临床药理学重点整理

1.超级病菌发展简史:⏹1920年，医院感染的主要病原菌是链球菌。

⏹1960年，产生了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），MRSA取代链球菌成为医院感染的主要菌种。

耐青霉素的肺炎链球菌同时出现。

⏹1990年，耐万古霉素的肠球菌、耐链霉素的“食肉链球菌”被发现。

⏹2000年，出现绿脓杆菌，对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等8种抗生素的耐药性达100%；肺炎克雷伯氏菌，对西力欣、复达欣等16种各类抗生素的耐药性高达52%-100%。

⏹2010年,研究者发现携有一个特殊基因的数种细菌具有超级抗药性，可使细菌获得超级抗药性的基因名为NDM－1。

⏹医学权威杂志《柳叶刀》2010年8月11日发表论文，发现一种“超级病菌”，首次在大肠杆菌和肺炎杆菌中确认了这种酶的存在，并将之命名为NDM-1（New Delhi metallo-β-lactamase 1，含新德里金属β内酰胺酶-1细菌），出现多重抗药性，几乎对所有抗生素产生抗药性。

⏹“超级细菌”这一名字并不准确，而且容易被人误解，称为“多重耐药菌”或者“多重肠杆菌属的耐药菌”更为准确。

⏹危害多大：10年内无药可治（万古霉素）。

2.艾滋病的早期病变急性感染期(包括窗口期)▪HIV侵袭人体后对机体的刺激所引起的反应。

▪病人发热、皮疹、淋巴结肿大、还会发生乏力、出汗、恶心、呕吐、腹泻、咽炎等。

▪10%出现脑膜炎症状，脑脊液中单核细胞增多，蛋白质中度增多。

表现为头痛、神经性症状和脑膜刺激症。

▪末梢血检查，白细胞总数正常，或淋巴细胞减少，单核细胞增加。

▪急性感染期时，症状常较轻微，容易被忽略。

▪被感染2~6周后，血清HIV抗体可呈现阳性反应。

窗口期▪艾滋病毒进入人体后，需要经过一段时间血液才会产生HIV抗体，在此期间抗体检测呈阴性，这段时间即为窗口期。

感染者体内的HIV数量会在这时达到一个峰值，传染性极强。

急性感染期也出现在这段时间。

▪目前还没有国际上和国内统一认可的窗口期，比较流行的说法分别是6周、3个月和6个月。

▪“心理窗口期”1.持续低热(93%)；2.疲乏(90%)；3.原因不明的喉炎(70%)；4.体重突然下降10%以上(70%)；5.头痛(60%)；6.恶心(60%)；7.肌肉和关节痛(60%)；8.夜间盗汗(50%)；9.持续腹泻(50%)；10.皮疹(40%)。

恐艾症：艾滋病恐惧症(获得性免疫功能缺陷综合恐惧症)俗称恐艾症，是一种对艾滋病的强烈恐惧，并伴随焦虑、抑郁、强迫、疑病等多种心理症状和行为异常的心理障碍。

潜伏期▪感染者可以没有任何临床症状，但潜伏期不是静止期，更不是安全期，病毒在持续繁殖，具有强烈的破坏作用。

▪潜伏期指的是从感染HIV开始，到出现艾滋病临床症状和体征的时间。

▪艾滋病的平均潜伏期，现在认为是2-10年。

这对早期发现病人及预防都造成很大困难。

艾滋病前期(艾滋病相关综合症、淋巴结病相关综合症、持续性泛发性淋巴结病、艾滋病前综合症)▪潜伏期后开始出现与艾滋病有关的症状和体征，直至发展成典型的艾滋病的一段时间。

