心脏外科体外循环建立的方法

・２８　・　壶　堂盘查　至！旦筮　鲞箜　塑！堡　Ｎ　ＪＯＵＲＮ＆Ｌ　ＯＦ　ＳＵＲＧＥＲＹ　Ｊｕｌｙ．２００８，ｖ０１．１４．№．４　２ｏ一１００个疗程治疗强度的化疗。并且在残留灶最敏感时（术中　第一时间）给药，治疗强度高、作用时间长，符合５一Ｆｕ作用于肿　瘤细胞的药理学特点，有利于提高氟尿嘧啶的组织穿透力。术　中常规方法吸出门静脉癌栓后由于血管壁上可能附着有癌细　胞，仍然容易再次形成门静脉癌栓，大网膜放置化疗药物微粒以　期能控制门静脉癌栓；术后能在长达１个月的时间内持续释放　化疗药物，经大网膜持续吸收进入门静脉系统（配合ＴＡＣＥ可以　实现动脉／１＇１静脉双化疗）；另外，药物渗透扩散半径大（５～１０　ｅｍ），有利于杀灭淋巴结内或腹膜的微转移灶，患者耐受性良　好，临床应用方便＿５　Ｊ。　上述方式配合手术切除肝癌的综合疗法，大大改善了肝癌　病人的预后，综合治疗组１、３、５年生存率达９１．６７％、７５．０％、　５４．１７％，ｌ、３、５年复发率ｌ６．６７％、２９．１７％、４１．６７％，与单纯手术　组相比差异有统计学意义，表明不规则肝切除加区域性缓释化　疗治疗可明显降低术后复发率，提高生存率。　参考文献　［１］裘法祖，主编．外科学．４版．北京：人民卫生出版社，１９９５．５３０～５３３．　［２］周信达．重视原发性肝癌的综合治疗．肝胆外科杂志，２０００，８（６）：４０１．　［３］万圣云，刘弋，张俊舜．５一Ｆｕ缓释剂对直肠癌区域性化疗局部药物　浓度的影响．安徽医药，２００３，７（４）：２５０．　［４］华鲁纯，杜卫东，倪泉兴，等．５一氟尿嘧啶缓释剂瘤内植入对胰腺　癌患者肿瘤标记物和细胞免疫的影响．复旦学报（医学版），２００４，　３ｌ（３）：２９９～３０２．　［５］Ｍｅｎｅｉ　Ｐ，Ｊａｄａｕｄ　Ｅ，Ｆａｉｓａｎｔ　Ｎ，ｅｔ　ａ１．Ｓｔｅｒｅｏｔａｘｉｃ　ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　５一ｆｌｕｏ—　ｍｕｒａｃｉｌ—ｒｅｌｅａｓｉｎｇ　ｍｉｃｒｏｓｐｈｅｒｅｓ　ｉｎ　ｍａｌｉｇａｎａｎｔ　ｇｌｉｏｍａ．Ｃａｎｃｅｒ，２Ｏ０４，１００　（２）：４０５．　（收稿日期２００８—０３—１６）　体外循环心脏不停跳心内直视手术　在小儿心脏外科中的应用１５８例　孔建国　河南省濮阳市安阳地区医院胸心外科（４５７０００）　【摘要】　目的评价体外循环下心脏不停跳心内直视手术对小儿心肌的保护作用。方法　总结２０００年７月至　２００６年６月，１５８例体外循环下心脏不停跳心内直视手术的小儿先天性心脏病病例。全组男８０例，女７８例，平均年龄　３．５岁，平均体重１３　ｋｇ；病种有房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄。结果全组无死亡，无脑气栓发生，无传导阻滞　发生，随访３～２４个月，效果良好。结论心脏不停跳，常温体外循环下心内直视手术用于小儿先天性心脏病矫治，心肌　保护安全有效，临床效果满意。　