神经解剖概要

神经解剖概要四川大学华西医院神经外科2003级硕士研究生朱江脑脊液循环通路：侧脑室、室间孔、第三脑室、中脑导水管、正中孔、小脑延髓池、脊髓蛛网膜下腔。

海绵窦位于蝶鞍周围，其内有如下结构：动眼神经、滑车神经、展神经、三叉神经第一支和第二支；交感神经节后纤维；颈内动脉。

内囊分为前肢、膝部和后肢。

内囊膝部损害可致对侧中枢性面瘫。

尾状核位于侧脑室前角周围。

亨廷顿病中，尾状核GABA能神经元大量丢失，可引起脑积水。

红核、乳头体和黑质因含铁高，在T2相信号减弱。

脑脊膜：软脑膜富含血管，蛛网膜不含血管。

蛛网膜下腔终于第二骶椎。

硬脑膜下腔内有静脉通过。

脊髓硬膜下腔无重要的临床意义。

硬脑膜外腔内含脑膜动脉和静脉。

硬脊膜外腔含脂性网状组织、淋巴组织和静脉丛，可在硬脊膜外腔行局麻，阻滞椎旁神经根。

硬膜下血肿为大脑上静脉撕裂所致，硬膜外血肿为脑膜中动脉撕裂所致。

脑膜炎是脑、脊髓软膜和蛛网膜的感染，70%的细菌性脑膜炎病人为小于5岁的儿童，可引起脑神经麻痹和脑积水，脑脊液见大量多核白细胞、糖↓、蛋白↑，常见致病菌：B族无乳链球菌和大肠埃希菌（新生儿）、流感嗜血菌（婴幼儿）、脑膜炎奈瑟菌（青年人）、肺炎链球菌（老年人）。

病毒性脑膜炎脑脊液淋巴细胞↑，糖正常，蛋白中度↑。

脑室系统：脉络丛由软脑膜血管屈曲缠绕而成，表面覆有有绒毛的室管膜细胞，突入侧脑室、第三脑室和第四脑室，分泌CSF。

其紧密连接构成血-脑脊液屏障。

脑室内有脑脊液和脉络丛。

中脑导水管内无脉络丛。

脑脊液不能被蛛网膜颗粒吸收时引起正常颅压脑积水。

可继发于外伤后脑膜出血。

临床特点：进行性痴呆、共济失调步态和尿失禁三联征。

尾状核细胞丢失可引起细胞外脑积水（如亨廷顿病）。

蛛网膜颗粒吸收脑脊液受阻可引起假脑瘤综合征（良性颅内高压症）。

多见于肥胖年轻女性，临床特点：视乳头水肿、脑脊液压力增高和视力下降。

脑室如裂缝状。

脑脊液：功能：支持CNS，保护其免受震荡性损伤。

运输激素和激素释放因子。

排出代谢产物。

脑脊液由脉络丛分泌，经蛛网膜颗粒吸收后入上矢状窦。

侧卧位时，正常脑脊液压力为80~180mmH2O。

脑脊液正常蛛网膜下腔出血细菌性脑膜炎病毒性脑膜炎颜色清血性浑浊清或浑浊细胞数/mm3<5淋巴细胞出现红细胞 >1000多形核白细胞25~500淋巴细胞蛋白质 <45mg/dl 正常或轻度增加增高>100mg/dl 轻度增高<100mg/dl糖 >45mg/dl正常减少正常婴幼儿细胞计数<10/mm3，蛋白=20~170mg/dl单位换算：1mmol/L=(1mg/dl)×0.0555, 1mmH2O=9.8kPa中脑和疝入海马旁回，左侧动眼神经受累（瞳孔扩大），左侧大脑后动脉受压（对侧同向偏盲），Kernohan切迹（假定为征），脑干向下移位可致基底动脉旁正中支破裂。