▪病人已具备了艾滋病的最基本特点，即细胞免疫缺陷，只是症状较轻而已。

主要的临床表现有：A、淋巴结肿大此期最主要的临床表现之一。

主要是浅表淋巴结肿大。

发生的部位多见于头颈部、腋窝、腹股沟、颈后、耳前、耳后、股淋巴结、颌下淋巴结等。

一般至少有两处以上的部位，有的多达十几处。

肿大的淋巴结对一般治疗无反应，常持续肿大超过半年以上。

约30%的病人临床上只有浅表淋巴结肿大，而无其他全身症状。

B、全身症状约50%的病人有疲倦无力及周期性低热，常持续数月。

夜间盗汗，1月内多于5次。

约1/3的病人体重减轻10%。

有的病人头痛、抑郁或焦虑，有的出现感觉神经末梢病变，可能与病毒侵犯神经系统有关，有的可出现反应性精神紊乱。

3/4的病人可出现脾肿大。

C、各种感染患者经常出现各种特殊性或复发性的非致命性感染。

反复感染会加速病情的发展，使疾病进入典型的艾滋病期。

（1）病人的腋窝和腹股沟部位常发生葡萄球菌感染大疱性脓庖疮，病人的肛周、生殖器、负重部位和口腔黏膜常发生尖锐湿疣和寻常疣病毒感染。

（2）口唇单纯疱疹和胸部带状疱疹的发生率也较正常人群明显增加。

口腔白色念珠菌也相当常见，主要表现为口腔黏膜糜烂、充血、有乳酪状覆盖物。

（3）其他常见的感染有非链球菌性咽炎，急性和慢性鼻窦炎和肠道寄生虫感染。

（4）许多病人排便次数增多，变稀、带有黏液。

可能与直肠炎及多种病原微生物对肠道的侵袭有关。

（5）口腔可出现毛状白斑，毛状白斑的存在是早期诊断艾滋病的重要线索。

典型的艾滋病期(致死性艾滋病)，是艾滋病病毒感染的最终阶段。

此期具有三个基本特点：▪严重的细胞免疫缺陷发生各种致命性机会性感染，包括原虫、真菌、病毒、细菌感染；▪发生各种恶性肿瘤，如卡波西氏(Kaposis)肉瘤、淋巴瘤等；▪艾滋病的终期，免疫功能全面崩溃，病人出现各种严重的综合病症，直至死亡。

发病期表现有四种类型A、肺型：表现缺氧、呼吸困难、胸痛和X线检查呈弥漫性肺部浸润。

肺部感染占艾滋病症状的50%，其中卡氏肺囊虫引起的肺炎占80%。

B、中枢神经系统型：约30%艾滋病病例出现此型，由病原体感染中枢神经系统或肿瘤、血管并发症及中枢系统的脑损害，出现头痛、意识障碍、痴呆、抽搐以及局灶性和周围神经功能障碍，导致严重后果。

C、胃肠型：水样便泻，每天10-20次，失水。

养分消耗与丢失，体重减轻，衰弱。

病原体主要为隐孢子虫。

D、发热原因不明型：因病原体感染，出现高热、不适、乏力及全身淋巴结肿大。

3.肠易激综合征(Irritable Bowel Syndrome)•是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的临床综合征，持续存在或反复发作，经检查排除可以引起这些症状的器质性疾病。

