呼吸机相关性肺炎的护理
摘要：目的：通过有效的护理措施，预防和降低呼吸机相关性肺炎（vap）的发生。
方法：对我科2011年10月至2012年8月收治的42例机械通气患者采取针对性的护理干预措施，降低vap的发生。
结果：42例患者中7例发生vap，发生率为16.7%。
结论：加强环境管理及医务人员手消毒、正确的体位及呼吸道的管理、鼻饲的护理及抗生素的合理应用，可有效预防vap的发生。
关键词：肺炎呼吸机相关性护理
【中图分类号】r47【文献标识码】b【文章编号】1008-1879（2012）11-0194-01
呼吸机相关性肺炎（vap）指，原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管切开或气管插管行机械通气治疗48h以后，和（或）拔管48h以内发生的肺部感染[1]。据国外文献报道，vap的发病率为9%-68%，病死率为24%-76%，且机械通气时间每延长一天，肺炎的发病率增加1%-3%[2，3]。国内有医院调查，vap发生率为43.1%，病死率为51.6%[4]。vap一旦发生，将会导致患者脱机困难，治疗及住院间延长，院内感染死亡率高，经济负担加重，因此，采取有效的预防护理措施，对减少呼吸机相关性肺炎的发生有着重要的意义。
1临床资料
2011年10月～2012年8月我科收治实施人工气道并行机械通气的患者42例，其中男28例，女14例，年龄23～84岁，平均50.6岁。通气时间最短为1d，最长为45d，平均7.8天，基础疾病：脑外伤12例，脑出血27例，脑肿瘤术后3例。
2护理对策
2.1环境管理和医护人员手交叉感染。
2.1.1环境管理。严格管理制度，限制探视。完善消毒、隔离制度，定期对病房及病房内的物品、医疗器械进行全面、彻底的消毒，特别是注意空气环境的管理。普通病房要定时通风，保持室内空气清新、湿润，室温24～26度，湿度50%～60%。层流病房要定期做空气细菌培养，监测病房内空气的细菌量。气管切开周围皮肤细菌污染随病房空气中细菌的增加而增加，因此每天应用含氯消毒液试擦物体表面、地面、床栏等。各患者之间不允许交叉使用听诊器、电筒等配件。进入室要换鞋、戴帽子、口罩，并且进入室内前后要严格手消毒。
呼吸机相关性肺炎
发表者：万献尧 (访问人次：5771)
大连医科大学附属一院重症医学科（116011）罗运山 万献尧
摘要：呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是重症加强治疗病房最常见的院内感染，而患者的病死率与VAP密切相关。如何预防、早期诊断及治疗仍然是VAP患者救治领域的难题。本文将对VAP的诊断、治疗及预防做一概述。
关键词：呼吸机相关性肺炎；诊断；治疗；预防
Ventilator-associated pneumonia
LUO Yun Shan，WAN Xian Yao. First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Central ICU，Dalian 116011，Liaoning
Abstract: ventilator-associated pneumonia （VAP）is the most common nosocomial
infection in the intensive care unit, and its developments are strongly associated with attributable increasing in morbidity and mortality. Early diagnosis, management and prevention are still the dilemma in the areas of VAP therapy. This review aims to summarize the contemporary diagnosis, treatment and prevention of VAP.
Key Words: ventilator-associated pneumonia；diagnosis；treatment；prevention
呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。
目录
疾病简介
病原学
危险因素
诊断标准
临床诊断
1. 病原学诊断
2. 组织学诊断
治疗及预防
1. 抗感染治疗
2. 积极治疗原发病
3. 免疫治疗
4. 营养支持
5. 加强护理工作
专家观点
疾病简介
VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。Cook 和 Morehead等报道，VAP的病死率为20%～71%[1-2]。国内文献报道，VAP的患病率为43.1%，病死率为51.6%。鉴于VAP的致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年来国内外对VAP的研究受到广泛的重视。
病原学
VAP具有地方性和流行病的某些特点，其病原谱依地区不同而有一定差别，且与基础疾病和先前抗生素治疗、传播途径、病原菌的来源等因素有密切关系。病原体中以细菌最为多见，占90%以上，其中革兰阴性杆菌50%-70%，包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、不动杆菌属[3]。革兰氏阳性球菌15%-30%，主要为金黄色葡萄球菌。在早发的 VAP 中主要是非多重耐药菌。如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌）。迟发 VAP 为多重耐药菌。如产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA等。目前真菌感染比例也逐渐增加，考虑有以下几方面原因：①患者年龄、基础疾病状态、抵抗力低下、住院时间长导致的院内感染增加；②免疫抑制剂、激素等的应用，使机体抵抗力下降；③气管插管等侵人性操作的施行使局部防御机制受损， 使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延；④广谱抗生素的泛使用使耐药的条件致病菌增殖 占优势，造成菌群失调，真菌的感染率上升。
医院呼吸机相关性肺炎(VAP)感染预防与控制措施
一、 呼吸机及相关装置储存及使用:
(一)酒呼吸治疗装置包括湿化瓶、湿化器、积水瓶、螺纹管、气管插管等，须干燥储存，包装完整，保持密闭性及外层的清洁。
(二)湿化器添加水应 使用无菌用水，须注明开瓶时间，24h 内使用。
(三)氧气湿化瓶每天更换清洗消毒;呼吸机螺纹管及湿化器每周更换1次，有明显分泌物污染及时更换。
二、呼吸机及相关装置清洁与消毒:
(一)大重复使用的湿化瓶、湿化器、积水瓶、螺纹管等放入加盖容器内，密闭运送至消毒供应中心清洗、消毒、烘干及密封包装。
(二)感染性疾病 患者在隔离治疗期间使用的呼吸治疗装置首选用一次性的器材，重复使用的物品应专人专用，使用后密闭送消毒供应中心处理。
三、工作人员要求:
(一)吸痰操作时应严 格遵循无菌操作原则，按照《手卫生管理制度》进行手卫生，同时做好个人防护。
(二)医务人员患有皮肤感染、流行性感冒等疾病时，不可接触患者。
四、患者预防措施:
(一)1如无禁忌证，应将床头抬高约30-45°。加强口腔护理，对存在VAP高危因素的患者，使用含0. 2%的氯已定(洗必泰)漱口或口腔冲洗每2~6 h一次。
(二)鼓励手术后患者 (尤其是胸部和上腹部手术患者)早期下床活动。
(三)指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。
(四)机械通气48小时后采集痰培养监测。
(五)提倡积极使用胰岛素控制血糖。
(六)将感染与非感染病人分开安置:病房按时开窗通风;特殊呼吸道感染病人，按标准预防执行。
(七)对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。
(八)限制应用抑制意识的药物治疗(镇静药，麻醉药)。
(九)做吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理，干燥保存:雾化液必须无菌。
