入院护理评估单59页PPT

PPT课件
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护理记录单
一、首日护理记录必须本班及时完成，具体内容要求：
1、体温、脉搏、呼吸、血压 2、中西医诊断（1-2个主要诊断） 3、接待病人时的规章制度及环境介绍，需专人陪护者 要交待并记录 4、针对入院时患者的护理问题给予相应的护理措施及 健康教育（根据病情和辨证尽可能体现中医护理特色） 5、以上护理记录可以一段式或二段式描述
PPT课件
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体温单—体温曲线的绘制
a、体温符号：体温单每小格0.2℃，口腔温度以蓝点表示；腋 下温度以蓝叉表示；直肠温度以蓝圈表示；相邻两次温度用蓝 线相连；同一张体温单用同一种符号录入 b、物理或药物降温半小时后的体温，划在降温时体温的同一纵 格内，以红圈表示并以红虚线与降温前的体温相连，下一次体 温应与降温前的体温相连。若体温不降反而上升，按实际录入 c、患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上 方用蓝黑笔以一小写英文字母“v”表示核实 d、如体温低于35℃，将“不升”显示在35℃线以下 e、患者如拒测或外出，在34-35℃之间用蓝黑笔填写“拒测” 或“外出”，前后两次体温断开不连接
入院评估单 护理记录单
------书写规范
南西15病区 王吉玲 2017-01-24
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1
入院评估单书写规范
1、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、 规范。眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表 达准确。 2、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护 士长离开病房48h以上或遇特殊情况由总责护士代 签名 3、承担护理评估单书写的护士必须具备护士职业 资格，由该护士手写签名，不得代签；没有资质 的护士按照规定有带教老师审核签字
PPT课件
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护理记录单
4、外科患者大手术后、一级护理、病情不稳定患者及 特殊患者、新生儿、老年及高危患者等应按照常规的要 求观察记录 5、健康教育贯穿于病人住院的全过程，内容和形式符 合病人的个体情况，应向病人或家属交待，如所用药物、 饮食、特殊检查及手术等注意事项及健康宣教，必要时 签署医患沟通书 6、书写过程中必须体现中医辨证施护内容，如：辨证 施膳、辨证施教、辨证施技等

特殊疾病患者评估
考虑患者患有特殊疾病， 需要进行针对性的身体状 况评估和护理。
03
心理与社会状况评估
心理状况评估
焦虑与恐惧
评估患者入院时的心理状态，特 别是对陌生环境、治疗手段等的 适应情况，确定是否出现焦虑、
恐惧等情绪。
情绪稳定性
了解患者的情绪稳定性，观察是否 有易怒、暴躁、抑郁等情绪波动， 并评估其对治疗和康复的影响。
睡眠质量
评估患者的睡眠质量，包括入睡时 间、睡眠时长、睡眠质量等，分析 睡眠问题对患者的情绪和治疗效果 的影响。
社会状况评估
家庭支持
了解患者的家庭支持情况，包括 家庭成员的构成、家庭经济状况 、家庭氛围等，分析家庭支持对
患者康复和治疗的影响。
社会角色与功能
评估患者的社会角色和功能，包 括职业、工作状况、社会交往等 ，分析社会角色和功能对患者心
实施心理护理
根据病人的心理状态和医生的治疗方案，为病人 提供心理上的护理，包括安慰、鼓励、解释等方 面。
护理效果评价
评价护理效果
01
通过观察病人的身体状况、生命体征、心理状态等方面，评价
护理措施的实施效果。
调整护理计划
02
根据评价结果，及时调整护理计划，包括修改护理目标、改变
护理措施等方面。
记录护理过程
医护人员需要不断学习和提高评估技能，遵循标准化流程，减少主观因素对评估 结果的影响，同时注意与同行讨论和交流，确保评估结果的准确性。
06
入院护理评估案例分析
案例一：老年患者的入院评估
总结词：老年患者入院评估重点
01
02
详细描述
了解患者的病史和健康状况
03
04
对患者的认知和沟通能力进行评估

□痰黄 □痰白 □黏稠 □稀薄 □不爽
□其他
第十五张 ，课件共三十三张 ，编辑于2022年5月
（ 一 ）望诊
舌苔： □薄白 □薄黄 □黄苔 □白苔 □腻腐 □白腻 □黄腻 □黑苔 □其他
薄白苔— →为正常舌苔 ， 苔薄白润 ，布于舌中、根部 薄黄苔—→见于邪初入里（刚开始发热 ，而且是低热的病人） (或者低热已退的病人） 黄 苔— →苔色愈黄 ，邪热愈重； 淡黄为热轻 ，深黄的热重，焦黄为热结。 白 苔— →一般主表证寒证，分为薄白苔、厚白苔。
多为热证； 色淡紫或青紫润滑 ， 多为里寒证。 舌边尖红— →舌尖红 ，为心火亢盛 ，舌边红者 ，为肝胆水旺； 舌中红者 ，为中焦热盛
齿痕裂纹胖大→①胖大：较正常舌体肥厚 ，胖大者称为胖大舌 ， 如中毒病人、水肿
病人可出现。
②齿痕：舌体的边缘见牙齿的痕迹 ，多因舌体胖大而受齿缘压迫所致 ③裂纹：舌面上有明显的裂沟,多由阴液亏损不能荣润舌面所致 ，若舌质
一、四诊检查
1
望诊
2
闻诊
3
问诊
4
切诊
第十二张 ，课件共三十三张 ，编辑于2022年5月
（ 一 ）望诊
望神： □有神 □萎靡 □倦怠 □烦躁 □嗜睡
□昏迷 □恍惚 □谵妄 □其他
有神：两目灵活明亮有神，面色荣润表情自然
,
清楚。
体态正常反应灵敏 ，言语清晰意识
谵妄： 指意识不清的病人说胡话，狂躁乱动。
食物： □无 □不详 □有 其他
第六张 ，课件共三十三张 ，编辑于2022年5月
住院病人首次护理评估单
一 、 四诊检查
(一)望诊
望神： □有神 □萎靡 □倦怠 □烦躁 □嗜睡 □昏迷 □恍惚 □谵妄 □其他

入院评估单的书写要求
1、入院转科的评估应在2h内完成，避免实习生
单独进行。 2、如遇抢救患者应在本班内完成。 3、评估的填写要求无漏项，所选的项目应统一 在左上角打勾，大小一致。
4、字迹清晰、无错别字、无涂改，记录者 签全名。
入院评估的注意点
• 1、机械性评估
• 2、护理查体不仔细。
• 3、评估内容凭主观印象或抄袭病例。
压疮危险因素评估内容
1、Braden评分≤16分，需在床头放置“预防压疮”警示标识，
并实施相应预防措施，记录压疮评估记录单及护理记录单, 告知患者及家属。以后每日评估。 2、12分≤Braden评分≤16分，且评分无变化时，每周记录压 疮评分于压疮评估记录单及护理记录单，病情变化随时评 估并记录。 3、Braden<12分，每日评估并记录压疮评估记录单及护理记 录单，病情变化，随时评估并记录。 4、5、 Brade评分<12分，每日记录。 5、 Braden 评分≤ 9分，每班记录。 6、病情变化随时记录。
疼痛评估
1、疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛评分。
2、疼痛评估工具：数字描述法、面部表情测量、文字 描述法、视觉模拟法
疼评估工具
数字评分法（NRS）
0：无痛； 1-3： 轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6： 中度疼痛；（睡眠受影响） 影响睡眠） 7-10：重度疼痛 （严重
疼痛评估工具
危重患者风险评估及防范措施
B言语反应
压疮危险因素评估内容
1分 2分 3分 4分 感知能力 □完全受限 □大部受限 □轻微受限 □无损害 潮湿程度 □持续潮湿 □常常潮湿 □偶尔潮湿 □罕见潮湿 活动能力 □卧床 □坐椅子 □偶尔步行 □经常步行 移动能力 □完全不能移动□非常受限□轻微受限 □不受限 营养摄取 □非常差 □可能不足 □充足 □丰富 磨擦/剪切力□存在问题 □潜在问题 □不存在问题 总分（ ） 轻度危险15-16分，中度危险13-14分，高度危险10-12分，非常危险<9分 备注：入院、转科2小时内完成评估(抢救病人本班内完成），在选择的项 目前面的方框内打钩，记录总分。

