中医内科护理病历知识讲解

中医护理病历中医护理病历是中医诊疗中重要的记录工具，它包含了病人的基本信息、主诉、病史、辨证施治、护理措施和疗效评估等内容。

通过详细而准确地记录病人的病情和治疗过程，中医护理病历能够为医生提供参考，为病人的治疗提供指导。

中医护理病历的基本信息部分包括病人的姓名、性别、年龄、联系方式等。

这些信息对于病人的诊疗过程和后续的随访非常重要，医生可以通过这些信息进行病人的身体状况评估，判断病情的轻重程度，为病人制定个性化的治疗方案。

病史是中医护理病历中的另一个重要部分，它包括病人的病因、病程、病症以及病人的个人史、家族史等。

病史的详细记录可以帮助医生了解病人的病情发展过程，判断病因，确定治疗方向。

同时，病史还能为医生提供重要的参考信息，帮助医生了解病人的体质特点，制定个性化的治疗方案。

主诉部分是病人向医生描述病情的内容，病人可以详细地描述自己的症状、不适感受、病症的发生时间和发作规律等。

通过仔细倾听病人的主诉，医生可以了解病人的病情和病症，进行初步的辨证施治，为病人制定初步的治疗方案。

辨证施治是中医护理病历中的核心部分，它是根据病人的病情、病症、病史和主诉等信息，进行中医的辨证分析和治疗。

辨证施治的内容包括辨证、辨病、辨症、辨病机和辨病病因等。

辨证施治的过程中，医生会根据病人的辨证病症，选择相应的中医治疗方法，例如中药煎煮、针灸、推拿按摩等。

辨证施治的目的是调节病人的阴阳平衡，促进病人的自我康复能力，达到治疗病症的目的。

护理措施是中医护理病历中的重要内容，它包括中医治疗过程中的护理指导、饮食调理、生活习惯的调整等。

护理措施的目的是帮助病人在治疗过程中更好地配合医生的治疗，促进病人的康复。

通过护理措施的记录，医生可以了解病人在治疗过程中的配合程度，指导病人进行正确的护理，提高治疗的效果。

疗效评估是中医护理病历的最后一个重要部分，它是对病人治疗效果的评估和总结。

疗效评估的内容包括病人的病症变化、病症的缓解程度、病症的复发情况等。

第十七节中医科病历一、中医科病历书要求以一般病历及入院记录内容和式样为根底，在相应局部参加中医诊疗内容。

〔一〕入院病历应记内容：1．在主诉、现病史、过去史、个人史和体格检查等工程中记录中医四诊所得资料；2．在小结之前专写一段中医的辩证分析；3．中医诊断或辩证结论〔与西医诊断并列〕。

〔二〕入院记录根本内容同上，但须减少分段及小标题，简明扼要，无关的阴性材料可略去。

注：中医、西医的名词、术语均可应用，但以描述准确、清楚、通俗易懂为原则，中医特有的概念，一律用中医术语表达；例如脾肾阳虚、四肢厥逆、舌苔厚腻等。

附中医四诊的内容与要求问诊一般工程同西医问所苦即患者就诊的主要痛苦及其连续时间。

问起病情况起病的时间、原因、缓急、病症的部位、性质，医治的经过及演变情况等。

现病史1．寒热有无寒热，发热时间长短，发作特点，寒热的关系，部位〔全身或手足〕及对冷热的喜恶。

2．汗有汗、无汗、出汗的时间、部位、多少和特点。

3．疼痛或不适部位〔头、身、胸、腹、关节和四肢〕性质、程度、连续时间，对冷、热或进食、按压的反响等。

4．饮食与口味是否口渴，饮水多少，喜冷喜热，食欲食量，以及口中的异常味觉和气味。

5．睡眠失眠或嗜睡，入睡难易，睡眠深浅，是否多梦等。

6．二便大便；排便的次数、时间、粪便性状、颜色，排便时肛门的异常感觉及伴随病症。

小便：小便的色、量、次数及排尿时的异常情况。

7．耳部情况有无耳鸣耳聋，起病缓急，耳鸣声调上下及有无眩晕等伴随病症。

8．月经、白带、胎产月经：初潮年龄，月经周期，行经天数，月经的量、色和伴随病症，末次月经日期或停经年龄。

白带、色、性状、气味的变化。

胎产：胎次，产次，怀孕期间有何疾病，子女健康情况；妊娠有无腰酸、见红；产后腰恶露情况等。

9．小儿患者除问清一般病情外，尚须注意出生以前及出生时的情况；曾否出麻疹、水痘，是否种过牛痘及其他预防接种，学语、学行迟早，已否断乳，有无受过惊恐。

以上1～6项为必问内容，按不同情况选问7～9项及与疾病有关的其他情况〔包含专科情况〕。

中医内科护理病历姓名：冯华性别：男性年龄： 37岁床号：21床入院日期：2012-03-09 住院号：450012主诉：胃脘痛5年近3天疼痛不止，伴便血诊断：胃痛瘀血停滞治法：化瘀通络，理气和胃方剂：失笑散合丹参饮现病史：因家务劳累思绪过度,自觉贫乏无力食少,昨晚饭后半小时左右突然胃痛加剧恶心欲便，排柏油样便约200ml，。

