椎管内阻滞并发症

椎管内阻滞并发症防治专家共识（2017版）2017-12-14 07:03 来源：未知编辑：shuangkai 点击: 461 马虹（共同负责人）王国林王俊科（共同执笔人/共同负责人）吴新民郭曲练虞建刚（共同执笔人）熊利泽薛张纲椎管内阻滞并发症是指椎管内注射麻醉药及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及椎管内穿刺与置管给机体带来的不良影响。

为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降低椎管内阻滞的风险并最大程度地改善患者的预后，中华医学会麻醉学分会特制定《椎管内阻滞并发症防治专家共识》（以下简称“专家共识”）。

本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。

总体而言，椎管内阻滞并发症可分为椎管内阻滞生理效应相关并发症、椎管内阻滞药物毒性相关并发症和椎管内穿刺与置管相关并发症三类。

一、椎管内阻滞生理效应相关并发症（一）心血管系统并发症低血压和心动过缓是椎管内阻滞最常见的生理效应。

不同的临床研究采用的低血压和心动过缓的定义不同，一般而言，低血压定义为收缩压低于90mmHg，也可定义为收缩压（或平均动脉压）下降幅度超过基础值的30%。

椎管内阻滞中低血压的发生率为8%〜33%。

心动过缓则指心率低于50次/分，其发生率为2%〜13%。

严重低血压和心动过缓会导致心搏骤停，是椎管内阻滞严重的并发症。

1. 低血压和心动过缓的发生机制（1）交感神经被阻滞后引起体循环血管阻力降低和回心血量减少，是最常见的原因。

（2）椎管内阻滞后血液再分布、心室充盈不足，引起副交感神经活动增强及交感神经活动减弱，导致椎管内阻滞后突发低血压、心动过缓，甚至心搏骤停。

（3）T4以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维（发自T1〜T4水平），削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化。

（4）其他因素，如局麻药吸收入血引起心肌负性肌力作用；所添加的小剂量肾上腺素吸收入血的β2兴奋作用（扩血管效应）；可乐定的α2兴奋作用、抑制突触前去甲肾上腺素释放和直接增加副交感活性等机制，均可引起血流动力学的变化。

37、椎管内麻醉的并发症西安第四军医大学西京医院麻醉科（710032）徐宁熊利泽椎管内麻醉包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞（脊麻）。

近年来将这两种方法结合起来，出现了脊-硬联合麻醉（CSEA），也已广泛应用于临床麻醉。

本文主要对椎管内麻醉的并发症及其防治措施进行了概述。

一、神经系统1、脊髓损伤穿刺损伤脊髓极为罕见。

若误穿入脊髓或局麻药注入脊髓，可造成严重损伤甚至横贯性损害。

病人立即感到剧烈疼痛，出现完全迟缓性截瘫，偶尔发生一过性意识障碍。

严重损伤所致截瘫预后不佳，病人多死于并发症或终生残废。

脊髓损伤后果严重，应强调预防为主。

Ｌ２以上穿刺时尤应谨慎，出现“落空感”或“负压现象”应停针作注气或水气泡试验，遇异感或疼痛应退针观察。

如果发生截瘫应当早期积极治疗，给予脱水、皮质类固醇、神经营养药及物理治疗等综合疗法。

2、神经根损伤硬膜外麻醉和脊麻均可导致脊神经根损伤，其中硬膜外麻醉更为多见。

这是因为脊麻穿刺在Ｌ２以下进行，所对位置为脊髓圆锥以下的马尾神经，漂浮于脑脊液中，穿刺针不易伤及。

但如果穿刺针偏向外侧，则有可能伤及神经根。

此外，硬膜外导管过硬亦可引起神经根损伤。

临床上表现为相关神经区域的疼痛和功能减退。

神经根损伤后３天内疼痛最为剧烈，然后逐渐减轻，多于２周内缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上，采用对症治疗，预后均较好。

预防措施除小心规范操作之外，脊麻针突破硬脊膜时可略微旋转前进，减少突然刺破时发生脊神经根刺激症状的可能。

3、硬膜外血肿硬膜外腔血管丛丰富，穿刺或置管易引起出血，出血发生率报道不一（2～25.9%），但形成血肿并出现并发症者很少，约为1:15,0000～22,0000。

