第六章 神经阻滞麻醉
将局部麻醉药注入神经丛、神经干周围，暂时阻断其向中枢和外周传导冲动的功能，从而产生局部区域感觉、运动功能的消失，称为神经阻滞麻醉。
第一节 颈丛神经阻滞麻醉
一 适应证与禁忌证
1 适应证
颈部手术如甲状腺腺瘤、囊腺瘤切除术；气管切开术、颈内动脉内膜剥脱术；甲状舌骨屡等皮肤及皮下浅表手术；颈部椎板减压。
2 禁忌证
呼吸道不能保持通畅的颈部手术；小儿及不合作者均不能选择颈丛阻滞麻醉。
二 解剖
颈神经丛分浅丛和深丛,由颈1-4（Cl-4）脊神经前支组成。脊神经出椎间孔后，经过椎动脉后面到达横突尖端，过横突后，这些分支与上下相邻的脊神经分支连接，形成一系列的环。浅丛沿胸锁乳突肌后缘从筋膜下穿出至表面，其分支主要支配皮肤和浅表结构；深丛在斜角肌间隙与臂丛神经处于同一水平，并同为椎前筋膜覆盖，主要支配颈部肌肉和其他深部组织。麻醉时浅丛、深丛神经均应给予阻滞，才能产生良好的麻醉效果。颈神经丛阻滞范围包括整个颈部、头的后部、肩及胸上部，犹如披肩样范围。
三 操作步骤
（一）穿刺点定位
1 深丛 C2穿刺点在乳突下约1.5 cm、向后约 1cm处；C4穿刺点在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交会点；C3穿刺点在C2-4连线的中点。
2 浅丛 在C4穿刺点。
（二）操作程序 根据手术部位选择不同的颈丛阻滞点和局麻药剂量。 1 三点法颈前阻滞法：传统的颈深丛阻滞法。患者去枕平卧，头偏向对侧，两上肢自然下垂、紧贴躯干；在肩背部垫一薄枕便于暴露颈部穿刺部位。用记号笔标记C2、C3、C4；消毒铺巾，左手示指尖固定穿刺点皮肤，右手持7＃注射针头依次穿刺；C4横突比较浅、进针2一3 Cm即可触及颈椎横突，患者述有异感更可确认，针尖稍稍退离骨质避免损伤骨膜，左手拇、示、中指固定针头，右手持含局麻药注射器注药，注药前、中、 后注意轻轻回抽，观察有无血液或其他回流液；然后再行C2、C3阻滞。浅丛阻滞可在C4深丛阻滞完成后将穿刺针退至皮下组织，突破胸锁乳突肌腹（将胸锁乳突肌提起便于操作）分别向头端及尾端各注人局麻药4一5ml，单侧总量不超过10ml。
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外科学各章节复习题及部分试题答案
第一章 无菌术
一、名词解释
1.无菌术: 就是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。
2.灭菌法：预先用物理方法（高温等）把与手术区或伤口接触的物品上杀灭一切活的微生物。
3.抗菌法:应用化学方法杀灭某些手术器械、手术人员手臂和病人术野皮肤以及手术室空气中病原微生物的方法。
二、填空题
1.需要灭菌的各种包裹不应过大、过紧，一般应小于＿40X30X30CM＿。
2.煮沸灭菌法适用于一般金属器械、玻璃及橡胶类等物品的灭菌。在水中煮沸至＿100℃后，持续＿15-20分钟，一般细菌可杀灭，但带芽胞的细菌至少需煮沸＿60分钟才能被杀灭。
三、问答题
1.药物浸泡消毒法适用于哪些器械？其注意事项是什么？
2.病人手术区的准备其目的是什么？若腹部手术区曾用胶布粘贴过，应如何用消毒？
第二章 外科病人的体液失调
一、名词解释
1.高渗性脱水：又称原发性脱水。体液丢失水比钠丢失多，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。
2.反常性酸性尿：在低钾血症时，由于远曲肾小管Na、K交换减少，Na、H交换增加使肾排H增多。虽然体内为低钾性碱中毒，但是尿液却呈酸性，故称反常性酸性尿。
3.酸碱平衡：在机体新陈代谢过程中，不断摄入和产生酸性和碱性物质，机体依赖体内的缓冲系统、肺和肾调节，使体内的酸碱维持在一个正常范围内，称为机体的酸碱平衡。 2 二、填空题
1.轻度缺钠后，病人觉疲乏、头晕、手足麻木、口渴不明显，尿中Na+＿减少＿,血清Na+在＿135mmol/L＿以下，每公斤体重缺氯化钠＿0.5＿g。
+--2.细胞外液中最主要的阳离子是＿Na＿，主要阴离子是＿CI＿，＿HCO3＿，和＿＿蛋白质＿。
3.机体主要通过＿_神经—内分泌调节＿＿来维持体液的平衡，保持内环境稳定。
三、问答题
1.补钾时应注意哪些问题？2.试述代谢性碱中毒的常见原因、临床表现和诊断依据。
第四章 麻醉
局部麻醉
应用局部麻醉药(简称局麻药)作用于机体的某一部位使感觉神经传导功能暂时被阻断，从而达到麻醉镇痛的效果。
1.表面麻醉：将渗透性强的局麻药与局部黏膜接触所产生的无痛状态称为表面麻醉。