中脑和脑桥被盖上部出血往往是致命的。

硬膜外血肿可通过硬膜附着处，硬膜下血肿则不通过。

血液供应：脊髓和脑干下部——脊髓前动脉：脊髓前2/3；延髓锥体、内侧索和舌下神经根。

颈内动脉系统：眼动脉：视网膜中央动脉是眼动脉的分支，堵塞可致失明。

后交通动脉→下丘脑和丘脑腹侧。

后交通动脉瘤是第二常见的Willis环动脉瘤，可引起动眼神经麻痹。

脉络膜前动脉：发自颈内动脉，不属Willis环，→外侧膝状体、苍白球和内囊后肢。

大脑前动脉→额极到顶枕沟的内侧面。

（1）大脑前动脉供应旁中央小叶，包括运动和感觉中枢的上部（下肢）。

（2）前交通动脉是最常见的Willis环动脉瘤好发部位，可引起双侧颞叶下象限盲。

（3）内侧纹状体动脉是大脑前动脉的深穿支，→壳核和尾状核的前部、内囊的前下部。

大脑中动脉→大脑半球的外侧面：Braca和Wernick语言区，面部和上肢的运动和感觉中枢，额叶眶回。

外侧纹状体动脉是大脑中动脉的深穿支，也称为中风动脉，→内囊、尾状核、壳核和苍白球。

椎基底动脉系统：椎动脉：发自锁骨下动脉，发出脊髓前动脉和小脑后下动脉，后者支配延髓的后外侧（疑核和小脑下部）。

基底动脉：（1）脑桥动脉旁中央支→脑桥基底部（皮质脊髓束和展神经根）。

（2）迷路动脉：15%发自基底动脉，85%发自小脑前下动脉。

（3）小脑前下动脉（AICA）→脑桥被盖外下部（三叉神经、三叉神经脊髓束、小脑下面）。

（4）小脑上动脉→脑桥被盖上外侧部（如三叉神经运动核）、小脑上脚、小脑上面、小脑核和蜗神经核。

（5）后交通动脉连接境内动脉和大脑后动脉，大脑后动脉是中脑的主要支配动脉，还供应丘脑、外侧和内侧膝状体及枕叶（视觉皮质、颞叶下面、海马结构）。

大脑后动脉堵塞可致对侧同向偏盲伴黄斑回避。

供应视皮层的是大脑后动脉的分支距动脉。

内囊的血供：外侧纹状体动脉和脉络膜前动脉。

大脑静脉：大脑上静脉汇入上矢状窦，Galen大脑大静脉将脑深部静脉血汇入直窦。

硬膜窦：上矢状窦，海绵窦。

神经系统发育：神经管发育为CNS，神经嵴发育为PNS。

翼板→感觉神经元，基板→运动神经元，神经管→三个原泡→五个囊泡。

母亲的血清和羊水中发现AFP提示神经管发育缺陷。

前神经孔闭合形成终板，未闭合形成无脑畸形。

后神经孔未闭合导致脊柱裂。

胚胎第4个月开始形成髓鞘。

出生后第2年末，皮质脊髓束的髓鞘才完全形成。

出生后30年内仍有大脑联络皮质的髓鞘形成。

少突胶质细胞形成CNS的髓鞘，视网膜中无少突胶质细胞，许旺细胞形成PNS的髓鞘。

新生儿的脊髓圆锥位于第三腰椎L3，成年人位于L1。

视神经纤维位于脉络裂，此裂未闭合可致虹膜缺损。

腺垂体来源于原始口凹的外胚层憩室，原始口凹也称Rathke袋。

Rathke袋残留可致先天性膀胱瘤，颅咽管瘤。

神经垂体来源于下丘脑腹侧凸（神经管神经胚层）。

先天畸形：（1）前神经孔未闭→无脑畸形，发生率1‰；（2）后神经孔未闭→脊柱裂（腰骶部），发生率10%；（3）枕骨缺陷→颅裂→小脑、脑膜和第四脑室疝；（4）Arnold-Chiari 畸形（2型）发生率1‰；（5）Dandy-Walker畸形发生率1/2.5万；（6）神经发育期间最常引起脑积水的原因是中脑导水管狭窄，脑室和蛛网膜下腔内CSF增多，可由母亲感染引起，发生率1‰；（7）精神发育迟缓最常见的原因是胎儿酒精综合征，可出现小脑畸形、先心病，最严重的表现为前脑无裂畸形；（8）胚胎前脑中线裂发育不全→前脑无裂畸形；（9）继发于颈动脉堵塞的双侧大脑半球梗死→积水性脑畸形。