•本病是最常见的一种功能性肠道疾病。

最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪便性状的改变。

•腹痛几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。

部位不定，以下腹和左下腹多见。

•腹泻一般每日3－5次左右，少数严重发作期可达十数次。

大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样。

部分患者腹泻与便秘交替发生。

•便秘排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状，表面可附黏液。

•其他消化道症状多伴腹胀或腹胀感，可有排便不尽感、排便窘迫感。

•全身症状相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。

•体征无明显体征，可在相应部分有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。

肠易激综合征类型•便秘型：伴有周期性便秘与较频繁的正常大便交替，大便经常有白色黏液，疼痛呈绞榨样，阵发性发作，或持续性隐痛，排便后可缓解。

进食常会促发症状，也可以出现腹胀、恶心、消化不良和烧心等症状。

•腹泻型：特别是在进食刚开始，或结束时出现突发性腹泻。

夜间腹泻很少，常有疼痛、腹胀和直肠紧迫感，也可出现大便失禁等情况一般治疗•建立良好的生活习惯。

饮食上避免诱发症状的食物，因人而异，一般而言宜避免产气的食物如乳制品、大豆等。

高纤维食物有助改善便秘。

对失眠、焦虑者可适当给予镇静药。

药物治疗•胃肠解痉药：抗胆碱药物，胃动力药，5-HT3拮抗剂•止泻药：洛哌丁胺，思密达、药用炭等•泻药：对便秘型患者酌情使用泻药，但不宜长期使用。

半纤维素或亲水胶体，在肠腔内吸水膨胀增加肠内容物水分及容积，起到促进肠蠕动、软化大便的作用，被认为是治疗IBS便秘比较理想的药物。

4.质子泵抑制剂（1）质子泵抑制剂是一些弱碱，前药，在酸性环境下抑制H+ -K+ -A TP酶的活性；（2）在胃壁细胞的分泌小管蓄积；（3）质子泵抑制剂被质子化转变为活性形式，与H+ -K+ -A TP酶的α-亚单位中的半胱氨酸残基结合形成二硫键。

与H2受体拮抗剂相比，PPIs也能减少胃蛋白酶分泌，减少胃粘膜损伤。

早上服药能显著抑制胃酸分泌。

PPIs应该在早餐前服用，重复多次给药可增强PPIs的疗效。

PPIs通过CYP2C19代谢，只有雷贝拉唑比较特殊，仅15-20%的代谢与CYP系统有关。

由于遗传学差异，药物代谢存在个体化差异。

已经证明髋骨折、肾脏并发症、社区获得性肺炎可能与PPIs有关。

这类药物的长期安全性包括长期高胃泌素血症、PPIs可能与胃萎缩、长期低胃酸有关。

PPIs不能与H2受体拮抗剂、前列腺素或抑制胃酸分泌药联合给药，因为PPIs能显著降低这些药物的抑酸作用。

PPIs抗泌酸作用强，并可用于上消化道出血等；PPI抑制夜间泌酸改善症状；PPI新剂型增强药效（如AGN, PPIs肠溶制剂）。

长期使用PPIs的不良反就应---骨折：髋部、腕、前臂；肠道菌群失调；肠营养吸收不良；缺铁性贫血；高胃泌素血症5.一代和二代抗精神病药第一代抗精神病药(经典药物)氯丙嗪（Delay等，1951）；泰尔登；氟哌啶醇高效价——氟哌啶醇及氟奋乃静等；中效价——奋乃静及洛噻平等；低效价——氯丙嗪及泰尔登•经典抗精神病药物阻断多巴胺受体作用强，通过阻断D2受体起到抗幻觉妄想的作用，对阳性症状如幻觉、妄想等效果好。

而对于阴性症状如被动、退缩、懒散效果不理想。

•锥体外系反应(EPS)：是经典抗精神病药物突出的副作用。

包括静坐不能、震颤综合征、迟发性运动障碍和急性肌张力障碍。

“含氟”药物更突出。

•一般来说，经典抗精神病药物镇静作用较强。

第二代抗精神病药（非典型抗精神病药物）氯氮平（Clozapine）；利培酮（Risperidone）；奥氮平（Olanzapine）；奎硫平（Quetiapine）；佐坦平（Zotepine）阿咪舒必利（Amisulpride）；齐哌西酮（Ziprasidone）；色亭哚尔（Sertindole）•第二代抗精神病药物又称为非典型抗精神病药物•与吩噻嗪类等药物相比，具有较高的5－羟色胺（5-HT）2型（5-HT2）受体作用，即多巴胺（DA）－5-HT受体拮抗剂（SDAs），对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性。

抗精神病药物的不良反应：•锥体外系反应(EPS)：是经典抗精神病药物突出的副作用。

包括静坐不能、震颤综合征、迟发性运动障碍和急性肌张力障碍。

“含氟”药物更突出。

•新型抗精神病药物的EPS较少发生，但是大剂量的利培酮发生EPS的可能还是应当重视。

•抗胆碱能副作用可以见于任何一种抗精神病药物。

•使用任何一种抗精神病药物都应当重视它对肝功能、心电图可能产生的影响。

•抗精神病药物可能引起高血压，也可能引起低血压。

•镇静：任何一种抗精神病药物都可能导致过度镇静。

在新型药物中，氯氮平似乎最为突出。

利培酮镇静作用较弱，但很多人认为，利培酮在早期小剂量应用时病人常有激越表现，可以配合应用苯二氮卓类。

•造血系统：包括红细胞、白细胞和血小板。

任何抗精神病药物都可影响。