健康申明+家属担保书(70周岁以上(75周岁以上提供体检报告))(2)

高新区河边镇卫生院
65岁及以上老年人健康体检告知书
姓名：村社：
按照《国家基本公共卫生服务规范》，我院将对辖区内（常住半年以上）的每一位65岁及以上老年人进行每年一次的免费健康体检，通过体检做到早发现、早诊断、早治疗的目的，并建立健康档案。

这体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是了解自己健康状况，提高自我保健水平的机会。

体检内容包括（一般体格检查、血压、血常规、小便常规、肝功、肾功、血脂、血糖、心电图、B超）以上项目均免费体检。

为了得到您的支持与配合，特与您签署此体检告知书。

同意体检:( ) 不同意体检：（）居民（家属）签字：
未参加体检原因：1.本人不同意（） 2.本人已外出（） 3.本人失联（）
队长或邻居签字：电话：
告知人签字：告知日期：年月日
河边镇卫生院在此提示您：
1、体检时间：正常工作日
2、体检地点：河边镇卫生院
3、本次体检费用由我院全额承担，您不必支付任何费用。

4、为更好的了解你的身体状况，你可以带既往门诊病历、住院病历、诊断证明前来体检。

5、为了保证体检工作顺利进行，我们需要您按照卫生院或村组干部、村医通知的时间前往体检，敬请你配合。

6、凡接受健康检查的年迈的行动不便的老年人，须有成年家人陪同前往体检，以免途中发生意外。

7、体检要求：当日早上空腹，请您携带居民身份证、户口本到河边镇卫生院进行健康检查。

8、服务咨询电话：0816--2587071。

健康承诺函70岁以上老人需填写健康承诺函（70岁以上老人需填写）本人，身份证号：自愿报名参加旅游，旅游团（团号为：），定于【】年【】月【】日出发，【】年【】月【】日返回，行程共计【】日。

对于行程中的注意事项旅行社的工作人员已如实详尽地向本人告知，本人完全理解。

由于本人年龄较大，旅行社建议本人慎重出行。

鉴于本人已是60岁以上属于高龄老年人群，本人特向旅行社郑重承诺如下：1、本人了解自已的身体状况，适合参加此旅游团且能够完成旅游团全部行程，并承诺在旅行途中由于我本人自身身体健康原因引发的所有问题均由我本人自行承担全部责任以及发生的全部费用，如给旅行社造成了损失本人也愿意承担相应的赔偿责任。

2、在旅游过程中，出于安全考虑，相应景点或相应活动禁止高龄人群参加的，本人放弃参加的权利；对高龄人群参加有限制的，本人遵守相关制度，若因本人坚持参加所产生的全部后果均由本人承担。

3、为防万一，旅行社已经建议客人自愿投保旅行意外伤害保险/国际救援险，经过认真考虑后本人决定：口购买口旅行意外伤害保险口国际救援险；口放弃口旅行意外伤害保险口国际救援险（本人自愿承担全部风险）。

4、在旅游过程中，如果本人由于身体不适或其他原因导致本人不能继续完成行程，或需要旅行社协助提前返回出发地的情况，本人承担全部责任以及发生的全部费用。

以上承诺内容是本人的真实意思表示。

对于本承诺函的各项条款，旅行社工作人员已充分告知本人相关含义，本人已阅读并完全理解各项条款的意思。

若发生纠纷，以本承诺函中本人的承诺为准。

特此承诺!承诺人（代理人）签名：日期：年月日感谢您使用本店文档您的满意是我们的永恒的追求！（本句可删）------------------------------------------------------------------------------------------------------------1 / 1doc格式可编辑。

.实用文档.
. 65岁以上老年人健康体检通知
亲爱的老年朋友：
为了进一步落实国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务的工作，我中心将为常住在我辖区的65岁及以上老年人进行家庭医生签约，并针对签约老年人一年免费作一次健康检查（常规体格体检、病史采集、抽血、心电图、腹部B超等项目）。