【关键词】心脏缺损；先天性；心脏不停跳　自２０００年７月至２００６年６月，我们应用常温体外循环下　心脏不停跳心内直视手术治疗房间隔缺损（ＡＳＤ）、室间隔缺损　（ＶＳＤ）、肺动脉瓣狭窄（ＰＳ）１５８例，手术效果良好。　现总结报告　如下。　１资料与方法　１．１临床资料：全组１５８例中，男８０例，女７８例，年龄１４　个月～５岁，平均年龄３．５岁；体重７．５～２４　ｋｇ，平均１３　ｋｇ；其中　年龄＜３岁者１００例，体重＜１０　ｋｓ者３０例；室间隔缺损１２６例，　房间隔缺损３０例，肺动脉瓣狭窄２例。术前均有相应的临床　症状、体征和心脏杂音。Ｘ线胸片示心胸比率（Ｃ／Ｔ）均有不同　程度的增大。全组术前均经超声心动图确诊。　１．２方法：全组均在常温体外循环下行心内直视手术，体　重＜１０　ｋｇ者应用膜肺，其余应用国产泡式氧合器。常规建立　体外循环，不降体温，转机保持升主动脉灌注压＞４５　Ｂｉｎ　Ｈｇ，全　部病例均经右房切口，肺动脉瓣狭窄病例加做主肺动脉切口。　室间隔缺损经房间隔置左心引流管，房间隔缺损用右心吸引。　在心脏切口后，置手术床头低、左倾位。房间隔缺损患者用右　心吸引管在右心房内吸引回流血液，保持左心房内有血液充　盈。在缺损修补、缝闭左心腔最后一针时，停止左心吸引，嘱麻　醉师膨肺，并挤压、轻晃心脏，排出左心室、左心房内气体，最后　打结。循环稳定后停机，拔管，缝合心脏切口。止血，置心包、　纵隔引流管，关胸。　１．３结果：本组均在常温体外循环下行心内直视手术，转　机时问平均３０　ｍｉｎ，术后有几例出现轻度血红蛋白尿，均在短　期内消失。全组无死亡、无脑气栓及传导阻滞发生。随访３～　２４个月，均恢复良好。　２讨论　心肌保护是体外循环心内直视手术成功的关键，直接影响　术后心功能的恢复。多年来各种心肌保护方法，包括冷血灌　注、温氧合血灌注、冠状静脉逆行灌注等，都取得了较好的效　果，但均需阻断升主动脉，灌注高钾停跳液，故不能完全避免心　肌缺血和再灌注损伤的发生。体外循环心脏不停跳下心内直　视手术…，因其不阻断升主动脉，心脏能始终保持自身氧合血　灌注，处于近生理状态，从根本上避免了心肌缺血和再灌注损　伤的发生，同时避免了低温、高钾灌注液对心肌酶功能、细胞膜　稳定性及内皮细胞的损伤Ｉ２，３　Ｊ，有利于心功能的恢复，也因此多　为心脏外科医生所关注。此方法不需要特殊器械，操作简便，　术中保持体温正常，手术结束后即可停机，明显缩短了体外循　环时间，为心肌保护提供了又一安全有效的方法。　防止脑气栓的发生，关键在于关闭左心腔时，将残余气体　排净，并保证操作过程中避免气体进入左心腔。具体方法：①　在转机过程中保持升主动脉灌注压＞４５　ｉＴｌｌｎ　Ｈｇ，使主动脉瓣保　持紧密关闭，使空跳心腔中的气体不能进入体循环＿４　；②在房　间隔缺损修补术中，保持头低位，不置左心引流管，用右心管在　右心房内吸引，使左心房内始终有血液充盈，避免气体进入左　心腔；③在缝闭左心腔最后一针时，停止左心吸引，膨肺，挤压、