2.局部浸润麻醉：沿手术切口分层注射局麻药,阻滞组织中的神经末梢称为局部浸润麻醉。
3.神经阻滞麻醉：将局麻药注射于支配某一区域的神经干周围,使此部位产生局限性麻醉
4.区域阻滞麻醉：在手术区的周围和基底部注射麻醉药物,阻滞进入手术区的神经末梢称为区域阻滞麻醉。
椎管内麻醉：将局麻药物注入椎管内,使部分脊神经被阻滞,从而产生躯干某些部位的麻醉。根据注射间隙不同,可分为蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬脊膜外腔阻滞麻醉。
加肾上腺素的作用：一般情况下，局麻药中应加入1:20万-1：40万浓度的肾上腺素,其作用为延缓局麻药吸收，延长阻滞时间，减少局麻药的毒性反应，消除局麻药引起的血管扩张作用,减少创面渗血。但在末梢动脉部位，如手指足趾阴茎等处使用局麻药时不可使用，以防缺血坏死。
局部浸润麻醉适用于各类中小型手术,亦适用于各种封闭治疗和特殊穿刺(如胸腔、腹腔,关节,骨髓穿刺等)的局部止痛。其操作要点是”一针技术,分层注射,水压作用、边抽吸边注射,广泛浸润和重复浸润”。
"一针技术”是指在皮内浸润时首先用5-6号细针在手术切口一端皮内注射，针尖紧贴皮肤刺入皮内，然后注射局麻药，使皮肤呈白色橘皮样，根据范围大小，延切口走向在皮内做连续线状皮丘。
“分层注射"指依解剖层次,由表及里逐层注射局麻药,如皮内、皮下组织,筋膜、肌膜、肌肉和腹膜等。也可采用注射一层局麻药切开一层组织的方法。
“水压作用”为注射局麻药时应适当用力加压,使药液在组织内形成张力性浸润使之与神经末梢广泛接触,以增强麻醉效果。
“边抽吸边注射”的目的在于防止局麻药误注入由管而发生意外。
注意事项
(1)局药逐层浸润。膜腹、肌膜、骨膜下处药量大、肌肉药量小
第六章腹腔镜手术的麻醉
半个多世纪以来腹腔镜主要用于诊断，自20世纪80年代末期开展腹腔镜胆囊切除术以来，它以创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点被临床广泛接受并在全球范围内迅速推广。现已不再局限于上腹部手术，其他许多器官的手术也可在腹腔镜下完成。尽管有些腹腔镜手术可以在腹壁悬吊条件下操作，对麻醉无特殊要求；但多数需行二氧化碳(C02)气腹和体位改变来满足手术，C02气腹和体位改变等因素带来的生理影响使腹腔镜手术的麻醉有其特殊之处。
第一节 腹腔镜手术麻醉特点
一、气腹对呼吸功能的影响
(一) C02气腹对呼吸功能的影响
C02气腹所引起肺的病理生理变化与气腹压力直接相关。由于气腹引起腹内压力与容积的增加，使膈肌上抬、运动受限，致呼吸道峰值压力增加，肺顺应性和肺活量降低。且因压迫肺基底段，而降低功能残余气量，致通气／血流(V／Q)失调，这可解释在腹腔镜过程中，病人处于自主呼吸时，可出现相对的低氧血症。增加腹内压还可通过膈肌传到胸腔，导致胸内压成比例地轻度增加。
以C02作为气腹时呼吸功能变化与单纯腹部膨胀不同，具有明显的呼吸刺激作用，如在硬膜外麻醉下，C02气腹妇科腹腔镜病人表现为潮气量(VT)和呼吸频率(f)显著增加，呼气末二氧化碳分压(PETC02)不变，VT、f的变化即为C02刺激呼吸所致。无论是自主呼吸还是控制呼吸，气腹都干扰呼吸生理。当自主呼吸状态下行气腹，病人 V，降低，f增加，氧分压(P02)显著增加，受镇静药影响较轻。气管内全身麻醉虽可避免自主呼吸状态下的呼吸功能紊乱，但可使原已升高的气道压进一步增加，肺顺应性降低，胸腔内压也相应增加，减少回心血量和心排血量；不论何种体位，因气腹而膈肌和隆突向头侧移位，若气管导管近端固定，导管尖端可移位或进入支气管内。
(二)术后肺功能变化
开腹手术后由于切口疼痛，膈肌活动受限可致呼吸浅快，使功能余气量(FRC)和肺活量(VC)降低出现低氧血症。硬膜外镇痛完善可使C02气腹后FRC和VC增加。评估膈肌及胸廓活动能力可分别测定胃内压及胸内压，对膈肌活动的影响取决于手术范围。开腹手术后两天内胃内压明显降低，一周后逐渐恢复，而胸内压无变化，FRC变化与上述变化相似。腹腔镜胆囊切除术(LC)术后VC及补呼气量(FEV)明显减少，提示膈肌吸气功能有变化。LC术后肺功能恢复较开腹手术快，前者5天，后者l0天～12天恢复。FEV25％～75％反映呼气流速，开腹胆囊切除术后第二天FEV25％～75％测定减少50％，LC仅减少25％，LC术后当天FRC呈短暂减少20％，而开腹胆囊切除术则减少34％，老年、肥胖及吸烟者FRC减少更明显，FRC减少术后易发生肺不张及肺炎。