通过体检，让你及早了解自己的身体状况、及早发现及治疗疾病，及时更新档案，希广大居民互相转告。

体检地点：
体检时间：2017年7月1日起（法定节假日除外）
咨询电话：
坐车路线：
.实用文档.
1、体检对象：沙河源及凤凰山辖区内65岁以上常住（暂住在本辖区半年以上）的一年内未在我中心进行免费体检的居民。

（备注：以身份证上的年龄为准）
2、请您携带本人身份证和本通知单来体检；做化验和B超的患者，需要早晨空腹来检查。

3、凡接受健康检查的老年人，最好有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。

4、体检过程中您可以咨询与您的健康相关的知识，医务人员有义务进行解答。

.。

个人健康申明及安全考试承诺书
1.本人过去14日内，有出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状。

2.本人属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者。

3.本人过去14日内，在居住地有被隔离或曾被隔离且未做核酸检测。

4.本人过去14日内，从省外中高风险地区入闽。

5.本人疫情期间从境外（含港澳台）入闽。

6.本人过去14日内与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或已发现无症状感染者有接触史。

7.本人过去14日内与来自境外（含港澳台）人员有接触史。

8.过去14日内，本人的工作（实习）岗位属于医疗机构医务人员、公共场所服务人员、口岸检疫排查人员、公共交通驾驶员、铁路航空乘务人员。

9.本人“八闽健康码”为橙码。

10.共同居住家庭成员中有上述1至7的情况。

提示：存在以上情形的，考试报到时，必须携带考前7天内新型冠状病毒检测阴性的报告。

本人承诺：如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《中华人民共和国刑法》《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。

承诺人：（签字及摁手印）。

学生共同居住家庭成员
健康信息申报承诺书
为防止疫情输入校园，保障学校正常教学秩序和师生身心健康，本人对以下情况如实申报并郑重承诺：
1、我所有的共同居住人被确诊为新冠肺炎或疑似病例情况：
有（），无（），请在括号内打“√”。

2、我所有的共同居住人接触过新冠肺炎确诊或疑似病例情况：
有（），无（），请在括号内打“√”。

3、我所有的共同居住人过去14天到过境外或境内涉及中高风
险以上地区情况：
有（），无（），请在括号内打“√”。

4、我所有的共同居住人的健康码信息：
全部正常码（）、有异常码（），请在括号内填写“√”。

5、我所有的共同居住人若发生其它身体健康异常情况将及时向学校管理部门报告情况。

本人对我所有的共同居住人提供的健康信息的真实性负责，如
有不实申报，将承担相应法律责任，因此而造成的后果由本人全部承担。

附件：请在附件《学生共同居住人健康信息登记表》填写共同居住人的具体信息
学生姓名班级
承诺人签名：
年月日
学生共同居住家庭成员健康相关信息登记表
备注：本表由学生家长帮学生填报。

70周岁以上老人报名子女担保函
尊敬的客人：
您好！
首先对您能报名参加我们公司组织的年月日出发的欧洲旅行团表示感谢！旅游本身是件让人身心愉悦的过程，但毕竟是远在他乡、旅途劳累，可能会对儿童和老人的身体带来不利因素，所以请3周岁以下儿童的监护人和70周岁以上的老人，仔细阅读以下报名须知：
1、3
2、70周岁以上老人需提供甲级医院出具的
3、我公司为客人所购买的“境外旅游意外险”，根据保险公司相关规定：对70周岁以上的老人，其中三项赔付条款的保额进行下调（意外身故和残疾保险金原保额为30万元人民币，降低后为10万元人民币；急性病身故原保额为20万元人民币，降低后为6万元人民币；医疗费用补偿原保额为30万元人民币，降低后为10万元人民币），其他保险方案不变。