现患者神志清楚，胃脘疼痛，痛有定处，按之痛甚，语言低微四肢不温胃痛不止，舌质紫暗，脉涩。

既往史：胃脘痛5年时好时作生活习惯与自理程度：无烟酒史，生活不能自理。

心理社会评估：病人受情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多（一）主要护理问题/诊断1、胃痛：与气滞，血瘀，湿阻，寒凝有关2、恶心呕吐：与胃气上逆，和降失常有关3、焦虑：与胃痛反复迁延不愈有关。

4、潜在并发症—呕血，便血：与热伤胃络，血不循经，或脾气虚弱，气不摄血有关(二)预期目标1、3天内疼痛缓解2、病人恶心、呕吐症状减轻，舒适感增加3、病人能了解疾病的发病原因4、病人住院期间无并发症发生（三）施护要点1）病情观察1、观察生命体征变化，防止气随血脱证，密切观察胃痛的时间、规律、性质、程度及症状，如胃痛剧烈，并见腹肌紧张、压痛、反跳痛，应及时报告医生。

2）生活起居1、胃痛发作时应以卧床休息为主，大出血者绝对卧床，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。

2、呕吐时应协助患者坐起或侧卧，防止误吸，保持口腔清洁，及时更换污染衣被，开窗通风。

3）饮食护理1、大出血时禁食，少量出血时可进温凉，清淡饮食。

停止后改为营养丰富，无刺激半流质饮食。

2、辩证施食：瘀血停滞当行气活血，可食山楂、果茶，桃仁粥，忌食煎炸、粗糙、硬固之品，戒烟酒。

4）情志护理1、情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。

2、告知患者有关知识，使其正确对待疾病，树立战胜疾病的信心。

（四）护理评价1、病人主诉疼痛缓解4、病人无恶心、呕吐，舒适感增加5、病人能复述疾病的发病原因4、病人住院期间未再发生呕吐，便血。

中医内科护理学基础一、中医内科护理学概要中医内科护理学是在中医理论指导下用整体观念、辨证施护的理念阐述内科常见病证的病因、病机、治疗、护理、预防、保健和康复等问题的一门临床护理学科。

中医内科护理学包括了心、肝、脾、肺、肾、气血津液、肢体经络等七个系统二十四个病证的护理从病情观察、生活起居、情志护理、饮食护理、用药护理、对症护理等方面对常见二十四个病证的护理进行了全面系统地阐述以达到生理、心理、社会等身心方面的全面护理。

