3.1.30《异常事件调查报告》

文件分发1.目的对环境、职业健康安全管理体系运行中产生的事故、事件进行调查和处理，降低影响，减少损失，规范事故、事件的报告、调查和处理工作。

对事故、事件和发现的不符合制定有效的纠正和预防措施，确保体系有效运行，实现环境、职业健康安全管理体系持续改进。

2.范围本程序适用于公司和在公司内提供服务的相关方在营运活动中已经出现的事故、事件的调查、报告，环境、职业健康安全管理体系运行过程中发现的不符合的纠正和预防措施的制定、实施、验证的管理。

3.术语及定义3.1事故：造成死亡、疾病、伤害、财产损失或其它损失的意外事件。

3.2事件：导致或可能导致事故的情况。

3.3不符合：任何可能直接或间接造成或潜在造成环境破坏、伤害、职业病、财产损失、违背标准、规程、章程或其他EHS要求的行为或偏差。

不符合分为一般不符合和重大不符合两类。

4.职责4.1 总经理4.1.1负责权限内事故的审批结案。

4.1.2 按照国家和上级有关规定，及时、如实的向地方政府安全生产监督管理部门和上级主管部门报告环境、职业健康安全事故。

4.1.3 批准管理评审确定的内审、外审中发现的不符合纠正措施、预防措施。

4.2 EHS体系管理者代表4.2.1批准管理评审确定的内审、外审中发现的不符合纠正措施、预防措施实施计划并组织实施。

4.2.2 在权限内组织在公司内发生的环境、职业健康安全事故、事件、未遂事故进行调查，组织相关部门制定纠正、预防措施，获得批准后组织实施。

4.2.3 获得总经理授权后依照复星高科EHSQ督察部颁发的《重大安全质量环境事故上报制度》及相关细则进行上报。

4.2.4 组织EHS管理部对纠正、预防措施的实施效果进行验证或确认。

4.3 各部门4.3.1依照事故、事件、不符合项的内容，制定纠正、预防措施。

4.3.2 参加部门事故、事件的调查工作，制定整改措施，获得批准后组织实施。

5.内容5.2 事故报告事故报告的内容包括：事故的时间、地点、伤害人姓名、岗位、伤害程度（包括预估会造成的后果）、事故的简要经过、已经采取的措施、事故的直接原因和其他应报告的信息。

工艺事故事件管理规定1术语和定义1.1工艺事故因工艺操作失误、巡检不到位、故障处理不及时、技术整改方案落实不力,造成停产、减产或产品质量问题等称为工艺事故。

1.2工艺事件凡因操作失误，维护不周，操作不当等各种原因，已构成事故发生条件，造成工艺指标偏离范围4小时之内（含4小时），经过采取措施调整，未造成严重后果的，称为工艺事件。

2事故的分类2.1一般工艺事故生产工艺线因非正常原因或工艺状况出现异常而未能提前主动发现，也未能采取相应的处理措施，造成停产或产品质量下降或关键设备停车１２－２４小时的。

（含２４小时）。

2.2重大工艺事故生产工艺线因非正常原因或工艺状况出现异常而未能提前主动发现，也未能采取相应的处理措施，造成停产或产品质量下降或关键设备停车24小时以上，72小时以下的。

（含72小时）。

2.3特大工艺事故A、生产工艺线因非正常原因或工艺状况出现异常而未能提前主动发现，也未能采取相应的处理措施，造成停产或主机停机72小时以上的。

B、造成人员伤亡事故的。

C、造成设备爆炸、车间火灾、厂房倒塌的。

D、特大工艺事故已构成安全生产事故，依据《中盐吉兰泰盐化集团有限公司生产安全事故管理办法》由集团安环部或事业部安环部进行处理。

3工艺事故（事件）的上报处理流程3.1工艺事故事件的报告3.1.1事故事件报告应当及时、准确、完整，任何部门、分厂和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