建议客人增加220元/人来提高相应保额。

4、在旅行过程中，如有景点或活动是禁止高龄及低龄人群参加的，或是有年龄限制的，请客人遵守相关制度。

若因客人坚持参加所产生的全部后果我公司不承担任何责任。

5、在旅行过程中，如因客人身体不适或其他原因导致不能继续完成行程，或需提前返回中国的情况，一切费用及全部责任将由客人自行承担。

6、请您对以上提醒签字确认，我们方可接受您的报名。

请保证您已仔细阅读并完全理解各项条款的意思，若发生纠纷，以本须知为准。

参团客人及其家属签字确认:
签字日期：。

健康申明卡及安全承诺书报考单位名称：1.本人过去14日内，有出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状。

2.本人属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者。

3.本人属于集中医学观察期、居家医学观察期内的人员。

4.本人过去14日内，有中高风险地区（以考试当日国家卫生健康委公布数据为准）旅居史。

5.本人过去21日内从境外（含港澳台）入境。

6.本人过去14日内与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或已发现无症状感染者有接触史。

7.本人过去14日内与来自境外（含港澳台）人员有接触史。

8.本人共同居住的家庭成员中有上述1至7的情况。

本人承诺不存在以上情形。

如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果,本人将承担相应的法律责任，自愿接受《中华人民共和国刑法》《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。

我已知晓上述内容并承诺遵守。

考生签名：填写日期：安全健康承诺书为有效做好赛区的安全工作，并防范新型冠状病毒肺炎疫情的传播，根据有关文件的要求精神，结合自身实际情况，郑重承诺如下：1.我无条件服从本次赛事对安全、健康的要求。

承诺配合赛事要求，服从指挥，参赛期间的安全由自己负责。

2.我已参加过当年体检，并完全了解自己的健康状况并确认良好。

我郑重声明：本人健康状况符合本次赛事活动要求，对自己的身体健康负责。

如发生健康发生问题，及时上报。

并接受赛区当地医疗部门的救治。

3.我在到达赛区前至少14天未接触来自各类新冠疫情中高风险地区人员，也未接触其他疑似或确诊人员,在到达赛区前14日以上无发热、咳嗽等疑似感染冠状病毒的各项症状。

4.比赛期间，每日对体温进行监测,如有不适及时上报竞委会。

5.我在比赛期间遵守赛区各项防疫及防控规定，没有特殊情况不外出。

6.自己妥善保管好自己的财物。

承诺人：2021年月日备注：如运动员未满16岁，需监护人在承诺人后签字。

健康检测审报承诺书
本人（姓名）______________________，身份证号码：
_________________________，联系电话：____________________
鉴于当前的公共卫生状况和相关法律法规要求，本人就参与健康检测
审报事宜，作出以下承诺：
1. 本人将遵守国家及地方关于健康检测的所有规定和要求，积极配合
相关部门进行健康检测工作。

2. 本人保证所提供的健康信息、检测结果及相关材料真实、准确，不
隐瞒、不伪造、不篡改。

3. 如本人出现任何健康异常状况，将立即向相关部门报告，并按照规
定程序接受进一步的检查和治疗。

4. 本人承诺在检测期间，遵守隔离、防护等防疫措施，不参与任何可
能增加疫情传播风险的活动。

5. 本人明白违反上述承诺可能导致的法律后果，并愿意承担由此产生
的一切责任。

6. 本人承诺，若因本人的健康情况影响他人或公共安全，将主动配合
相关部门采取必要措施，以确保他人和公共安全。

7. 本人确认已阅读并理解本承诺书的所有内容，且自愿签署本承诺书。

承诺人签字：________________________
日期：____年____月____日
（注：本承诺书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和相关法律法规进行调整。

