

法律依据：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》第4条。

第二篇：麻醉药品印鉴卡变更需要提交材料麻醉药品印鉴卡变更需要提交材料一、变更法人1、卫生局任命文件复印件加盖单位公章2、法人身份证复印件3、变更法人申请二、变更药学负责人1、变更申请2、变更证明。

单位出具后，到卫生局医政科盖章确认。

3、负责人身份证复印件、专业技术职务资格证复印件。

材料备齐后，到烟台市行政审批中心卫生局窗口办理。

联系电话：6631625第三篇：麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡申请材料申请材料：1、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表；2、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件（审核原件，留复印件）；3、《医疗机构基本情况表》；4、医疗机构关于成立“药事管理委员会”的文件；5、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的任命及委托文件，本人身份证、职称证、执业证原件和复印件；6、获得《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样表；7、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度；8、《麻醉药品和第一类精神药品》专用处方留样及药品购置、交接、保管、储存、使用等工作表册留样。

申请变更麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡所需材料申办材料：1、单位书面申请（加盖单位公章）；2、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件（加盖单位公章及县（市、区）卫生局公章）；3、原《麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡》原件及复印件（加盖单位公章）；4、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》人员变更申请表（加盖单位公章及县（市、区）卫生局公章）；5、涉及单位法人变更事项，需提交法人任、免文件复印件（加盖单位公章及县（市、区）卫生局公章）；6、涉及医疗机构负责人、药学部门负责人、药品采购人员变更事项，需提交单位任、免文件原件、复印件或相关证明，提交相关人员的执业证书、职称证书、身份证复印件，药学负责人还需提供毕业证书复印件（加盖单位公章及县（市、区）卫生局公章）；7、所有新变更的人员（包括法人、医疗管理负责人、药学负责人、采购人员、有处方权的医师），均需要填写《安阳市医疗机构临床医师麻醉药品和精神药品处方权资格考试试卷》。

附件一：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》人员变更申请表附件二：《安阳市医疗机构临床医师麻醉药品和精神药品处方权资格考试试卷》二○一三年五月十日附件一：附件二： 安阳市医疗机构临床医师麻醉药品和精神药品处方权资格考试试卷 医院名称:＿＿＿＿＿＿＿＿＿科室：＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿分数：＿＿＿一、单选题30分（共10题，每题3分）1、医疗单位对麻醉药品管理要有＿＿措施，处方专用帐册保存应当在药品有效期满后不少于＿＿年。

( )A 、“三专”；两年B 、“五专”；三年C 、“三专”；三年D 、“五专”； 两年2、《处方管理办法》第二十六条规定：对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为＿＿常用量，仅限于医疗机构内使用。

（ ）A 、1次B 、1日C 、3次D 、3日3、下列药品中，镇痛无封顶作用的是?（ ）A 、强痛定B 、硫酸吗啡缓释片（美施康定）C 、曲马多D 、哌替啶4、下列哪种药品是世界卫生组织推荐使用的癌症三阶梯止痛治疗的第三阶梯药品？（ ）A 、度冷丁B 、吗啡C 、强痛定D 、阿司匹林5、WHO 将下列哪种药物列为癌症疼痛不推荐使用的药物? （ ）A 、盐酸羟考酮控释片（奥施康定）B 、硫酸吗啡口服溶液C 、度冷丁D 、硫酸吗啡缓释片（美施康定）6、自控镇痛法（PCA ）是一种新的疼痛治疗技术，下列药物血药浓度曲线最接近PCA 的药物是?（ ）A 、吗啡注射液B 、芬太尼贴剂C 、硫酸吗啡缓释片（美施康定）D 、盐酸羟考酮控释片（奥施康定）7、按照NRS （数字分级法）疼痛评分，下列表示无痛的是?（ ）A 、10分B 、5分C 、0分D 、7分8、阿片类药物（如吗啡）特效的中毒解救药物是?（ ）A 、麻黄碱B 、可待因C 、纳洛酮D 、羟考酮9、下列哪种药品仅限于医疗机构内使用？（ ）A 、硫酸吗啡缓释片B 、吗啡注射剂C 、度冷丁注射剂D 、硫酸吗啡口服溶液10、既含1小时内快速起效的38%即释成份又含12小时持续强效的62%控释成份的药品是？（ ）A 、硫酸吗啡缓释片（美施康定）B 、度冷丁C 、盐酸羟考酮控释片（奥施康定）D 、芬太尼透皮贴剂二、判断题70分（共35题，每题2分）（ ）1、只有在患者疼痛剧烈时才用止痛药。

申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡需要提交的材料一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》，应当提交下列材料：（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后退回）；（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险柜照片；（四）获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》（五）获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》原件及复印件，医师资格证书及医师执业证书原件复印件（原件审核后退后）；（六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回）；（七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回）；（八）医疗机构拟使用麻醉、第一类精神药品、处方、清样。

以上材料需加盖医疗机构公章。

二、申请变更《印鉴卡》所载相关信息，应当提交下列材料：（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表；（二）变更相关信息的书面申请；变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人的亲笔鉴名及加盖印章；变更医疗机构地址：公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文件复印件，私立医疗提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、租赁合同；变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章；变更医疗管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章；变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证复印件及身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖印章；变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码；变更医疗机构公章：需提供有关部门的批准变更文件复印件、公安部门出具的原公章销毁证明复印件（加盖医疗机构新公章），并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏加盖新公章，同时填写医疗机构负责人的亲笔签名及加盖印章；变更处方权医师：需提供培训考核合格证明复印件和医师的身份证、医师资格证、医师执业证复印件，同时提交《执业医师特殊药品处方资格人员花名册》。

麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡
申办资料目录
一、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；
二、医疗机构执业许可证复印件；
三、办理人员的授权委托书；
四、关于成立“特殊药品管理小组”的文件；
五、麻醉药品、精神药品安全管理及储存设备说明；
六、具有处方权、调配权的医师、药剂人员的培训、考核合格证明；
七、授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的文件；
八、授予药剂人员麻醉药品、第一类精神药品调配权的文件；
九、具有处方权及调配权的医师、药剂人员的相关执业证件复印件；
十、麻醉药品、第一类精神药品采购专用账册、出入库登记本、使用登记本、交接记录本；
十一、麻醉药品、第一类精神药品专用处方复印件；
十二、麻醉药品、精神药品管理相关制度：
1、《麻醉药品、精神药品采购制度》；
2、《麻醉药品、精神药品验收制度》；
3、《麻醉药品、精神药品存储、保管制度》；
4、《麻醉药品、精神药品调配制度》；
5、《麻醉药品、精神药品专用处方管理制度》；
6、《麻醉药品、精神药品报损销毁制度》；
7、《麻醉药品、精神药品被盗报告及巡查制度》；
8、《麻醉药品、精神药品使用管理制度》；
9、《麻醉药品、精神药品安全管理制度》；10、《麻醉药品、精神药品定期检查制度》；11、《麻醉药品、精神药品教育培训制度》；12、《麻醉药品、精神药品保管员职责》；13、《特殊管理药品管理小组人员职责》。

申领、换发麻精药品印鉴卡需提交以下材料第一篇：申领、换发麻精药品印鉴卡需提交以下材料申领、换发麻精药品印鉴卡需提交以下材料：1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表》一式两份；2、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件；3、医疗机构执业许可证正、副本复印件；4、麻醉药品安全储存措施情况及管理制度（专人保管、专柜加锁、专用账册、专册登记、专用处方及其购进、使用、仓储等）；5、获得麻醉处方权医师名单及其相应的执业证书复印件，药学专业技术人员身份证及其职称复印件；6、主管卫生行政部门现场考核表。

7、《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》旧卡及其有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。

*所提交的材料须用A4纸电脑打印按以上材料的顺序装订成册（附封面、材料目录）。

第二篇：麻精药品印鉴卡申报所需材料清单麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申办资料目录一、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；二、医疗机构执业许可证复印件；三、办理人员的授权委托书；四、关于成立“特殊药品管理小组”的文件；五、麻醉药品、精神药品安全管理及储存设备说明；六、具有处方权、调配权的医师、药剂人员的培训、考核合格证明；七、授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的文件；八、授予药剂人员麻醉药品、第一类精神药品调配权的文件；九、具有处方权及调配权的医师、药剂人员的相关执业证件复印件；十、麻醉药品、第一类精神药品采购专用账册、出入库登记本、使用登记本、交接记录本；十一、麻醉药品、第一类精神药品专用处方复印件；十二、麻醉药品、精神药品管理相关制度：1、《麻醉药品、精神药品采购制度》；2、《麻醉药品、精神药品验收制度》；3、《麻醉药品、精神药品存储、保管制度》；4、《麻醉药品、精神药品调配制度》；5、《麻醉药品、精神药品专用处方管理制度》；6、《麻醉药品、精神药品报损销毁制度》；7、《麻醉药品、精神药品被盗报告及巡查制度》；8、《麻醉药品、精神药品使用管理制度》；9、《麻醉药品、精神药品安全管理制度》；10、《麻醉药品、精神药品定期检查制度》；11、《麻醉药品、精神药品教育培训制度》；12、《麻醉药品、精神药品保管员职责》；13、《特殊管理药品管理小组人员职责》。

《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡》申请表
⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡审批所需材料清单
1.“⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡申请表”：⼀式2份（⼀份交档案室备案，⼀份返回⾏政审批中⼼）。

2.医疗机构执业许可证副本复印件：1份（交档案室备案）。

3.⿇醉药品、第⼀类精神药品采购⼈员的⾝份证明复印件、专业资格证书复印件及医疗机构法定代表⼈（负责⼈）的采购委托书，药学部门负责⼈、相关药学专业技术⼈员的专业资格证书复印件各1份（交档案室备案）。

4.取得⿇醉药品、第⼀类精神药品的处⽅资格的执业医师执业证书复印件、资格证书复印件、⿇醉药品、第⼀类精神药品使⽤培训合格证明；相关药学专业技术⼈员⿇醉药品、第⼀类精神药品使⽤培训合格证明各1份（交档案室备案）。

5.⿇醉药品安全储存措施情况及相关管理制度1份（交档案室备案）。

材料清单
《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡》申请表
注：⼝腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和⽛椅数，如⽆病床，只填写⽛椅数。

申请麻醉药品、第一类精神药品使用，应提交以下材料：
（1）《麻醉药品,第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；
（2）购用印鉴卡；（医疗机构负责人、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员由不同的人员担任，其中药学和采购人员要提供相应的资质证明，如职称、资格证等）
（3）《医疗机构执业许可证》副本复印件；
（4）特殊药品安全设施情况和现行相关管理制度（采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等11项）及各岗位人员职责；药剂人员相应资质；
（5）区卫生局授予麻醉和第一类精神药品处方权文件名单复印件，其中要有本单位医师。

提供培训后获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单（单位、姓名、性别、职称、执业证书编码、执业范围）；（6）麻醉药品、精神药品年度使用计划。

受理：各行政服务大厅。