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2018年扬尘污染专项治理月行动检查表（一)
市、县行业主管部门: 检查时间：年月日
—1 —
房建、市政、拆迁工程施工现场检查表（二）工程所在(市、县）：河南省安阳林州市
—2 —
具体要求按照《城市房屋建筑和市政基础设施工程及道路扬尘污染防治标准》执行
检查人：被检查人：
检查日期：年月日
—3 —
交通施工工地扬尘污染防控检查表(三）
项目所在（市、县）：
具体要求按照《河南省公路水运工程施工扬尘污染防治标准》执行
检查人：被检查人：
检查日期：年月日—4 —
水利施工工地扬尘污染防控检查表（四)
工程所在(市、县)：
被检查人签字：
—5 —
建筑垃圾扬尘防治检查表(五）
市（县）：
检查人：被检查人：
检查日期：年月日—6 —
道路扬尘防治检查表(六）
市（县）：
检查人：被检查人：
检查日期: 年月日
—7 —
露天矿山开采项目检查表（七）
市（县）:
明位于“三区两线”的露天矿山属于哪一类，如，自然保护区内。
3。
发证机关指采矿许可证颁发单位，属于部、省颁发的，填部或省即可，属于市县颁发的需要填写市县局名称.
检查人: 被检查人:
检查日期：年月日—8 —
2018年城市清洁行动检查表（八)
市、县:
检查人: 检查日期：年月日
—9 —
督查中拟通报问题汇总表（九)
改”、“罚款＊＊万元”等
—10 —。
附表一：建设主管部门和安监机构安全生产和扬尘治理检查表
检查人：组长：检查日期：注：检查结果分为合格、不合格。
不合格项达到3项及以上，总体评价为不合格。
附表二：施工企业及现场安全生产监督检查表
企业名称：项目名称：
检查人：组长：检查日期：
注：检查结果分为合格、不合格。
不合格项达到5项及以上，总体评价为不合格；违反施工安全强制性条款的，一律为不合格。
附表三：监理单位安全生产监督检查表
监理单位名称：项目名称：
检查人：组长：检查日期：注：检查结果分为合格、不合格。
不合格项达到3项及以上，总体评价为不合格。
附表四：建设单位安全生产监督检查表
建设单位名称：项目名称：
检查人：组长：检查日期：注：检查结果分为合格、不合格。
不合格项达到2项及以上，总体评价为不合格。
附表五：施工现场扬尘治理专项检查表
检查人：组长：检查日期：
附表六：全市建筑施工安全生产及扬尘治理督导检查项目汇总表
注：安全检查结果按照建设单位、施工单位、监理单位分别进行评价，分为合格、不合格两类；扬尘检查结果分为合格、不合格两类。
施工现场扬尘治理专项检查（验收）表
注:1、检查中，检查单位应认真如实填写、客观合理评分.2、应得分=参与评分子项满分之和；实得分=参与评分子项实得分数之和。
3、根据施工现场实际，不涉及的检查内容不作为参与评分子项。
4、达标标准：检查得分达到85分（含)以上,且每个参与评分子项得分不得低于该项总分的50%。
5、该表内容也可结合到日常检查表内。
附件3：
附件4:
施工现场扬尘治理达标情况统计表
联系电话：填报人:
说明:经责令停工整改后仍治理不力的工程项目请附明细表，明细表包括：工程名称，工程地点,工程建设单位、施工单位、监理单位名称，工程项目经理姓名及联系方式等。
附件5：
北京市土方施工工地调查表
填报单位：扬尘治理信息员：联系电话：
填报日期：
2。
为方便统计和汇总，此表可复制到Excel，以Excel方式报送。
3。
此表于每月底前报sjdzzwggls＠。
扬尘、噪声污染专项整治检查表建筑施工现场扬尘、噪声污染专项整治检查表工程名称粤丰广场一期、二期施工单位广东永和建设集团有限公司项目经理林湛华建设单位阳江市粤丰投资有限公司监理单位广东达安项目管理股份有限公司项目总监肖革莲序号整治要求存在问题整治措施1 建设单位具体负责落实安全文明施工措施费用和建筑工程施工扬尘、噪声控制实施方案制定和报批工作，并建立组织领导机构和考核制度，对工地现场实施定期检查、考核。
/安全文明施工措施费及建筑工程施工杨尘、噪声及废水排放控制专项施工方案已落实2 建筑工程施工组织设计中，必须有施工扬尘、噪声控制实施方案，并经施工企业技术负责人、项目总监理工程师批准后实施，监理企业应当按照施工扬尘控制方案进行监督管理。
/有施工扬尘、噪音及废水排放控制施工方案。
3 建筑工程施工现场进出口应有整齐明显的“五牌一图”（工程概况牌、管理人员名单及监督电话、消防保卫牌、安全生产牌、现场管理牌和施工现场总平面图）/ 五牌一图已齐全4 建筑工程施工现场应沿工地四周连续设置围墙围档，不得留有缺口，底边要封闭，不得有泥浆外漏；围墙围挡应坚固、稳定、整洁、美观，重要地区和主要路段范围内的围墙围挡高度不低于2.5m，一般路段围墙围挡高度不低于1.8m，围墙围挡宜选用砌体、金属板材等硬质材料；围墙围挡外侧宜用公益广告、宣传标语等进行美化或绿化，不得用不具备封闭围档功能的各类广告牌代替围墙；禁止紧靠围墙围挡内侧堆放泥土、砂石等散装材料以及脚手架钢管、模板、竹片等。
/严格按照施工扬尘、噪音及废水排放控制方案实施。
5 建筑工程的施工料具必须按照施工现场平面布置图确定的位置放置，水泥、石灰等易产生扬尘的建筑材料，应当严密遮盖或在库内、池内存放；施工现场任何易产生尘埃的物料装卸、物料堆放，必须采取遮盖、封闭、洒水等扬尘控制措施，禁止使用空气压缩机式设备清理车辆、设备和物料的尘埃。
泥土、砂石堆放过高，没有用密目网进行遮盖。