值得注意的是，硬膜外血肿在硬膜外麻醉并发截瘫的原因中占首位。

血肿形成的原因有：穿刺针或硬膜外导管误入血管，术前长时间抗凝治疗，凝血功能障碍，老年人动脉硬化和高血压等。

目前对于使用大剂量肝素抗凝的病人可否使用椎管内麻醉尚有争议。

椎管内阻滞分娩镇痛的进展椎管内阻滞分娩镇痛是一种常用的分娩镇痛技术，它通过在椎管内注射麻醉药物来实现镇痛效果，从而帮助产妇减轻分娩时的疼痛。

这种镇痛技术在临床上已经有数十年的应用历史，随着相关技术和药物的不断改进，椎管内阻滞分娩镇痛的效果和安全性也得到了显著提高。

本文将对椎管内阻滞分娩镇痛的进展进行详细介绍，从技术原理、临床应用和相关研究进展等方面进行阐述，希望能为临床医生和科研工作者提供参考。

技术原理椎管内阻滞分娩镇痛是通过在椎管内注射局部麻醉药物，使其作用于脊髓神经节及相应脊髓神经节干，使分娩的局部区域产生麻木、失去痛觉，从而达到疼痛缓解的目的。

目前临床上常用的麻醉药物主要包括利多卡因、布比卡因和罗哌卡因等。

具体来说，椎管内阻滞分娩镇痛的操作步骤通常包括以下几个方面：选取适当的穿刺点和穿刺层次；然后，通过穿刺针在腰骶椎间隙进入椎管内；接着，将注射针插入到合适的位置，并缓慢注射麻醉药物；观察产妇的镇痛效果和可能的并发症，对其进行必要的处理和护理。

与其他分娩镇痛技术相比，椎管内阻滞分娩镇痛具有镇痛效果显著、作用快速、副作用少等优点。

在临床应用中，它可以有效地减轻产妇的疼痛感，提高产妇的舒适度和分娩体验质量，有利于分娩的顺利进行和产妇的身心健康。

椎管内阻滞分娩镇痛还可以改善产妇的产程进展，减少分娩时的恶心、呕吐等不良反应，对产妇和新生儿的安全也有一定的保障。

研究进展随着医学技术的不断进步和对分娩镇痛的重视，椎管内阻滞分娩镇痛的研究也在不断深入和拓展。

一方面，相关学者对椎管内阻滞分娩镇痛的技术操作、药物选择、药量调节等方面进行了深入研究，旨在提高分娩镇痛的效果和安全性，降低并发症的发生率。

椎管内阻滞分娩镇痛的药物选择和药物疗效方面也得到了进一步的完善。

目前临床上使用较多的利多卡因、布比卡因和罗哌卡因等麻醉药物，它们有着不同的特点和适应症，临床医师需要根据具体情况进行合理选择和使用。

椎管内阻滞分娩镇痛的并发症和风险管理也是研究的重点之一。

椎管内阻滞并发症的防治发表时间：2012-12-03T16:47:56.467Z 来源：《中外健康文摘》2012年第30期供稿作者：刘银环[导读] 预防:一切按操作规程进行处理;一旦发生或估计穿刺困难患者改用其他麻醉方法,以改全麻最为安全。

刘银环 (山西省同煤集团轩岗煤电医院 034114)【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）30-0240-02【摘要】腰麻和硬膜外麻醉可延迟手术应激反应,减少术中出血,降低术后血栓栓塞发生率,从而降低高危病人术后并发症的发病率。

在此将椎管内阻滞并发症作一讨论,以明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则,降低麻醉风险并最大限度的改善患者的预后。

【关键词】椎管内阻滞并发症麻醉治疗预防椎管内阻滞并发症可分为椎管内阻滞相关并发症、药物毒性相关并发症和穿刺与置管相关并发症三类。

在此就椎管内阻滞并发症的分析，治疗，预防进行探讨，已降低风险改善治疗效果。

一、椎管内阻滞相关并发症椎管内阻滞相关并发症中的心血管系统并发症是低血压和心动过缓是椎管内阻滞最常见的生理效应，严重的低血压和心动过缓会导致心跳骤停，椎管内阻滞严重的并发症。

还有就是呼吸系统和全脊髓麻醉略居第二。

下面是对心血管系统的并发症的详解。

1.低血压和心动过缓的机制及影响因素椎管内阻滞后血液再分布、心室充盈不足，导致椎管内阻滞后突发低血压、心动过缓，甚至心跳停搏；可乐定的α2兴奋作用、抑制突触前去甲肾上腺素释放和直接地增加副交感活性等机制，均可引起血流动力学的变化。