河北医药２００８年８月第３０卷第８期Ｈｅｂｅｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｍａｌ，Ａｕ　，ｙｏ　Ｎｏ：　体外循环直视小儿心脏外科术后肾功能的监护体会　穆英范韵刘素然　先天性或后天性心血管疾病，须在　ｔＤ内直视下手术。心脏　直视手术，必须阻断循环，为手术提供元血手术视野，进行　ｔＤ内　操作。在阻断循环期问，需要把人体内静脉血液引流出人体外　至人工心脏机内，进行氧合和排出二氧化碳。然后再由泵输回　人体内，以维持周身血循环。这种心肺转流的方法就叫体外循　环ｎ］。我国先天性心脏病的发病率为６％。～８％。，每年新出生　的先天性心脏病儿约１５万　］。由于婴幼儿肾小球和肾小管功　能发育尚未完善，再加上体外循环、心排血量减少和血容量不　足等因素，造成肾灌注量减少和肾小球滤过率下降。因此，肾　功能受损在术后危重患儿中经常出现。　１资料与方法　１．１一般资料本组病例是２００５年１１月至２００７年１１月收治　的ｄ，ＪＬ先天性心脏病８８例，年龄７　ｄ～１６岁。其中大动脉转位　（Ｓｗｉｔｃｈ）２例，房间隔缺损（ＡＳＤ）３０例，室间隔缺损（ＶＳＤ）３５例，　法洛四联症（　Ｆ）１１例，右室双出口（ＤＯＲＶ）５例，肺静脉异位　引流（ＴａｅＶＣ）５例。　１．２方法　本组患儿行体外循环直视心内手术，术毕严密监　测心电图、血压、呼吸、　ｔＤ率、血氧饱和度、尿量及尿的颜色，并　进行血气分析和电解质检查及时抗感染，强心，利尿扩张血管　营养支持，超声雾化，肺部体疗　ｊ。辅助呼吸时间１～８　ｄ，其中　拔管后再次插管２例，呼吸机辅助呼吸４～５　ｄ成功托机。根据　动脉血压，中心静脉压，心脏大小及失血量、尿量及时调整液体　输入量和输液速度，维持血压稳定，根据　ｔＤ功能状况和循环动　力学变化持续泵入多巴胺、肾上腺素、米力农等血管活性药　物　。其中ｌ２例出现尿少，立即查找原因对症处理，进行血液　透析１例，给予速尿０．１～０．５　ｎａｇ・ｋｇ～・次　６例利尿，调整导　尿管改善导尿装置５例。　１．３监护　．　１．３．１做好围术期护理：①做好宣教工作，适当限制活动，减　少消耗，改善心功能。②术后强心、利尿和扩血管药物联合应　用，增强心肌收缩力，减轻前后负荷，维持正常血压和尿量。　１．３．２充足的血容量和良好的循环功能：①每小时监测血压、　心率、心律、呼吸，使心律整齐有力。如血压低，心功能差，可应　用３～５　・　～　・ｍｉｎ～，以泵注入，既能升高血压，又能增加肾　血流量。②避免心脏压塞或低心排血量的出现。　１．３．３控制进出液量：①准确记录２４　ｈ出入量；②输液要均匀　地输入，以免短期内输入过快过多液体，引起肺水肿、心力衰　竭，加重肾脏损害；输入过慢，液体量不足，血容量不足，尿量减　少，代谢产物不能排出，加重肾脏损害。　作者单位：０５００３１石家庄市，河北省儿童医院心脏外科　ｌ２５ｌ　・护理园地・　１．３．４尿量：①尿量是最简便而有意义的指标，同时应注意尿　液的颜色、性质。术后每小时总结尿量，一般尿量≥　１　ｍｔ・ｋｇ。。・｝ｌｒ　可认为无肾功能障碍，进行常规利尿，如速尿　１　ｍｇ・ｋｇ　・次　静脉注射，当尿量＜０．５　ｍ１・ｋｇ・　ｈｒ　），排除导　尿管阻塞及低血容量的情况下，应加强利尿力度，如速尿２～　５　ｍｇ・ｋｇ。。・次～，或０．１～０．４　ｍｇ・ｋｇ～・ｈ　持续静脉泵入。②　当补足血容量或给利尿药后仍无适量尿液排出且血钾≥　６．５　ｒｎｍｏｌ／Ｌ、血尿素氮≥２８　ｒｎｍｏｌ／Ｌ、代谢性酸中毒难以纠正时则　应考虑腹膜透析，做好备皮准备，清除体内代谢废物　ｊ。　１．３．５实验室检查：术后２４　ｈ内应每４　ｈ测定血气及电解质，　随时调整呼吸机参数及时不足电解质。血清钾＞５　ｍｍｏｌ／Ｌ时，　需警惕肾功不全的可能性，应及时利尿。每天测定血清肌酐和　尿素氮，如血中浓度升高可提示肾脏受损。控制体温及蛋白质　的摄入，减少肌酐、尿素氮的上升速度。发生血红蛋白尿和酸　中毒时，用碳酸氢钠碱化尿液，防止沉积，以免加重肾脏损害。　无论尿量多或少，尿比重＞１．０２０提示肾灌注不足，但肾脏尚　好，反之，比重＜１．０１０的比重则为肾性肾功能损害。　１．３．６预防感染：严格执行无菌操作，加强皮肤护理及口腔护　理，定时翻身拍背吸痰。吸痰采用三步骤：左侧卧位拍背，右卧　位拍背，吸痰，让肺内痰液充分引流，便于抽吸。　１．３．７药物：不要用对肾脏有损害的药物，抗生素常用青霉素　和先锋类。如有低血压、低心排血量应避免作用有肾血管收缩　副作用的ｎ一肾上腺素能受体兴奋药。　１．３．８营养支持：透析治疗时患儿丢失大量蛋白，所以不需要　限制蛋白质的摄入，长期透析时可输血浆、水解蛋白、氨基酸、　脂肪孚Ｌ齐０等。　１．３．９多尿期的护理：多尿期补充适当液体，以防止细胞外液　的过度丢失，造成脱水。并及时补充电解质。供给足够热量和　维生素，蛋白质可逐日加量，以增强抗病能力。　２结果　经及时处理，８５例患儿生命体征平稳，血气分析及电解质　检测正常，尿量正常，发生并发症３例，其中出现急性肾衰１　例，出现心脏压塞而二次开胸１例，出现血浆样痰（肺渗出）而　死亡１例。　３讨论　由于婴幼儿肾小球和肾小管功能发育尚未完善，再加上体　外循环、心排血量减少和血容量不足等因素，造成肾灌注量减　少和肾小球滤过率下降。因此，肾功能受损在术后危重患儿中　经常出现。尤其是在观察尿量及处理上，问题较普遍，而且尿　量是反映肾组织灌注体液平衡的重要指标之一。临床上通过　尿的排量、