神经组织学：假单极神经元（脊神经节和脑神经感觉神经节ⅤⅦⅨⅩ），双极神经元（前庭蜗神经节、嗅神经和视网膜），最多见的是多极神经元。

神经细胞的特点是有尼氏体和粗面内质网。

尼氏体与蛋白合成有关，存在于神经细胞胞质和树突内。

大脑内神经元数量约1011。

轴浆运输：主要运输细胞内分泌蛋白、细胞器和细胞骨架成分。

秋水仙素能抑制轴浆运输。

分为快速顺行轴浆运输、慢性顺行运输、快速逆行运输。

沃勒变性：为顺行性变性，轴突和髓鞘溃变，许旺细胞增生。

可发生于CNS和PNS。

尼氏体溶解：逆行性变性，轴索切除后，可引起尼氏体丢失。

神经细胞再生：CNS不多见，PNS常见。

胶质细胞：非神经细胞。

大胶质细胞包括星形胶质细胞和少突胶质细胞。

星形胶质细胞的功能：（1）伸出足突覆于毛细血管、神经元和突触表面。

（2）形成CNS胶质限制膜的内外面。

（3）在某些神经递质的代谢中起作用（如GABA、5-HT、谷AA）。

（4）缓冲细胞外钾浓度。

（5）在脑损伤区形成胶质瘢痕。

（6）含神经胶质元纤维酸性蛋白（GFAP），是星形胶质细胞的标志物。

（6）含谷氨酸合成酶，也是星形胶质细胞标志物。

（7）可识别单克隆抗体（如A2B5）。

少突胶质细胞形成CNS髓鞘。

一个少突胶质细胞可形成30个轴突的髓鞘。

小胶质细胞起源于单核细胞，吞噬细胞作用。

室管膜细胞位于中央管和脑室以及脉络丛腔面，产生脑脊液。

伸长细胞：与毛细血管和神经元接触的室管膜细胞，介导脑室和神经毡之间的细胞转运。

伸长细胞还伸入下丘脑核，调节腺垂体释放促性腺激素。

许旺细胞起源于神经嵴，是PNS髓鞘形成细胞。

一个许旺细胞只形成一个节间段的髓鞘。

PNS所有轴突均有许旺细胞，通过朗飞节彼此隔开。

血-脑屏障：由内皮细胞紧密连接构成。

脑梗死可破坏内皮细胞紧密连接，引起血管源性水肿，主要为细胞外间隙肿胀。

肿瘤：1/3的脑肿瘤为转移性，2/3为原发性。

转移瘤中，原发部位在肺的为35%,乳房17%，胃肠道6%，黑色素瘤6%，肾5%。

脑肿瘤分为胶质性和非胶质性，各占50%。

最常见的五种肿瘤：多形性胶质母细胞瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤、室管膜瘤、成神经管瘤。

脊髓：灰交通支包含无髓的交感神经节后纤维，存在于脊髓全长。

白交通支包含有随的交感神经节前纤维，存在于T1-L3节段。

主要运动核和感觉核：（1）Budge睫脊中枢，C8-T2，调节眼交感神经活动；（2）中间外侧柱，C8-L3，调节躯体全部交感神经活动；（3）Clark背核，C8-L3，发出脊髓小脑后束；（4）副交感核，S2-S4；（5）脊副神经核，C1-C6；（6）膈核，C3-C6。

脊髓传导束：（1） 后索-内侧丘系通路：传导精细触觉、振动觉、实体觉以及肌、关节感觉（意识性本体感觉）。

感受器：Pacini环层小体、Meissner触觉小体、关节感受器、肌梭、Golgi腱器。

第一级神经元：位于各节段脊髓背根神经节，发出轴突经脊神经后根内侧部进入脊髓。

第一级神经元发出：来自下肢的薄束，来自上肢的楔束，脊髓反射的侧支，在后索中上行终止于延髓尾部的薄束核和楔束核的轴突。

第二级神经元：位于薄束核和楔束核。

发出轴突及内侧弓状纤维交叉至对侧形成纤维束（即内侧丘系），内侧丘系在对侧脑干上行，终至于丘脑VPL核。

第三级神经元：位于丘脑VPL核，发出纤维经内囊后肢投射到中央后回（第一躯体感觉区，Brodmann3、1、2区）。

临床联系：横断→感觉交叉以上阻断引起对侧后索传导的感觉丧失；在脊髓阻断引起同侧后索传导的感觉丧失。

（2） 脊髓丘脑侧束：传导痛温觉。

感受器：游离神经末梢。

第一级神经元：位于各节段水平的脊神经节。

发出轴突经过后根入口带背外侧部到第二级神经元。

第二级神经元：位于后角，发出轴突在白质前连合交叉后于对侧侧索中上行，止于丘脑VPL核。

第三级神经元：位于丘脑VPL核，发出纤维经内囊后肢投射到第一躯体感觉区。

临床联系：横断→对侧躯体损害平面以下痛温觉丧失。

（3） 皮质脊髓束：调控机体主要是上肢的自主熟练运动。

起始：运动前区（Brodmann6区），运动区（Brodmann4区），第一躯体感觉区（Brodmann3、1、2区），上肢、面部、脚区。

终止：对侧前角运动神经元。

行程：端脑，穿行于内囊后肢；中脑，穿行于大脑脚底中3/5；脑桥，穿行于脑桥基底部；延髓，穿行于延髓锥体，85%-90%的纤维在锥体交叉部交叉后形成皮质脊髓侧束，剩余10%-15%的纤维不交叉而形成皮质脊髓前束；脊髓，穿行于脊髓外侧索后部。