疑难病例查房ppt课件

术后一般情况
v 7.06 术后第一天，禁食，切口处疼痛明显，咳嗽 伴有少量咯痰，夜寐差，小便量偏少。治疗为： 停用醋酸去氨加压素，加用卡文、氯化钾及人血 白蛋白营养补液支持治疗，同时予以呋塞米 20mgqd利尿强心。雾化吸入强化止咳化痰治疗。 v 患者连续数日每天一次强痛定和安定注射，连续2 晚21：00吗啡注射。期间出现胸闷不适症状，均 吸氧后缓解。 v 腹腔引流管术后一周每天均有200-400ml的红色液 体流出。
疑难病例查房
病情介绍
患者马XX，男，57岁，因“左下腹隐痛伴便 血20天余”由门诊拟“腹痛”“结肠占位”“风湿 性心脏病”“瓣膜置换术后”收住入院。 T：36.6℃， P：81次/分， R：19次/分， BP:139/75mmHg。
病情介绍
患者约20天前无明显诱因下出现左下腹部隐痛，时伴 有右下腹部胀痛，伴有便血，量中等，一直不规则口服药 物治疗。经治疗后患者腹部隐痛及便血症状未有缓解，遂 至南京市第一医院查肠镜提示：
补液期间观察要点
• 注意观察有无早期心衰临床表现，劳力性或夜间阵发性呼 吸困难，如发现患者心率增快、乏力、尿量减少、心尖部 闻及舒张期奔马律时，应及时与医生联系， 一旦出现急性
• 定时测量心率、血压、呼吸，一般为30~60 min进行1次， 危重患者应予连续监测。输液过程中应根据患者血压、心 率、呼吸情况，随时调整药物的浓度和滴速。
v
术前准备：
6.30予极化液静滴，调整心功能，同时予头孢 呋辛静滴完善肠道准备. v 7.01术前检查示：患者心肺功能良好，PT（凝 血酶原时间）增高。 v 7.02停用华法林抗凝治疗，同时予替硝唑口服 完善肠道准备，流质饮食。 v 7.03白蛋白静滴完善术前准备。夜寐欠安，（ 属心肾不交）予中药煎剂口服，以健脾利水，理 气活血. v
主要探讨问题
2.心脏瓣膜术后再次行手术治疗患者如何预防术后并发症 出血、感染、心衰等。
出血或血栓 瓣膜术后血栓形成及栓塞是主要并发症，抗凝治疗是防止瓣 膜术后血栓栓塞的必要措施。瓣膜术后患者一般都在接受长期 的抗凝治疗，如术前不调整抗凝治疗，势必会增加术中、术后 的出血，甚至引起大出血或血不凝。术前、术后调整抗凝治疗 是手术安全的可靠保证。 对术前复查PT为正常对照2倍以上者，术前2～3d停抗凝药， 对急症患者或预计术中出血较多者，手术开始时应立即缓慢 静脉推注维生素K 1 20mg，使PT恢复正常或接近正常，以减少 出血。术后1～2h再恢复抗凝治疗。 术后关注病人引流管的色质量及患者的生命体征。
手术方式及术后一般情况
v 07.05在全麻下行结肠癌根治术+直肠息肉切除术
v 术后颈部深静脉置管和胃肠减压管各一根、腹腔 引流管2根及保留导尿管一根.