第2页，共42页。
入院患者的初始评估
第3页，共42页。
每一位患者的初始评估都包括对身体、 精神、社会以及经济等诸因素的评估。身 体状况评估包括个人感受、体检、病史及 营养状况等；心理状况评估决定患者的情 绪状况(例如他是否处于抑郁、恐惧或者好 斗的状态)；社会状况评估涉及家族史、职 业及社会环境的影响等；经济状况的评估 不仅影响到患者的医疗，也牵涉到如何和 国家基本医疗保险、公费医疗、商业保险 等要求保持一致。收集患者的有关社会信 息不是将患者进行社会分类，而是因为患 者的社会、文化、家庭和经济状况都是影 响其疾病和治疗效果的重要因素 。
评估的意义
患者评估是一个连续的、动态的过程 。评估是护理程序的第一步，是护理过 程的起点，贯穿于护理工作的始终。评 估为护理诊断的确定，预期结果的进展 ，护理措施的制定以及护理行为的评价 打下了基础。
第1页，共42页。
患者评估的基本程序是一致的，其包 含3个步骤：(1)收集患者的身体、精神、社 会状况以及病史的信息和数据；(2)分析信 息和数据，以确定患者的医疗护理需求； (3)针对已经确认的患者需求制订医疗护理 计划，做好医疗服务。
2、借助仪器观察
第34页，共42页。
二、病情观察的内容
（一Байду номын сангаас一般情况的观察
1、发育
2、饮食与营养 3、表情与面容：掌握特征性的面容
4、体位与姿势：体位分自主体位、被动体位、 强迫体位。
第35页，共42页。
5、睡眠
6、皮肤与黏膜：观察不同疾病的表现
7、呕吐物：方式、性状、颜色、量、味（异常） 8、排泄物
第19页，共42页。
有礼貌的称呼
称呼要得体，主动介绍自己的姓名， 以取得病人的信任与合作，使病人感觉到 护士的亲近。为病人创造一个安静、舒适 、融洽的交谈环境和气氛，消除病人刚入 院时的陌生感。

