妇产科医疗质量持续改进记录

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乐亭县中医医院

医疗质量与安全管理

持续改进记录本

科 室 _妇产科_

年 度 _2017年

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. ... .c 乐亭县中医医院

妇产科医疗质量持续改进记录表填写要求

1、成立以科主任为第一负责人的医疗质量管理委员会，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、根据科室的医疗质量控制重点容制订每月医疗质量控制重点容。

5、科室日常医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对医疗质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

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. ... .c 妇产科医疗质量控制计划

为保证我科医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规医疗行为，本科将遵循“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使我科的医疗质量工作规化进行。特制定以下计划与措施：

加强科室医疗质量控制小组的协作分工。各成员按具体原定方案开展工作如下：

一、科室医疗质量控制小组

在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，履行如下职责：

1、主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进计划，保证工作实效。

2、定期组织各级人员学习医疗、强化质量意识。

3、完成每月科室医疗质量自查，自查容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规科室医务人员的医疗行为。

二、科室质控员

其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控工作，并做好记录。

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. ... .c 妇产科医疗质量与安全管理小组

组 长：谷淑红

成 员：安玉慧、艳平

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医疗质量管理方案

目标：加强科室管理，改进科室服务，规医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，满足患者需求。

标准：甲级病案率为95%，危重病人抢救成功率≥80%，医疗事故发生率0。

达标措施：科室医疗质控小组通过以下措施督导并纠错，直至达标。

1、科室医疗质量管理小组每月检查医疗质量至少1次。

2、每月抽查病历1次，每次抽样率≥10%。

3、不定期抽查外科清创室，分别对操作规和流程、操作技能、报告质量、仪器保养、服务质量进行考核。

4、疑难、危重病例在7-10天进行科或院讨论，死亡病例1周讨论，在疑难危重病例讨论本及死亡病例讨论本上进行详实记录，并检查落实情况。

5、每季度进行三基考试1次，试卷送医务处；每月进行至少1次业务学习，并在业务学习本上详实记录。

6、不定期检查三级医师查房质量并记录。

7、不定期检查医师交接班制度落实情况。

8、不定期检查医患沟通落实情况及病人满意度。

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妇产科医疗质量小组成员职责 . ..

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1、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。

2、质控重点容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

3、各科质控员对本科室质量控制检查建立规登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。

4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

5、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

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妇产科医疗质量小组工作制度 . ..

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. ... .c 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规，强化质量和安全意识。

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请 单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

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妇产科医疗质量控制重点 . ..

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. ... .c 一月份：病历书写

二月份：输血质量

三月份：病房安全制度的落实

四月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论

五月份：交接班制度的落实

六月份：知情谈话制度的落实

七月份：抗菌药物的合理使用

八月份：医院感染暴发的应急处理

九月份：病房管理

十月份：医疗废物的管理

十一月份：无菌操作

十二月份：危重病人抢救制度执行情况

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. ... .c 检查日期 2017.1.30 检查人员 谷淑红

主要检查容 病历书写

医疗质量存在问题 1、个别病历书写不及时完成 。

2、多数对主诉的描述不准确。

3、现病史描述简单，具有鉴别诊断意义的阳性体征描述不够详细，逻辑性不强。

4、病程记录中对病情、主要症状及体征的变化、新症状及体征的出现、用药、疗程、副作用及更改治疗方案等的分析较少。

5、上级医生查房记录过简 。

6、辅助检查不完善。

改进措施

1、重新对《病历书写基本规》的再学习和再领会。

2、加强医务人员工作责任心。努力提高自身的业务水平。

3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。

效果评价 病历书写质量有待改进

质控员签字 年 月 日

科主任签字 年 月 日

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. ... .c 检查日期 2017.2.27 检查人员 安玉慧

主要检查容 输血质量

医疗质量存在问题 1、输血医嘱不规。

2、输血申请单填写不完整。

3、输血记录有时漏写。

4、输血反馈单漏。

改进措施

1、加强相关知识的学习。

2、加强工作责任心。

3、加强监督检查。

效果评价

有所改进

质控员签字 年 月 日

科主任签字 年 月 日

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. ... .c 检查日期 2017.3.30 检查人员 艳平

主要检查容 病房安全制度的落实

医疗质量存在问题 1、病人、陪人、家人的安全教育力度不够强。

2、提示牌、安全标识不足。

3、有个别陪人在病区吸烟。

4、对用氧病人的宣教力度不够强。

改进措施

1、加强安全教育。

2、完善各种安全标识和提示牌。

3、做好用氧安全的宣教。

4、病区严禁吸烟。

效果评价 有所改进

质控员签字 年 月 日

科主任签字 年 月 日

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