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2018年扬尘污染专项治理月行动检查表（一)
市、县行业主管部门: 检查时间：年月日
—1 —
房建、市政、拆迁工程施工现场检查表（二）工程所在(市、县）：河南省安阳林州市
—2 —
具体要求按照《城市房屋建筑和市政基础设施工程及道路扬尘污染防治标准》执行
检查人：被检查人：
检查日期：年月日
—3 —
交通施工工地扬尘污染防控检查表(三）
项目所在（市、县）：
具体要求按照《河南省公路水运工程施工扬尘污染防治标准》执行
检查人：被检查人：
检查日期：年月日—4 —
水利施工工地扬尘污染防控检查表（四)
工程所在(市、县)：
被检查人签字：
—5 —
建筑垃圾扬尘防治检查表(五）
市（县）：
检查人：被检查人：
检查日期：年月日—6 —
道路扬尘防治检查表(六）
市（县）：
检查人：被检查人：
检查日期: 年月日
—7 —
露天矿山开采项目检查表（七）
市（县）:
明位于“三区两线”的露天矿山属于哪一类，如，自然保护区内。
3。
发证机关指采矿许可证颁发单位，属于部、省颁发的，填部或省即可，属于市县颁发的需要填写市县局名称.
检查人: 被检查人:
检查日期：年月日—8 —
2018年城市清洁行动检查表（八)
市、县:
检查人: 检查日期：年月日
—9 —
督查中拟通报问题汇总表（九)
改”、“罚款＊＊万元”等
—10 —。
附表一：建设主管部门和安监机构安全生产和扬尘治理检查表
检查人：组长：检查日期：注：检查结果分为合格、不合格。
不合格项达到3项及以上，总体评价为不合格。
附表二：施工企业及现场安全生产监督检查表
企业名称：项目名称：
检查人：组长：检查日期：
注：检查结果分为合格、不合格。
不合格项达到5项及以上，总体评价为不合格；违反施工安全强制性条款的，一律为不合格。
附表三：监理单位安全生产监督检查表
监理单位名称：项目名称：
检查人：组长：检查日期：注：检查结果分为合格、不合格。
不合格项达到3项及以上，总体评价为不合格。
附表四：建设单位安全生产监督检查表
建设单位名称：项目名称：
检查人：组长：检查日期：注：检查结果分为合格、不合格。
不合格项达到2项及以上，总体评价为不合格。
附表五：施工现场扬尘治理专项检查表
检查人：组长：检查日期：
附表六：全市建筑施工安全生产及扬尘治理督导检查项目汇总表
注：安全检查结果按照建设单位、施工单位、监理单位分别进行评价，分为合格、不合格两类；扬尘检查结果分为合格、不合格两类。