3.1.2发生工艺事件立即用电话口头初报分厂调度，在应急处理完毕后3日内以书面形式报告生产技术部备案。

3.1.3事故发生后，现场有关人员应立即采取措施并报告事业部调度室，直接或逐级报告本分厂(部门)负责人，发生火灾事故时，应先报火警。

3.1.4单位(部门)负责人接到事故报告后立即向主管安全与生产的副总经理和安全环保部报告。

报告内容包括事故的时间、地点、简要经过、伤亡基本情况、初步原因及损失情况。

需向上级部门报告的事故由安全环保部按有关规定执行。

生产异常状况报告报告编号：2024-001报告时间：2024年1月1日一、异常事件简述根据预定的生产计划，我司在2024年12月31日进行了一批产品的生产，但在生产过程中出现了一系列异常状况，导致工作延迟和产量下降。

本报告将对这些异常事件进行详细描述，并提供对应的解决方案。

二、异常事件详情1.设备故障在生产过程中，生产线上的主要设备出现了频繁的故障。

初步检查显示，故障原因可能是设备老化和操作不当。

这导致了设备停机时间的增加，影响了整个生产线的正常运行。

2.物料供应延迟由于未及时调整供应链和采购计划，一些原材料的供应出现了延迟。

这导致了生产线上物料短缺和停产，影响了产品的按时生产和交付。

3.人员调整由于一些原因，部分生产线上的技术人员和操作工人发生了调整。

新上岗的人员对生产流程和设备操作不熟悉，导致了操作不规范和生产效率下降。

4.生产质量问题在生产过程中，发现了一些产品存在质量问题，如漏洞、尺寸不合格等。

初步调查显示，这可能是由于设备故障和人员操作不当导致的。

三、解决方案1.设备维修与更新2.供应链管理优化为了解决物料供应延迟的问题，我们将加强与供应商的沟通，并及时调整采购计划，确保物料供应的及时性和稳定性。

同时，我们也将与供应商建立紧密的合作关系，共同应对可能出现的供应风险。

3.培训与技能提升为了解决人员调整所带来的问题，我们将组织全体员工进行相关培训，提高他们对生产流程和操作规范的理解和熟练度。

同时，我们也将加强对新员工的指导和培训，确保其尽快适应新的工作环境。

4.质量管理与控制针对生产质量问题，我们将加强质量管理和控制，建立完善的质量检查流程和标准。

我们将设立专门的质量检验团队，对每个生产环节进行严格的检查和监控，确保产品质量符合标准。

四、预防措施为了避免类似的生产异常事件再次发生，我司将采取以下预防措施：1.定期维护和更新设备，确保设备正常运行和生产效率。

2.建立健全的供应链管理系统，与供应商建立稳定的合作关系，确保物料供应的及时性和可靠性。

作业文件1 目的和范围为规范天津分公司管辖范围内生产安全事故和职业病（以下统称为事故）的报告、调查、处理和统计，根据国家法律法规、总公司和有限公司相关工作要求，结合天津分公司实际情况，特制订本规定。

本规定适用于天津分公司管辖范围内发生的生产安全事故报告、调查、处理和统计等工作，业务类事故执行分公司相关规定。

对于环境事故事件的初步报告，应按照《QHSE-EM-12 环境事件报告规定》执行。

2 职责2.1 各所属单位及机关部门负责事故上报以及相应级别事故的调查处理工作。

2.2 质量健康安全环保部负责事故的上报、统计分析以及相应级别事故调查处理工作。

2.3 商务采办部按照合同相关条款，协助所属单位对承包商单位进行处理。

2.4 监察部负责认定事故责任人的违纪行为，审批处分决定，并将处理结果告知质量健康安全环保部；根据需要参与事故调查工作。

2.5天津分公司工会根据需要参与事故调查工作。

3 工作程序3.1 事故的种类划分根据总公司事故管理标准，事故分为以下五大类：3.1.1 人员伤害事故，包括但不限于：可记录伤害事故、职业病（含疑似职业病）、道路交通人员伤害、作业场所及非作业场所群发性疾病、健康事件等。

3.1.2 财产损失事故，包括但不限于：海损、道路运输车辆及货物损失、起重作业、钻修井作业、设施场地的火灾爆炸、管道和电缆受损等事故，造成设备、材料丢失、损坏且损失达到一定数额。

3.1.3 环境污染事故，包括但不限于：溢油、生产/活污水超标排放；放射性（泄漏、落井后不打捞）、危险化学品和危险废弃物泄漏、遗散和遗失等；因污染造成纠纷，使公司生产经营活动受到较大影响。