体外循环下机器人心脏外科手术的护理配合

发表时间：2018-06-27T15:11:35.673Z 来源：《医药前沿》2018年6月第16期 作者： 杨维

[导读] 全机器人不开胸心脏微创手术是一种高度精密和复杂的手术，它极大程度依赖于术者丰富的心血管外科知识和熟练的手术技巧[7]。

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所麻醉科手术室 重庆 400042）

【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）16-0276-02

达芬奇手术机器人系统作为一种新型微创系统具有安全，高效，局限性低的优势，而心脏外科是最能体现手术机器人价值的领域，克服了常规开放手术和腔镜手术技术的局限，实现了心脏外科的微创化[1]。此类手术风险大，手术时间长，用物多，不仅要求巡回和器械护

士与手术医生密切配合，对机器人系统正确的管理和操作也是保障手术顺利进行的必要条件，现总结如下。

1.临床资料

我院于2016年7月—2017年 1月共完成体外循环下的全机器人心脏手术36例，其中房室间隔缺损22例，二尖瓣置换或成形7例，三尖瓣成形5例，左房粘液瘤切除2例。

2.方法

2.1 ECC建立方法

于患者右颈内静脉用Sledinger技术经皮穿刺插16～18F股动脉插管做上腔静脉引流，肝素封管备用。消毒铺单后，右侧腹股沟做2cm切口行股动脉和股静脉插管建立外周体外循环，根据患者血管粗细选择不同型号的插管。

2.2 手术方法

全身麻醉后行食道超声(TEE)，再次检查心脏房室间隔或瓣膜情况。采用全身麻醉单腔气管内插管或双腔气管插管[2]，患者取仰卧位，右侧垫高15°～20°，体外除颤电极片贴于左前胸和右后胸壁。右侧胸部抬高约30°，右上肢半垂位固定，轻度腰桥体位。消毒铺单后，腹股