病历书写基本要求
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字 上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员 签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医 疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认 定后书写病历。
病历书写基本要求
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力 时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由 其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无 法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人 签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有 关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及 时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的， 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
住院病人首次护理评估单
住院病人首次护理评估单
科别 床号 姓名 年龄 岁 性别 住院号_______ 文化程度：□文盲 □小学 □初中 □高中/中专 □大专 □本科及以上 其他____ 入院时间： 年 月 日 时 分 发病节气： ______________________ 入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □其他 联系电话： 中医门（急）诊诊断：_______________________________________________ 西医门（急）诊诊断： _______________________________________________ 过敏史：药物：□无 □不详 □有 食物：□无 □不详 □有 其他 ____ 一、四诊检查 (一)望诊 望神：□有神 □萎靡 □倦怠 □烦躁 □嗜睡 □昏迷 □恍惚 □谵妄 □其他______ 面色：□如常 □红润 □两颧潮红 □白光白 □苍白 □萎黄 □青紫 □无光泽 □其他_____ 形态：□正常 □步履艰难 □步履蹒跚 □半身不遂 □蜷卧 □不得平卧 □其他_______ 形体：□正常 □肥胖 □消瘦 □其他 _____ 情志：□开朗 □忧虑 □易怒 □恐惧 □悲观 □思虑 □其他______ 皮肤：色泽：□正常 □黄染 □红斑 □紫绀 □潮红 □干燥 □甲错 □其他______ 完整性：□完整 □丘疹 □出血点 □破溃 □痈疖 □水肿 □其他______ 呼吸：□均匀 □喘息 □气短 □气息衰微 □气粗声重 □其他______ 咳嗽：□无 □有（□咳嗽痰多 □咳嗽痰少 □干咳无痰 □咳嗽阵作 □咳甚则喘 □其他______ 咳痰：□无 □有（痰量 □痰黄 □痰白 □黏稠 □稀薄 □不爽 □其他______ 舌苔：□薄白 □薄黄 □黄苔 □白苔 □腻腐 □白腻 □黄腻 □黑苔 □其他______ 舌质：□淡红 □淡白 □红绛 □青紫 □舌边尖红 □齿痕裂纹胖大 □瘦小 □其他______ （二）闻诊 声音：□正常 □音哑 □失音 □谵语 □呃逆 □呻吟 □语音低微 □喘息气粗 □咳声无力或重 浊气味：□无 □有（□臭 □腥臭 □其他_______ （三）问诊 寒热：□正常 □恶寒 □发热 □烦热 □潮热 □壮热 □其他______ 汗：□正常 □无汗 □有汗 □自汗 □盗汗 □大汗 □其他______ 感知：□疼痛 □瘙痒 □麻木 部位： 性质： 发作时间：_____ 口渴：□不渴 □口渴欲饮 □渴不欲饮 □其他_____ 听力：□正常 □下降 □耳聋（□左 □右） 视力：□正常 □下降 □失明（□左 □右） 睡眠：□正常 □夜难入寐 □夜梦纷纭 □易醒 □早醒 □其他 □辅助用药 饮食：□饮食如常 □纳呆 □饥不欲食 □食后作胀 □多食善饥 □厌油腻 □其他_______ 大便：□正常 □溏薄 □秘结 □柏油便 □便中带血 □完谷不化 □失禁 □造瘘 □其他_______ 小便：□正常 □清长 □短赤 □浑浊 □尿中带血 □淋漓不尽 □尿失禁 □其他_______ 经产：胎 产 人流 自然流产 经带 其他______

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五、资 料 的 记 录
所记录的资料要反映事实，避免自己的 主观判断和结论
记录时避免使用模糊不清、无法衡量的 词语
资料记录应清晰、简洁，正确使用医学 术语，无错别字、无涂改
记录者签全名
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入院评估有几个注意点
1、机械性评估 2、护理查体不仔细 3、评估内容凭主观印象或抄袭病历
愤怒：多发生于一个人在追求某一目标的道路上遇到障碍，
受到挫折时产生的负性情绪反应，可有不满、厌恶、恼怒、 大怒、暴怒等程度。
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二、资料的分类
(1)主观资料：是人的主观感受，是患者对 其所经历的感觉、思考的问题及担心的内 容进行叙述。
(2)客观资料：是护士通过观察、体检、借 助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。
状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其 他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失， 可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。
3．昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧
失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自 发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：轻度、中度、重度 昏迷。
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（四）心理状态的评估
焦虑：是一种对自己的疾病的预后和个人前途命运过度担
心所产生的消极情绪反应，其中包括着急、担心、紧张、 不安和害怕等成份。
恐惧：是指个体为了摆脱某种危险情境的需要而又无能
为力时产生的情绪体验。
抑郁：是一种以情绪低落为特点的消极情绪状态，常与病
人的可能丧失和实际丧失有关。
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入院评估的书写要求
患者入院评估应有责任护士在本班内完成，遇 急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时， 须由下一班护士在病人入院后24小时内完成。