3.1.4 社会影响事件，因事故后果较为严重，对周围社区造成不利影响，从而导致媒体负面报道、公众抗议等给企业形象造成负面影响的事件。

3.1.5 潜在高风险事件，包括但不限于：工作内、外涉及或可能造成严重人员伤害、财产损失、环境污染等的事件、未遂的险肇事件。

事故、事件报告、调查与分析制度1目的对公司所发生的事故、事件进行报告、调查和分析，认真吸取教训，采取改进措施，保证安全生产。

2事故、事件的定义事故：是指个人或集体在为实现某一目的而采取的活动过程中，发生了违背人们意愿的不幸事件，使其有目的的行动暂时或永久地停止。

事件：导致或可能导致事故的情况。

3事故、事件的类别3.1按伤害程度分为：3.1.1险肇，指造成财产损失或工作环境受到破坏或人员健康心理受到影响，但未造成人员伤亡的意外情况。

3.1.2轻伤，指损失工作日为一个工作日以上（含一个工作日），105个工作日以下的失能伤害。

3.1.3重伤，指损失工作日为105个工作日以上（含）6000个工作日以下的失能伤害。

3.1.4死亡。

3.2按事故的严重程度分为：3.2.1轻伤事故，指只有轻伤的事故。

3.2.2重伤事故，指有重伤没有死亡的事故。

3.2.3一般事故，指一次死亡1--3人的事故。

3.2.4较大事故，指一次死亡3--10人的事故。

3.2.5重大事故，指一次死亡10-30人的事故。

3.2.6特别重大事故，指一次死亡30人及以上的事故。

3.3按事故的伤害类别划分为20类：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其他伤害。

4事故、事件报告4.1事故、事件的报告范围结合公司实际情况，员工在生产作业过程中，发现作业场所发生人身事故事件，职业病，设备事故事件，火灾，交通事故事件，相关方投诉，未遂、违章，重伤及死亡事故，严重的设备事故，严重火灾，事故灾难或严重未遂事故时，应按照报告程序进行上报。

4.2事故、事件的报告时间、方式及渠道4.2.1事故、事件的报告时间a、当有事故、事件发生时，实行逐级向上汇报制度。

现场第一目击者应立即向单位负责人汇报，必要时可以越级向公司分管经理、总经理汇报。

具体员工在生产作业过程中，发现作业场所发生人身事故事件，职业病，设备事故事件，火灾，交通事故事件，相关方投诉，未遂或违章时，现场作业人员通过经验判断能够按照岗位应急程序进行处置的，首先进行应急处置后，报告车间管理人员、单位负责人；若发生重伤及死亡事故，严重的设备事故，严重火灾，事故灾难或严重未遂事故时，现场作业人员应可以越级上报公司分管经理、总经理。

预防⾷品安全事故制度预防⾷品安全事故的制度 随着社会⼀步步向前发展，很多场合都离不了制度，制度是指要求⼤家共同遵守的办事规程或⾏动准则。

拟定制度需要注意哪些问题呢？下⾯是⼩编帮⼤家整理的预防⾷品安全事故的制度，欢迎⼤家借鉴与参考，希望对⼤家有所帮助。

预防⾷品安全事故制度1 1.⾷品经营者应依法制定并落实⾷品安全事故应急预案，关注社会⾷品安全预警提⽰，积极预防和控制⾷品安全事件。

2.制作凉菜、烧卤熟⾁、⽣⾷⽔产品、西式糕点、裱花蛋糕等直接⼊⼝的⾼风险⾷品，必须有相应的许可项⽬，并严格按照专间要求进⾏操作。

禁⽌超许可范围经营和超出供餐能⼒承接⼤规模的聚餐活动。

3.在制作加⼯过程中应当检查待加⼯的⾷品及⾷品原料，发现有腐败变质或者其他感官性状异常的，不得加⼯或者使⽤。

⾷品原料应保证来源合法安全，禁⽌⽣产经营《⾷品安全法》第⼆⼗⼋条规定的⾷品。

4.加⼯经营过程避免⽣熟交叉、混放。

避免⽣⾷品与熟⾷品接触，成品、半成品、原料应分开加⼯、存放，员⼯要经常洗⼿，接触直接⼊⼝⾷品的应消毒⼿部，发现有发热、咳嗽、腹泻等症状及化脓性⽪肤病者，应⽴即暂停其接触直接⼊⼝⾷品⼯作;保持⾷品加⼯操作场所清洁，避免昆⾍、⿏类等动物接触⾷品。

5.凡是接触直接⼊⼝⾷品的物品，应进⾏有效的清洗、消毒，⼀些⽣吃的蔬菜⽔果也应对其表⽪进⾏清洗消毒，或剥去果⽪后⾷⽤。

蔬菜烹调程序：⼀洗⼆浸三烫四炒。

使⽤禽蛋前应清洗，消毒外壳。

6.熟制⾷物应烧熟煮透，尤其是⾁的、蛋、奶及其制品以及海产品，外购熟⾷和隔餐冷藏⾷品⽤前均需彻底加热，中⼼温度应⾼于70度，贮存熟⾷品，要及时热藏(60度以上)或冷藏(10度以下)，如在常温下保存，应于出品后2⼩时内⾷⽤。

7.禁⽌使⽤河豚鱼、毒蘑菇、发芽马铃薯等含有毒有害物质的⾷品及原料，餐饮业禁⽌使⽤亚硝酸盐。

8.⾖浆、四季⾖等⽣⾷有毒⾷物，应按要求煮熟焖透，谨慎提供贝类、海螺类以及深海鱼的内脏，有效预防⾖浆、四季⾖、瘦⾁精、雪卡毒素等中毒。

一、二类障碍、异常（未遂）管理制度1 范围1.1 本标准规定了xx电厂一、二类障碍、异常、未遂管理职能、管理内容和要求、检查与考核。

1.2 本标准适用于xx电厂一、二类障碍、异常、未遂认定管理工作。

2 术语和定义2.1一类障碍凡属人员过失，监视、监护不严，检查不认真，联系或操作不当，设备缺陷发现或处理不及时，检修质量不良，违反规程制度等原因，造成6KV以上母线停运，机组停运，变压器停运，锅炉爆管等主设备停止运行或直接损失超过5万元的情况。

2.2 二类障碍凡属人员过失，监视、监护不严，检查不认真，联系或操作不当，设备缺陷发现或处理不及时，检修质量不良，违反规程制度等原因，造成主设备和主要设备异常运行或损坏，设备停役或返工，情节尚未构成一类障碍但超出异常者。

2.3 异常凡属人员过失，监视、监护不严，检查不认真，联系或操作不当，设备缺陷发现或处理不及时，检修质量不良，违反规程制度等原因，造成设备、设施处于非正常状态或损坏，设备停役或返工，情节尚未构成二类障碍者。

2.4 未遂由于违反规定险些造成严重后果的或出现事故苗头后被及时制止的事件。

3 职能与职责3.1 安健环部是本标准的归口管理部门。

发生一、二类障碍、异常、未遂事件，由事件责任部门主任（副主任）或指定专人负责组织分析；发生事件涉及两个及以上部门由安健环部组织分析，由责任部门各自写出书面报告上报安健环部。

3.2 发生一二类障碍、异常、未遂事件，责任部门必须及时向安健环部汇报，并按照“四不放过”的原则，迅速准确地进行调查和原因分析，召开分析会，分析事件原因，吸取教训，制定反措，三日内将详细资料书面报安健环部。

3.3 调查分析发生事件必须实事求是，严肃认真，严禁隐瞒不报、漏报。

3.4 发生事件的相关部门、班组及人员，认真履行安全生产职责，正确处理异常事件，防止扩大化，并做好相关记录。

4 流程与风险分析4.1 二类障碍、异常（未遂）管理流程图见附录A4.2 控制点：二类障碍认定标准、异常认定标准、未遂认定细则、职能与职责、事件的分析报告。

第五章疑似预防接种异常反应的监测及处理1 报告1.1 病例定义疑似预防接种异常反应（Adverse Event Following Immunization，AEFI）是指在预防接种后发生的怀疑与预防接种有关的反应或事件。