v 予头孢匹罗、奥硝唑抗感染，醋酸去氨加压素止 血，兰索拉唑抑酸，帕瑞昔布钠止痛，复合磷酸 氢钾、脂溶性维生素，丙胺酰谷氨酰胺、转化糖 电解质补液对症治疗。
主要护理问题
目前
睡眠形态紊乱 活动无耐力 潜在并发症：感染、肺栓塞等
主要探讨问题
1.心功能异常的病人术后如何补液
量 和 滴速
5日：1200ml 6日：2500ml ...... 微量泵控制滴速，80ml/h
严格控制补液滴速，每分钟 2030滴，急性肺水肿者应控制在每 分钟15~16滴，有条件情况下可 采用微量输液泵来控制滴速。
结肠占位，性质待定，结肠多发息肉。
病理回示：“60cm占位”“50cm隆起”结肠腺癌，“乙状结肠” 绒毛状腺癌，上皮呈低级别上湿性心脏病、二尖瓣、三尖瓣、主动 脉关闭不全”2008年于我院心外科行瓣膜置换术，术后恢 复尚可，一直服用“华法林”治疗，现治疗量为5mgqd。 入院时心律不齐，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣区听诊为机 械性“嘀嗒”样心音。 有内痔病史十余年。原籍出生，无外地久居史，无毒 物接触史，生活较规律，有吸烟史三十年，每日一包，有 饮酒史。适龄婚配，子女体健。无家族性遗传病、传染病 史，无类似病史。
术后一般情况
v 7.09 华法林2.5mg口服每晚一次，后逐渐增加剂量至5mg 每天。 v 07.11出现体温反复，可达39.0度左右，行导管尖端血培养 为阴性拔除腹腔引流管后发现切口感染。07.16停用静脉营 养，仅抗生素静脉滴注。至今体温未见明显异常， v 术前右腹部包块，术后发现是疝气，嵌顿疝，疼痛剧烈， 现已复位。 v 二级护理，流质饮食，测血压脉搏每日2次，显示生命体 征平稳。口服马来酸依那普利片、双克、安体舒通等强心 利尿。
极化液
常规极化液（G-I-K）
组成：用普通胰岛素10U和10%氯化钾10ml加入10%葡萄糖液500ml中静 脉滴注。每日1次，7～14日为1个疗程。 作用：心肌细胞在除极过程中的离子交换主要是Na + 、Ca 2+ 离子的内流 、K + 离子的外流，从而使心肌细胞内恢复负压，回到“极化状态” ， 但此时细胞膜内外离子的分布尚未恢复，心肌细胞未达到真正的极化 状态，还必须依靠钠-钾泵，由ATP供给能量，排出Na + 、Ca 2+ ，摄 回K + ，使细胞内外离子的分布恢复到静息状态———极化状态 。胰 岛素可以促进多种组织摄取葡萄糖，如骨胳肌、心肌、脑垂体等。可 使血中K + 、脂肪酸及氨基酸含量降低;缺血损伤的心肌纤维中的钾外 逸，且能量不足，而极化液在提供糖、氯化钾的同时供给胰岛素，可 使细胞外钾转回心肌细胞内，改善缺血心肌的代谢;促进葡萄糖进入心 肌细胞内，抑制脂肪酸从脂肪组织释放，从而减少中性脂肪滴在缺血 心肌中堆积。胰岛素并能显著增加心肌蛋白质的合成，所以极化液能 使病态的心肌细胞恢复细胞膜的极化状态，对保护缺血损伤的心肌、 改善窦房和房室传导，防止心律失常均有一定作用 。
术日晚病情
v 16：16患者诉腹部疼痛难忍，遵医嘱予盐酸布桂 嗪（强痛定）100mg肌肉注射； v 17：00p128次/分 BP： 120/69mmhg，17：40予 患者艾司洛尔100mg静脉注射； v 19:30予 50%葡萄糖20ml内加去乙酰毛花苷注射液 0.4mg静脉注射； v 22：00 患者诉难以入睡，予其地西泮5mg肌肉注 射。
主要护理问题
术前
焦虑 睡眠形态紊乱 活动无耐力 疼痛
主要护理问题 术后24小时
生命体征的改变 疼痛 潜在出血的危险 睡眠形态紊乱 活动无耐力 焦虑 潜在并发症：感染、引流不畅 ......
主要护理问题
术后一周内 疼痛 睡眠形态紊乱 活动无耐力 焦虑 潜在并发症：感染、引流不畅、肺栓塞等 ......