2.预防要避免不必要的阻滞平面过广、纠正低血容量、抬高双下肢；对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30°体位；椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路，输入适量液体。

3.治疗包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等；中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱；对严重的心动过缓,静注阿托品；严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量肾上腺素（5～10μg）；一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏。

老年患者做椎管内麻醉之后会有哪些常见并发症？椎管内麻醉是把麻醉药注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，此时可以让人体的脊神经根被阻滞而产生麻醉作用，这属于局部麻醉。

老年患者在做椎管内麻醉后，因交感神经受到阻滞，让阻滞神经支配区域的小动脉扩张而降低了外周血管阻力，并且由静脉扩张而增加静脉系统容量，从而发生血压降低的现象。

这也就是椎管内麻醉后的并发症之一。

那么今天我们就来谈一谈老年患者做椎管内麻醉后都有哪些常见并发症吧！椎管内麻醉并发症的认识椎管内麻醉并发症指的是椎管内注射麻醉药而产生的毒性作用、生理反应与技术操作带给机体的负面影响。

所以，从椎管内麻醉的药物作用机制来看，椎管内麻醉有椎管内阻滞相关并发症；从麻醉药物的毒性作用来看，椎管内麻醉有药物毒性相关并发症；从麻醉技术操作带给机体的负面影响来看，椎管内麻醉有穿刺置管相关并发症。

其中椎管内麻醉阻滞相关并发症包括全脊髓麻醉、心血管系统并发症、尿潴留、呼吸系统并发症、恶心呕吐等。

椎管内麻醉药物毒性相关并发症包括肾上腺素的不良反应、局麻药的全身毒性反应、短暂神经症等。

椎管内穿刺置管相关并发症包括脊髓缺血性损伤与脊髓前动脉综合征、出血、导管折断、感染、椎管内血肿等。

老年患者做椎管内麻醉后的常见后并发症（1）椎管内麻醉阻滞并发症。

如呕吐、恶心等，往往由低血压导致，可使用2.5mg的氟哌利多，减轻呕吐和恶心的反应。

因老年患者的血管弹性较差，对麻醉药不耐受，椎管内麻醉后老年患者极易发生低血压。

在此之前应输入适量的林格氏液。

如果出现低血压，还应及时静脉注射5-10mg的麻黄碱，有心动过缓并发症时可使用0.5mg的阿托品。

老年患者在做椎管内麻醉时往往需要行蛛网膜下腔阻滞，患者骶部自主神经恢复得比较缓慢，特别是在输液过多的时候常出现尿潴留现象，需要导尿。

同时下肢麻醉药未消散、腰麻后，容易使平滑肌舒张，舒张过多也会导致不同程度的尿潴留。

老年患者在做椎管内麻醉后因阻滞平面较高，胸部运动感觉传至神经受到阻滞，继而引发呼吸困难。

椎管内神经阻滞一、颈部硬膜外间隙神经阻滞术【适应证】(1)颈部及上肢手术的麻醉、术后镇痛。

(2)上肢根性神经痛、烧灼痛。

(3)颈部血管性疾病，颈椎关节病，颈肩综合征。

(4)相应区域癌性疼痛。

【禁忌证】(1)穿刺部位皮肤及软组织感染。

(2)全身脓毒血症。

(3)凝血功能异常。

(4)颅内压增高。

(5)颈部外伤如：颈椎骨折。

【操作方法】(1)硬膜外穿刺用具准备：选用16～18G硬膜外穿刺针及硬膜外导管1根，5ml 玻璃注射器1支，局麻药及其他消毒用具。

(2)体位：患者侧卧位，头下垫枕，头颈前屈。

(3)穿刺间隙和体表定位：选择颈↓(6～7)或颈↓7～胸↓1椎间隙进针。

颈部最大凸起的棘突是第7颈椎棘突。

(4)行大面积皮肤消毒。

(5)穿刺方法：在穿刺间隙中点，用25G长注射针头注射0.25%利多卡因，行穿刺点皮内、皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带，同时探明硬膜外穿刺的进针方向。

先用15G锐针刺破皮肤和韧带，将硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，使进针方向与棘突平行，穿过棘上韧带刺入棘间韧带，抵达黄韧带时有韧性感。

将针芯取下，接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器芯，有回弹感觉，同时气泡缩小，液体不能注入，表明针尖已抵及黄韧带。

此时可继续慢慢进针，反复推动注射器芯试探，一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“落空感”，同时注液可毫无阻力，小气泡也不再缩小，表示针尖已进入硬膜外间隙。

经轻轻回吸无血、无脑脊液后，缓慢注入1.6%～2%利多卡因3ml，观察5min无脊麻和入血现象后，注入所需局麻药。

也可用悬滴法及玻璃管法判断是否进入硬膜外间隙。

(6)连续硬膜外阻滞的置管方法：放置导管可反复注入药物。

将针的斜面朝向头侧，通过硬膜外穿刺针置入标有刻度的20G导管。

导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3～4cm。

置管时病人可能突然有异感，通常为一过性的。

若异感持续存在，应重新置管。

如必须拔除导管，应将穿刺针和导管一并拔除，以免切断导管头端。

椎管内麻醉的分类与并发症
椎管内麻醉
椎管内麻醉：将局部麻醉药注入椎管内，阻滞脊神经的传导，使其支配的区域失去痛觉且肌肉松弛，称为椎管内麻醉
注入蛛网膜下腔
蛛网膜下腔阻滞麻醉
腰麻优点：止痛完善、肌松弛良好
椎管内麻醉操作简便
硬脊膜外腔阻滞麻醉注入硬膜外腔
优点：生理干扰小、安全范围大、应用范
围广
血压下降：注药后13~30分钟
呼吸抑制：麻醉平面过高
蛛网膜下腔恶心、呕吐
头痛：腰麻后较常见，多在术后第1次抬头或起床时发
生特点，抬头或坐起时头痛出现
尿潴留
全脊髓麻醉：最严重的并发症
血压下降：最常见的并发症
硬脊膜外腔阻滞呼吸抑制：高位硬膜外麻
硬膜外血肿
脊神经根损伤
硬脊膜外腔阻滞麻醉最严重的并发症是全脊髓麻醉
最常见的并发症血压下降。

老年椎管内麻醉的意外及并发症一、脊麻的并发症（一）低血压是最常见的并发症，尤其老年患者血管弹性差，对麻醉药耐受力差，更易出现低血压。

阻滞前输入500～1000ml林格氏可有效预防。

一旦发生可静注麻黄碱5～10mg，伴心动过缓时用阿托品0.5mg。

严重低血压，必要时，静注去氧肾上腺素0.1～0.3mg。

（二）恶心、呕吐常由低血压或迷走神经兴奋所致。

一般用甲氧氯普胺10mg或氟哌利多2.5mg局麻药中加入10μg芬太尼，可减少腹膜刺激所致的恶心呕吐反应。

（三）呼吸困难或呼吸停止由于阻滞平面过高，胸腹部运动的本体感觉传入神经被阻滞，引起呼吸困难。

若平面高达C3阻滞膈神经时，导致呼吸停止。

可给予患者吸氧，必要时给予面罩加压吸氧，或气管插管呼吸支持。

（四）头痛老年人脊麻后头痛发生率低。

16G、20G和25G穿刺针术后头痛发生率约分别为7.5%、5%和1%～3%。

25G穿刺针虽头痛发生率低，但针较细软，穿刺时不易控制进针方向，容易造成穿刺困难。

穿刺针头部呈笔尖形的Whiteacre针，笔尖上有一侧孔，穿透硬膜和蛛网膜时呈扩张型，不切割膜纤维，穿刺孔比较小且易闭合，手术后头痛的发生率约1%，低于传统的头部呈斜面形的穿刺针（Quincke针）。

头痛与体位有关，坐位或直立时加重，平卧位可缓解。

治疗包括：①饮用大量含咖啡因的饮料，如茶、咖啡、可口可乐等；②维生素C 500mg 和氢化可的松50mg加入5%葡萄液500ml静脉滴注，连续2～3天；③必要时静脉输注低渗盐水；④口服解热镇痛药，咖啡因；⑤严重而上述治疗无效者，严格无菌技术下在原穿刺部位硬膜外间隙注入生理盐水或自体血15～20ml，以堵塞硬膜上的穿刺孔。

（五）尿潴留蛛网膜下腔阻滞，骶部（S2～4）自主神经恢复最迟，尤其当输液过度时常发生尿潴留，常需导尿。

（六）背痛主要是由于阻滞时，腰骶部肌肉处于松弛状态，脊椎的生理弧度改变，平卧时间较长后易发生。

一般不需要处理，疼痛严重时，可口服解热镇痛药，但应排除穿刺损伤和局部感染。