1.2 责任报告单位和报告人医疗机构、接种单位、疾控机构、药品不良反应监测机构、疫苗生产企业及其执行职务的人员为AEFI的责任报告单位和报告人。

1.3 报告程序1.3.1 责任报告单位和报告人发现AEFI（包括接到受种者或其监护人的报告）后应当及时向受种者所在地的县级卫生计生行政部门、药品监督管理部门报告。

发现怀疑与预防接种有关的死亡、严重残疾、群体性AEFI、对社会有重大影响的AEFI时，责任报告单位和报告人应当在发现后2小时内向所在地县级卫生计生行政部门、药品监督管理部门报告；县级卫生计生行政部门在2小时内逐级向上一级卫生计生行政部门报告。

1.3.2 责任报告单位和报告人应当在发现AEFI后48小时内填写AEFI个案报告卡（附件三表5-1）向受种者所在地的县级疾控机构报告。

发现怀疑与预防接种有关的死亡、严重残疾、群体性AEFI、对社会有重大影响的AEFI时，在2小时内填写AEFI个案报告卡或群体性AEFI登记表（附件三表5-2），向受种者所在地的县级疾控机构报告。

1.3.2.1有网络直报条件的乡级接种单位应当直接通过中国免疫规划信息管理系统进行网络报告；不具备网络直报条件的，应当由县级疾控机构代报。

1.3.2.2县级疾控机构接到上述报告后，将属于本辖区预防接种后发生的AEFI 立即通过中国免疫规划信息管理系统进行网络直报；不属于本辖区预防接种后发生的AEFI，应将AEFI个案报告卡立即转报至其预防接种所在地的县级疾控机构，由预防接种所在地的县级疾控机构进行网络直报。

1.3.3 各级疾控机构应当通过中国免疫规划信息管理系统实时监测AEFI报告信息。

1.3.4 属于突发公共卫生事件的死亡或群体性AEFI，同时还应当按照《突发公共卫生事件应急条例》的有关规定进行报告。

安全事件管理制度为贯彻落实《电力安全生产事故应急处臵和调查处理条例》，加强对可能引起电力安全事故的重大风险管控，防止和减少电力安全事故,明确电力安全事件分级分类标准、信息报送制度、调查处理程序和责任追究制度等内容，制定本规定。

本规定合用于中电大丰风力发电有限公司(以下简称公司)以及承包公司维护、检修项目单位，各类安全事件的定性、考核。

事故人身事故发生有下列情形之一的人身伤亡，定为人身事故。

员工从事与电力生产有关的工作过程中，发生人身伤亡的。

员工从事与电力生产有关的工作过程中，发生公司负有同等以上责任的交通事故，造成人身伤亡的。

在电力生产区域内，外单位人员从事与电力生产有关的工作过程中，发生公司负有责任的人身伤亡的。

电力生产人身事故的等级划分和标准如下。

特殊重大事故，是指造成 30 人以上死亡，或者100 人以上重伤的事故。

重大事故，是指造成 10 人以上 30 人以下死亡，或者 50 人以上 100 人以下重伤的事故。

较大事故，是指造成 3 人以上 10 人以下死亡，或者10 人以上 50 人以下重伤的事故。

普通事故，是指造成 3 人以下死亡，或者 10 人以下重伤的事故。

重伤事故为一次事故中发生重伤(包括伴有轻伤)、无死亡的事故。

轻伤事故为一次事故中只发生轻伤的事故。

未遂为由于各种不当行为即将导致的人身伤害因为有效防护、个人自救、他人匡助或者侥幸而避免的。

设备事故电力生产性发生设备、设施、施工机械、运输工具损坏，造成直接经济损失超过规定数额的，定为电力生产设备事故。

具备下列条件之一者，为特大设备事故：一次造成直接经济损失人民币 2000 万元以上的事故.公司负同等以上责任的特殊重大电网减供负荷和用户停电事故。

具备下列条件之一者，为重大设备事故：一次造成直接经济损失 1000 万元以上 2000 万元以下的事故公司负同等以上责任的重大电网减供负荷和用户停电事故。

具备下列条件之一者，为较大设备事故:一次造成直接经济损失 500 万元以上 1000 万元以下的事故公司负同等以上责任的较大电网减供负荷和用户停电事故。