）。

身体健康保证书
尊敬的先生/女士：
感谢您对我们公司/机构的关注和信任。

为了保障您在我们公司/机构的工作/学
习期间身体健康，我们要求您提供一份身体健康保证书。

以下是身体健康保证书的标准格式：
本人（姓名），身份证号码（身份证号码），特此保证：
1. 本人身体健康，无任何慢性疾病、传染病或其他影响工作/学习的健康问题。

2. 本人近期内未曾接触任何传染病患者，也未曾前往疫情严重地区。

3. 本人未曾被确诊为新冠病毒感染者，也未曾接受过新冠病毒核酸检测，结果
为阴性。

4. 本人未曾出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状，也未曾接触过这些症状的人。

5. 本人遵守个人卫生习惯，勤洗手、佩戴口罩，并严格遵守公司/机构的防疫
措施和规定。

本人郑重声明以上内容属实，如有不实之处，愿意承担由此产生的一切责任和
后果。

特此保证！
日期：年月日
签名：
以上是身体健康保证书的标准格式，您可以根据实际情况填写相应的个人信息。

请您如实填写，并在保证书上签字确认。

我们将严格保密您的个人信息，仅用于工作/学习期间的健康管理和防疫措施。

请您将填写完整的身体健康保证书交至指定部门/人员。

如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。

再次感谢您的合作和支持！
祝您身体健康！
此致
礼敬
（公司/机构名称）
日期：年月日。

身体健康保证书恭敬的先生/女士，感谢您对我们公司的关注和支持。

为了确保员工的身体健康和工作环境的安全，我们特殊制定了身体健康保证书。

请您子细阅读以下内容，并在允许并签署后，将保证书交回给我们。

一、个人信息姓名：性别：年龄：联系电话：身份证号码：二、声明本人郑重声明，我身体健康，没有以下疾病或者症状：1. 传染病：包括但不限于流感、肺结核、麻疹、水痘、风疹等。

2. 慢性病：如高血压、糖尿病、冠心病、哮喘等。

3. 传染性皮肤病：如疱疹、湿疹、疥疮等。

4. 其他疾病：如癌症、肝炎、肾病等。

三、健康情况1. 体温：我的体温正常，未超过37.3摄氏度。

2. 呼吸道症状：我没有咳嗽、打喷嚏、喉咙痛、流鼻涕等呼吸道症状。

3. 味觉和嗅觉：我没有味觉和嗅觉异常。

4. 旅行史：我近期没有前往疫情严重地区或者与疫情相关人员有过接触。

5. 家庭成员：我家庭成员中没有人浮现发热、咳嗽等症状。

四、健康管理1. 个人防护：我会做好个人防护，包括佩戴口罩、勤洗手、保持社交距离等。

2. 健康监测：我会定期测量体温并记录，如有异常及时报告。

3. 健康报告：如有身体不适或者接触疫情相关人员，我会及时向公司汇报并主动配合相关检测和隔离措施。

五、保证我郑重承诺以上所填写的内容真实有效，如有隐瞒或者提供虚假信息，愿意承担相应的法律责任和公司的处罚。

六、允许与签署我已经子细阅读并理解了上述内容，允许并自愿签署此份身体健康保证书。

签字：日期：请您务必如实填写以上内容，并签署保证书。

我们将严格按照保证书的要求进行管理，以确保员工的身体健康和工作环境的安全。

感谢您的合作！如有任何疑问或者需要进一步了解，请随时与我们联系。

谢谢！注意：本文仅为模板，具体内容和数据仅供参考，可根据实际情况进行修改和调整。

个人居家健康监测保证书尊敬的社区管理人员：您好！我是一名自觉遵守国家法律法规和疫情防控规定，愿意为疫情防控工作做出贡献的公民。

为确保自己和他人的健康安全，我郑重承诺如下：一、自觉接受居家健康监测1. 我自愿接受居家健康监测，期间将严格遵守国家和地方疫情防控政策，配合社区管理人员做好相关工作。

2. 在居家健康监测期间，我将自觉遵守居家隔离规定，单人单间居住，独立使用卫生间，尽量避免与家人接触，减少家庭内传播风险。

3. 我将每日早晚两次进行体温测量和症状监测，如有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状，将立即向社区报告，并按照疫情防控规定采取相应措施。

