探访人员登记表

附件2
季度走访、探视情况登记视人签名或按手印
第一季度探访 情况
老年人服务需求
职务 探访地点
口安全巡视 口文化娱乐 其他服务
口生活照料 □精神慰藉
探视活动情况记录
被走访、探视人满意度情况 探访人姓名
探访时间 被走访、探视人签名或按手印
第二季度探访 情况
老年人服务需求
被走访、探视人满意度情况 探访人姓名
探访时间 被走访、探视人签名或按手印
第四季度探访 情况
老年人服务需求
满意
不满意
职务 探访地点
口安全巡视 口文化娱乐 其他服务
口生活照料 □精神慰藉
探视活动情况记录
备注
被走访、探视人满意度情况
满意
不满意
满意
不满意
职务 探访地点
口安全巡视 口文化娱乐 其他服务
口生活照料 □精神慰藉
探视活动情况记录
被走访、探视人满意度情况
满意
不满意
附件3
探访人姓名 探访时间 被走访、探视人签名或按手印
第三季度探访 情况
老年人服务需求
探视活动情况记录
职务 探访地点
口安全巡视 口文化娱乐 其他服务
口生活照料 □精神慰藉

11
C-0111
押金已交
200
RC-22086 RC-22077
12
C-0112
押金已交
200
RC-20238 RC-22753
13
C-0113
押金已交
200
14
C-0114
押金已交
200
14
C-0114
押金已交
200 RC-03743 张翠兰 朱鹏 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 汉 汉 汉族 汉族 汉族 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 1977/4/23 1981/1/17 1986/11/16 1991.9.11 1991.10.17 1977.10.26 1976.05.01 1980.10.08 1983.06.03 19821216 19820402 1956.11.15 1957.8 1984.07.20 1980.11.28 1988.2.14 1991.4.23 1956.6.18
19
C-0204
押金已交
200
RC-01035 RC-00009
20
C-0205
押金已交
200
RC-00419
21
C-0206
押金已交
200
RC-03806 RC-03835
韩嵩 郭丽丽 王静宇 李晓杰 王明长
22
C-0207
押金已交
RC-03987 RC-03837
23
C-0208
押金已交
200
24
押金已交
200
RC-18065
王力营 郑立银
男
回
1979.1.27

日期
姓名
联系方式
接待人员
来访者单位
来访事由
来访时间
离开时间
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
来 访 人 员 情 况 登 记 表 模 板
日期
姓名
联系方式
接待人员
来访者单位
来访事由
来访时间
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
来 访 人 员 情 况 登 记 表 模 板
离开时间
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分ห้องสมุดไป่ตู้
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
时 分
来 访 人 员 情 况 登 记 表 模 板
日期
姓名
联系方式
接待人员
来访者单位
来访事由
来访时间
离开时间
时 分
时 分

签名：
出访人员基本情况登记表
***为保证顺利取得签证，以上资料请务必填写完整、真实！！！请书写工整！！！
姓名：
性别：
婚姻状况：
出生地：省市
身份证号码：
护照类型：
护照号码：
护照签发日期年月日
签发地：
护照有效期至年月日
出生日期：年月日
手机号码：
住宅电话：
家庭住址：
邮政编码：
单位名称(中英文)：
职务(中英文)：
列出您现在和曾经所属、捐助、工作过的职业协会，社会团体和慈善机构：
舱位要求：头等（）公务（）经济（）
住宿要求：套间（）单人间（）双人标准间（）
是否要求吸烟房：是（）否（）
备注：
阁下必须遵守团进团出原则，按时返回中国。否则，阁下不仅无法在美加合法居留，您的家庭成员将永远不得进入美国，所引起的一切严重后果将由阁下负责。请如实认真填写完整的资料表，如因填写不真实所引起的一些后果将由阁下负责。
1.
2.
兄弟姐妹姓名关系及性别婚姻状况出生日期及地点现在地址现职业
1.
2.
是否有人为您申请过美国移民签证：
如有是谁：
谁提供赴美费用：
是否参过军
服役军种
服役时间
是否有美国拒签记录：（是否）何年何月何日？何地？哪类签证？
是否获得过美国签证：（是否）何年何月何日？何地？哪类签证?
是否到过美国、加拿大：（是否）何年何月何日？在美多少天？在加多少天？
是否有亲属在美国：（是否）在美身份：与本关系：
列出您在过去十年内曾进入的所有国家（包括每次访问的时间）：
列出您上两任雇主的下列情况（中英文，现任雇主除外）：
单位名称地址电话职务上司姓名雇佣日期