沟插股动静脉管，颈内静脉插管引流上腔静脉，股静脉接负压引流。单肺通气，右侧四肋间乳头外侧2cm打孔，置入Trocar作为镜头孔，镜

现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２００８　Ｓｅｐ，１７（２６）　体外循环直视ｄ￣ｄＬ＇６脏外科术后尿量观察与处理　穆英，王玲芹　（河北省儿童医院，河北石家庄０５００３１）　［关键词］体外循环小儿心脏手术；尿量；观察与处理　［中图分类号］Ｒ５４１．１　［文献标识码］Ｂ　［文章编号］１００８—８８４９（２００８）２６—４１５３—０１　体外循环直视心内手术后的护理过程中准确观察尿量这　尿量减少会加重心脏负担，造成血液循环不良，还可能出现高　一生理指标非常重要。临床上通过尿的排量、颜色、密度的观　血钾导致心搏骤停等严重后果。　察与分析来判断肾功能、心功能和血容量等，其中尿的排量是　根据小儿的特点，在护理心脏术后的患儿时除注意观察　最重要的指标。笔者对体外循环直视心内手术术后尿量观察　尿量外，还要注意分析除病理原因外的其他可能引起尿量异　的方法、造成尿量减少的原因及处理等进行了讨论。　常的因素，排除这些可能性后，再根据具体情况进行用药处　１　临床资料　理，避免诊断失误造成不良后果。　选择我院２００５年１２月一２ｏ０７年１２月收治的小儿先天　首先应观察判断膀胱内是否有尿，可以通过触诊来判断，　性心脏病患儿８８例，年龄７　ｄ～１６岁。其中大动脉转位２例，　叩诊膀胱时如果有浊音即表明有尿；也可以利用小儿腹壁薄、　房间隔缺损３Ｏ例，室间隔缺损３５例，法洛四联症１１例，右室　腹部脂肪少的特点，用目测判断，首先轻轻用一只手的小鱼际　双出口及肺静脉异位引流各５例。均行体外循环直视心内手　自脐下１～２　ｃｍ向下推压膀胱，如膀胱处隆起较为明显或膀　术，术毕严密监测心电图、血压、呼吸、心率、血氧饱和度、尿量　胱处较硬，显然尿量较多，当尿量较少时，可能用这种方法观　及尿的颜色，并进行血气分析和电解质检查。其中１２例出现　察不到。其次应检查导尿管本身是否影响尿液排出，如导尿　尿少，立即查找原因对症处理，１例进行血液透析，６例给予速　管外露部分及延长管有无折曲、堵塞，导尿管连接处是否脱落　尿２～５　ｍｇ／（ｋｇ・次）利尿，５例调整导尿管改善导尿装置。　等；导尿管插入过深或过浅都会影响尿量的排出，这时可调整　２结　果　导尿管位置；如果发生导尿管堵塞可用呋喃西林或生理盐水　经及时处理，患儿生命体征平稳，血气分析及电解质检测　冲洗导尿管。如仍无尿液流出可以将留置导尿管球囊处的液　正常，尿量正常，无任何并发症发生，１个月后全部痊愈出院。　体先抽出再注入补足２～５　ｍＬ（注液量应根据个体差异并参　３　讨　论　照导尿管说明书灵活掌握），以避免导尿管球囊封闭尿道不严　临床上通过尿的排量、颜色、密度的观察与分析来判断肾　引起渗漏。　功能、心功能和血容量等，其中尿的排量是最重要的指标。一　如果以上情况排除，患儿血压平稳并且膀胱内无尿时再　般情况下，心脏外科术后应每３Ｏ～６０　ｍｉｎ观察记录尿量１　给予利尿剂，如果血压偏低暂缓药物利尿以免利尿后因血容　次，并计算累积尿量。一般尿量＞１　ｍＬ／（ｋｇ・ｈ）可认为无肾　量不足致使血压继续下降威胁生命。当常规药物利尿效果不　功能障碍，进行常规利尿，予速尿１　ｍｇ／（ｋｇ・次）静脉注射；当　显著时，可以给５Ｏ％葡萄糖液＋普通胰岛素（３～４　ｇ：１　ＩＵ）缓　尿量＜０．５　ｍＬ／（ｋｇ・ｈ）在排除导尿管阻塞及低血容量的情况　慢静点，仍然无效即少尿或无尿，血钾ｊ－６　ｍｍｏｌ／Ｌ，血ＢＵＮ＞　下，应加强利尿，予速尿２～５　ｍｇ／（ｋｇ・次）＿】Ｊ。如发现尿量　２８ｍｍｏｌ／Ｌ，酸中毒不能控制的患儿，应尽早行腹膜透析或血　少，应结合全身情况进行处理。当出现高钾血症、血红蛋白　液透析　２　Ｊ。　尿、容量负荷过重时，即使尿量正常，也应及时利尿。　体外循环心脏外科手术后尿量的准确观察和精心护理对　造成心脏外科术后尿量增多的常见原因有：①体外循环　于术后恢复心脏功能、避免出现病情反复及患儿尽快康复有　预充液大量进入体内或输液量过多，引起稀释性利尿；②应用　重要意义。　强心利尿药、白蛋白、高渗糖或脱水剂亦可引起尿量增多。尿　［参考文　献］　量增多时应注意观察血压，分析是否导致血容量不足，还应注　［１］徐志伟．小儿心脏手术学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００６：　意观察血钾，防止钾流失过多引起的低血钾带来心律失常等　２０５　严重后果。在心脏外科手术后常见的而且必须特别注意的是　［２］徐宏耀，吴信．心脏外科监护［Ｍ］．北京：人民军医出版社，　尿量减少，体外循环直视心内手术后可引起心功能减退，若心　．１　排血量减少则影响肾组织灌注，导致尿量减少；如果体外循环　［收稿日期］２００８－０３—０１　转机时间较长而导致术后急性肾功能衰竭，也会使尿量减少。