应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
吸子系上统坐疾4小病时，，食移 完不纳全动能差受力行，走限：每，：日有进糖1食分尿1病/3，量呼，
大小便失禁在情，没况每有下日人，更帮病换助人床的完单3次。 全不能改变身体 或四肢的位置。
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17
案例
营养： 患者男性，85岁，有非 从脑未常中吃差风过：，完消整瘦的1分，
恰当的预防措施及措施落实情况？
☻患者及家属是否了解压疮预防相关知识？ ☻进行预防措施后有无压疮的发生？ ☻发生压疮后有无上报并请会诊？ ☻对潜在的问题提出有关的注意事项？
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21
护理评估量表目录
• 1、Braden 评分 • 2、跌倒和坠床风险评估 • 3、疼痛评估 • 4、Glasgow昏迷评定量表
项目、得分、内容
身体虚弱 在家或住院有跌倒病史 意识状态
行动能力
睡眠状态
体位性低血压 使用易导致瞌睡的药物 排尿或排便需他人协助 其它
评估内容
0
1
否
是
无
有
清醒或深昏迷
无法稳定行走
稳定自主或完全无 法移动
无法稳定行走
正常
睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物
无
有
无
有
不需
需
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26
危机分度
• • •
小1125于~~11评 危 度1471分 分险估如分中 轻压的何为度 度高疮程危 危度机 机危； ；机；
• ≥18分无危机；
• 注：评分≤18分，
建议采取预防措施。
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7

病人使用的物品及保管
办公室与治疗室
卫生间
污物间
配餐间
病员活动室
病区查房介绍
等级护理介绍
住院病人膳食
饮食级别
作息时间
夏季 起床：5:30 午睡：12:00——14:30 熄灯：21:00 冬季 起床：6:00 午睡：12:00——14:30 熄灯：20:30——21:00 1、遵守作息时间，注意 休息 2、互相关心，不影响他 人休息 3、保持病室安静，做到 说话轻，走路轻，关门轻。
出院指导
安全使用微波炉规则
容易跌倒的高危因素
住院病人安全须知
消化科特殊治疗基本收费
就餐介绍
包伙以外订餐服务说明
针对疾病进行护理评估
胰腺炎
护理评估
护理诊断
护理评价
护理目标
护理措施
护理评估
护理诊断
一、舒适的改变 二、体温过高 三、有体液不足的危险 四、知识缺乏Байду номын сангаас五、焦虑 六、潜在的生命危险
护理目标
护理措施
护理评价
住院病人膳食 作息时间 探视须知 出院指导 安全使用微波炉规则 容易跌倒的高危因素 住院病人安全须知 消化科特殊治疗基本收费 就餐介绍 包伙以外订餐服务说明
鼓楼医院简介
南京鼓楼医院是一所有100多年 历史，集医疗教学，科研为一 体的综合性三级甲等医院。 目前医院担负着南京地区乃至 邻近省、市病人的诊治工作， 并接待来自全国各地的疑难患 者，现有床位900多张，设有28 个临床专科，30个医技科室， 专科研究室或实验室共15个， 医护人员1640余人。年门诊量 82万余次，每年急诊量11.6万 人次左右，年收治病人19000人 次左右。

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二 评估方法
1、由病人自己确认：病人说有多痛就有多痛 2、评估工具： 数字评分法：用0—10的数字代表不同程度 脸谱法：转化为数字，0,1,2,3,4,5分 语言描述法：无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、 剧痛5级。 3、疼痛的部位、性质、时间：打勾选取
ppt课件 5
三 疼痛评分时机
• • • • 新入院病人、转科患者当班内评估。 患者主诉疼痛时当班必须评估一次。 麻醉清醒后。 住院期间发生过疼痛的病人每天15:00评估一 次并记录到三测单上。 • 药物镇痛：口服药物1h和静脉/肌内注射镇痛 药物后30min评价镇估项目
（二）潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度。 1、持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮
湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可以发现患 者皮肤是湿的。
2、十分潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单
每天至少换一次。
3、偶然潮湿：每天大概需要额外换一次床单。 4、很少发生潮湿：皮肤通常是干燥的，只需按常规
和乳制品，两餐间偶尔进食；不需其他补充食物。
ppt课件
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一 评估项目
（六）摩擦力和剪切力： 1、有危险：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床
单，在床上或椅子上时经常滑落；需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩 或躁动不安通常导致摩擦。 肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可 保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。
ppt课件
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评估项目：
4、有静脉注射治疗或留置套管针（20分） ：病人正在进行静脉内治疗（或留有静脉内针管）或
是使用特殊药物（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、 镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降 糖药、抗抑郁抗焦虚药抗精神病药）治疗（包括口服 ）均评分为20分，没有为0分。