二、积极配合疫情防控工作1. 我将主动如实向社区提供个人信息，包括姓名、身份证号码、联系方式等，并保持电话畅通，随时接受社区管理人员的询问和指导。

2. 我将遵守疫情防控相关规定，不参加聚集性活动，不前往公共场所，减少不必要的外出，尽量避免与他人接触。

3. 我将积极配合社区管理人员进行疫情防控宣传和教育，提高自身防护意识，自觉维护社会秩序和公共卫生。

三、保持良好的生活习惯1. 我将保持良好的个人卫生习惯，勤洗手、戴口罩、不随地吐痰，避免与他人共用生活用品。

2. 我将保持室内通风，每天至少开窗通风两次，每次30分钟以上，以降低室内病毒浓度。

3. 我将注意饮食健康，适量运动，保持良好的作息时间，增强自身免疫力。

四、履行个人社会责任1. 我将自觉遵守疫情防控相关规定，不造谣、不信谣、不传谣，不在网络、朋友圈等渠道传播不实信息。

2. 我将积极传播疫情防控正能量，鼓励家人和朋友遵守疫情防控规定，共同为打赢疫情防控阻击战贡献力量。

3. 我将密切关注疫情防控动态，及时了解疫情相关信息，积极配合社区管理人员做好疫情防控工作。

五、法律责任1. 我深知居家健康监测是一项法律义务，如违反相关规定，愿意承担相应的法律责任。

2. 我承诺如因违反疫情防控规定导致疫情传播，将自愿接受法律的惩处，并为造成的损失承担赔偿责任。

老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书（存根）编号：敬爱的朋友：为进一步落实卫生部《国家基本公共卫生服务规范》，我院决定于月日至月日为全乡65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者免费做一次健康检查。

通过体检达到疾病早发现、早预防、早诊断、早治疗的目的，这体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是我们了解自己健康状况，提高自我保健水平的一次难得的机会。

1.本人或家属（监护人）签字同意体检：联系电话：2.本人由于目前（病情不稳定、走失、外出务工、拒绝体检、其他）等原因不能参加本年度体检，本人或家属（监护人）签字：联系电话：3.通知人签字：XX乡卫生院年月日-------------------存-------------根------------联----------------- 老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书XX乡卫生院提示您：1.体检对象：全乡范围内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者（含在当地居住半年以上者）。

2.体检时间：201 年月日，体检地点：东岳乡卫生院或。

3.体检项目：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图等，具体体检项目以《国家基本公共卫生服务规范》为准，各种人群的体检项目不一样，请理解配合。

4.体检费用：东岳乡卫生院全部承担，您不必支付任何费用。

5.凡接受健康检查的重点人群，必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。

6.为了保证您体检项目的准确性，请空腹进行检查，并带上《户口簿》或《身份证》。

7.体检过程中，您可以咨询与您健康相关的知识，医务人员有义务进行解答。

8.由于体检项目较多，耗费时间多，为保证体检工作的顺利进行，我们需要您按照乡村医生通知的时间前往体检，并请你遵守工作制度。

9.如果你在体检时发现体检单位利用本次体检进行搭车销药或收取金钱，请你及时投诉和举报。

（咨询、投诉、举报电话：）。

健康承诺书（样本）
本人姓名（同护照）XXXXXX，性别XX，出生日期XXXX，国籍XX，受聘于XXXX。

本人长期居住的城市（XXX国XXX市）未找到经中国检验检疫机构认可的境外卫生医疗机构，现本人郑重承诺自己没有心脏病、高血压（相关心脑血管等疾病）、无法自控的精神疾病、呼吸系统方面疾病、艾滋病及其他任何传染病，身体健康适合来华工作，并承诺入境后申领《外国人工作许可证》时补交中国境内检验检疫机构出具的境外人员体格检查记录验证证明或健康检查证明书。

以上承诺如有不实，本人愿承担一切法律责任。

外国人签名：
承诺日期：
单位盖章：
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