受限空间进入许可证

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安全负责人签字:
注:本许可证一式三联,第一联由安全保卫部留存、第二联由作业负责人持有、第三联由监护人持有。
受限空间进入许可证
No:
施工单位
申请人
作业名称
受限空间描述
许可时间
月日时
许可结束
月日时
工作内容及进入种:
进入受限空间的安全措施(必要时可另纸填写):
作业负责人
作业监护人
相关部门
审核意见
安全保卫管理部门
工程技术管理部门
项目经理部
批准意见
签字
年月日
许可注销
本作业于年月日时结束
工作负责人签字:
作业监护人签字: