残疾人入户调查表
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姓名籍贯
性别年龄民族政治面貌文化程度户别婚姻状况身份证号残疾人证号家庭住址联系电话户主与监护人家庭人口残疾等级自理程度致残原因住房来源就业途径就业单位性质个人收入来源康复情况康复情况现有何种辅助器具社会保障救助情况劳动能力文体爱好康 复医疗救助就业培训法律救助救助扶持就读院校就读年级残疾类别□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾□多重残疾（○视力残疾 ○听力残疾 ○言语残疾 ○肢体残疾 ○智力残疾 ○精神残疾）基本情况
残疾及住房情况□自建房 □廉租房 □租赁房 □商品房 □经济适用房 □房屋改造□农业 □非农业残疾人基本情况调查表
□壹级 □贰级 □叁级 □肆级□自理 □部分自理 □不能自理□遗传 □先天 □疾病 □药物 □意外（○灾害 ○事故） □其他（ ）□中共党员 □共青团员 □民主党派 □群众□文盲 □小学 □初中 □高中 □中专 □大专 □本科 □研究生以上□未婚 □已婚 □离异 □丧偶
就业情况□有 □无□助视器 □助听器 □矫形器 □假肢 □轮椅 □拄杖□盲杖 □坐姿椅 □助行器□残联推介 □社会中介机构 □自谋职业 □社会招聘 □其他（ ）□行政事业 □国有集体企业 □私营股份制企业 □个体工商户 □福利企业□劳动所得 □离退休金 □房屋租金 □社会救济 □父母供养 □亲友资助□商业保险 □其他（ ）
年 月 日 填表日期：社会保障和接受救助情况□助听器 □助视器 □矫形器 □假肢 □轮椅 □拄杖 □聋儿语训 □言语矫治□生活自力训练 □家长培训 □感知能力训练 □其他（ ）□白内障复明 □人工耳蜗植入 □精神病患者用药补助 □儿麻矫治手术 □其他（）□家电维修 □手工纺织 □美容美发 □盲人按摩 □电脑操作、维修 □养殖 □种植□其他（ ）各类需求教 育□享受低保 □城镇居民基本养老保险 □城镇居民基本医疗保险 □失业保险 □生育保险□工伤保险 □新农合 □新农合 □新农保 □未成年人基本医疗保险 □其他（ ）□残疾人个体工商户养老和医疗保险补助 □残疾人就学补助 □精神病人服药补助□残疾儿童阶段性康复救助 □接受慈善、红十字会和社会的救助 □其他（ ）
□咨询 □救助 □代书 □调解 □仲裁 □其他（ ）□危房改造 □廉租房 □技术扶持 □信贷扶持 □医疗救助 □低保救助 □五保救助□学前教育 □义务教育 □高中教育 □职业教育 □高等教育 □特殊教育□有劳动能力 □有部分劳动能力 □无劳动能力□文学 □声乐 □舞蹈 □器乐 □美术 □摄影 □体育 □书法 □其他（）照片
