《残疾人基本情况调查表》

1 广东省残疾人基本情况调查表

行政区划代码 本户编号： 本人编号：

基本信息 姓名： 身份证号码

户籍所在地：1广东省 市 2非广东省填写 省 户籍性质：1农业 2 非农业

★监护人信息 姓名：

与残疾人的关系：1父母 2兄弟姐妹 3子女 4夫妻 5祖父母外祖父母 6其他亲属 7、非亲属

残疾人本人或监护人联系电话：手机： 其它电话：

残疾人本人或监护人通讯地址：

残疾类别(可多选)：1视力残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾 6精神残疾

残疾等级：1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级

二代残疾人证: 1有 2无 生活能力：1完全自理 2部分自理 3不能自理

★婚姻状况：1 未婚 2 已婚无子女 3 已婚有未成年子女 4 已婚有成年子女 5 离异 6 丧偶

个人特长：1音乐 2舞蹈 3美术 4书法 5体育 6文学 7保健按摩

(可多选) 8外语 9 计算机 10家电修理 11法律 12摄影 13烹饪

14种植养殖 15服装制作 16其它 17无特长

家庭情况 家庭常住人口 人 家庭人口状况(可多选)：1有老有残 2一户多残 3以上都不是

本人年收入： 元/年 家庭年总收入： 元/年 家庭年总支出： 元/年

郑州市幼儿园基本情况调查表

填报单位(盖章)法人代表签名

园长签名

园长手机

填表人签名

填表时间:

年

月

日

幼儿园

全称 幼儿园地址 办公

电话 所属社区、村 电子邮箱

开园

时间 审批(注册)机关及批号/注册时间 幼儿园等级 幼儿园性质 教职工月平均工资

园所

级别 准办园 合格园 市二级 市一级 市示范 省示范 公办 企事业单位办 集体办 民办

教职工有健康证人数

评审

时间

教职

工数

专任教师

总数 专任教师专业资质 专任教师学历 专任教师在本园工作年限 专任教师职称 园 长 保健医 保育员

炊事员人数 其他人员数 在编

人数 学前专业(人) 非学前专业

(人) 有资

格证(人) 无资

格证(人) 本科及以上(人) 大

专(人) 中专或高中(人) 初中以下(人) 1年以内

(人) 2至4年

(人) 5年以上

(人) 小二(人) 小一(人) 小高(人) 中高

(人) 专

业 学

历 任职资格 任职年限 有资格

证(人) 无

资

格

证(人) 有资格

证(人) 无资格证(人) 职工购买保险人数

医保 养老 生育 公积金 失业

幼儿园班级数 在园幼儿人数 幼儿来源

总班数 大班 中班 小班 托班 幼儿总数 男童总数 女童总数 大班 中班 小班 托班 寄宿 郑州市户籍幼儿数 非郑州市户籍幼儿数

物价部门审核收费标准

（每生：元/月，伙食费：元/日） 幼儿园现收费情况（每生： 元/月，伙食费：元/日） 自有幼儿接送车数量 幼儿接送车是否备案

托费 伙食费 住宿费 托费 伙食费 住宿费 代收费 兴趣班费 集资费 赞助费 储备金 其它费 租用幼儿接送车数量 1.是；2.否

幼儿乘车费 每生 元/月

经费来源 1.财政全供；2.财政差供；3. 自收自支 占地面积（㎡） 建筑面积（㎡） 户外活动场地面积（㎡）

村

委、社

区

意

见

负责人签字：

（盖章）

年 月 日

乡、镇

意

见

负责人签字：

（盖章）

年 月 日

县

残

联

意

见

负责人签字

（盖章）

年 月 日

州

残

联

意

见

（盖章）

年 月 日

注：此表以家庭为单位填写，村委为单位上报。

海南州贫困残疾人基本

情况调查表

海南州残疾人联合会

（2014年4月）

详细住址 ： 县 乡（镇） 村（社区或居委会） 社

姓 名 性 别 □男 □女 民 族 户口性质 □农业 □非农业

文化程度 □ 文盲 □ 小学 □ 初中

□ 高中(中专) □大专及以上 是否办理第二代

残疾人证 □是 □否

身份证号或残疾人证号 致残原因 □先天 □疾病 □遗传

□意外伤害 □其它

残疾类别 □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 □多重残疾

残疾等级 □一级 □二级 □三级 □四级 联系电话

婚姻状况 □未婚 □离婚 □丧偶 □已婚

住房面积 （㎡） 住房

来源 □自有 □亲属 □租赁 □借用 □其它

琼海市残疾人基本情况调查表

家庭住址： 市 镇（农场） 村（居）委会（连队） 户籍所在地： 市 镇（农场） 村（居）委会（连队） 编号：

姓名 户口

状况 □农业

□非农业 性

别 □男

□女 出生

年月 年

月 日 民

族 文化

程度 □未上过学 □小学

□初中 □高中 □中专

□大专 □大学 □大学以上 婚姻

状况 □未婚 □初婚有配偶

□再婚有配偶 □离婚

□丧偶 联系

电话 身份

证号

残疾

类别 □视力残疾（□弱视 □单盲 □双盲） □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾 □多重残疾

□肢体残疾（□偏瘫 □儿麻 □损伤 □脑瘫 □截肢 □侏儒 □其他）（□上肢单残 □上肢双残 □下肢单残 □下肢双残 □上下肢残） 残疾

程度 □一级 □二级

□三级 □四级 是否有残疾人证（有的填写残疾人证号） □有 □否

残疾人证号：

政治

面貌

自理

能力 □有自理能力

□有一定自理能力

□没有自理能力 劳动

能力 □有劳动能力

□有一定劳动能力

□丧失劳动能力 活动

能力 □能上街

□能在户内或户周围活动

□不能走动 致残

时间 □先天

□后天 致残

原因 □先天 □遗传

□疾病 □药物

□事故 □其他 就业

状况 □在岗 □下岗 □在业 □失业

□在校学生 □离退休 □个体

□自由职业 □无就业能力 就业

单位

情况 □党政机关 □事业单位 □社会团体 □国有企业

□有限责任公司 □民办非企业 □个体 □其他

就业单位名称：

个人