中医内科护理的基本特点包括两个方面。

一是整体观念，二是辨证施护。

一整体观念是中医学关于人体自身的完整性及人与自然、社会环境的统一性的认识。

整体观念认为人体是一个由多层次结构构成的有机整体。

脏腑、器官、经络、肌肉、皮毛、筋脉、四肢百骸、气血津液等在结构上不可分割功能上相互协调、相互为用病理上相互影响。

人生活在自然和社会环境中人体的生理功能和病理变化必然受到自然环境、社会条件的影响。

人类在适应和改造自然与社会环境的斗争中维持着机体的生命活动。

人体是一个有机的整体整体观念认为人是一个有机的整体是以五脏为中心通过经络把各脏腑、组织、器官联系成一个有机的整体共同完成各项生理活动。

如心与小肠相表里主血脉和神志其体合脉其华在面开窍于舌。

心主血脉功能正常则神清气爽面色红润光泽脉搏和缓有力再如脾与胃相表里主运化和肌肉、四肢其体合肉其华在唇开窍于口。

如脾之运化功能正常则能为化生精、气、血等提供充足的养料脏腑、经络、四肢百骸以及筋肉皮毛等组织就能得到充足的营养而发挥正常的生理活动。

五脏又分别与喜、怒、忧、思、恐等情志活动有关各种不同的情志活动可以对不同的脏腑产生影响。

在护理上可以通过各脏腑与器官、肌肉、皮毛、筋脉、四肢百骸之间的关系观察病情变化找出所属脏腑之间的关系有的放矢的进行护理。

通过情志护理可以调畅脏腑气机发挥各自的生理功能。

这种整体性也同时表现在病理方面人体是一个内外紧密联系的整体因而内脏有病可反映于相应的形体官窍即所谓“有诸内必形诸外”。

中医内科大病历中医内科入院志科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁民族：（汉土家苗族其他）婚况：（已婚未婚离异丧偶）工作单位：职业：出生日期：年月日出生地：病史陈述者：可靠程度：(可靠基本可靠不可靠)常住地址：发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时联系人：联系电话：身份证号：（18格）主诉：现病史：入院时症见：既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）献血输血史，（有无）手术外伤史个人史：生于，（有无）到过疫区，居住条件（尚可，较差），（有无）吸烟史年，每日支现（已戒未戒）；（有无）饮酒史年，每日克现（已戒未戒）；（有无）工业毒物及放射性物质接触史，（有无）传染病接触史。

月经婚育史：患者（男女）性，结婚年龄岁，配偶身体（健康，不健康，其它），G P ，有子女。

月经史：（公式）（正常不正常）过敏史：（有无）（药物、食物、其他物质）过敏史。

家族史：（有无）家族遗传病史。

以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日体格检查生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg一般情况望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠）望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦）望态（正常坐形卧式颤动半身不遂）神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□）面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择）声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□）步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________）舌象舌质舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫舌形 1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩舌下络脉：1.正常2.短而细3.粗张4.细小暗红5.青紫舌苔苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假苔色1.白2.黄3.灰黑苔脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、虚、实、弦、滑、涩、缓、洪、细、紧、结、代、促、伏、牢、疾、大、长、濡、弱、微、短、散、芤、革、动（请做成下拉菜单可多项选择）皮肤黏膜：正常□不正常□全身浅表淋巴结：正常□不正常□头颅五官眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出血□滤泡□）巩膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□苍白□黄染□）瞳孔：（是□否□）等大同圆（左侧□右侧□双侧□）（正常□散大□缩小□）直径mm 对光反射：间接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）直接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）眼球运动：（正常□不正常□）（水平震颤垂直震颤）耳：外耳道分泌物：无□有□（左侧□右侧□双侧□）性质:_________________________乳突压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）听力障碍：无□有□（左□右□双侧□）鼻：外形：（正常□不正常□______________ ）鼻翼扇动：（有□无□）鼻塞：（无□有□）（左侧□右侧□双侧□）副鼻窦压痛:（无□有□）（（左侧□右侧□双侧□）分泌物：（有□无□）出血：（有□无□）（左侧□右侧□双侧□）口腔：牙列________口唇________口腔黏膜：（正常□白斑□发红□溃疡□）扁桃体：正常□肿大□（左侧□右侧□双侧□）（Ｉ度□Ⅱ度□Ⅲ□充血□分泌物□假膜□）咽：（正常□发红□分泌物□）性质:_______________________________________________ ）颈部颈项强直:(无□有□)距胸骨（0-5）横指颈静脉充盈：（无□有□）颈静脉怒张：（无□有□）颈动脉搏动：（正常□增强□减弱□）气管位置：（居中□左偏□右偏□）甲状腺：（正常□肿大□____________）肝颈静脉返流征：（阴性□阳性□）胸部视诊：（胸廓：对称□畸形□局部隆起□压痛□）呼吸：频率_____次/分节律（整齐□不齐□）深度（正常□不正常□）乳房：正常□不正常□_______________触诊: 呼吸运动正常□不正常□触觉语颤：正常□不正常□胸膜摩擦感无□有□___________________叩诊：叩诊音（清音□浊音□实音□鼓音□过清音□空瓮音□破壶音□浊鼓音□）听诊：正常□异常□____________________________ 啰音（有□无□）性质：___________________）听觉语音（正常□增强□减弱□）语音传导（正常□增强□减弱□）心脏视诊：心尖搏动在（左右）侧第（5、6）肋间锁骨中线（内□外□正中□）______cm，（无□有□）负性心尖搏动触诊：心尖搏动：正常□震颤□减弱□不规则□增强□心包摩擦感无□有□叩诊：心界：正常□缩小□扩大□心脏左右浊音界示意表听诊：心率_____次/分心律（整齐□不齐□）心脏杂音：无□有□_________瓣听诊区________期____级_____________样杂音腹部视诊：外形：（腹平□膨隆□舟状腹□蛙腹□）腹壁静脉曲张：无□有手术疤痕（有□无□）触诊：紧张度（正常□增强□减弱□）压痛：无□有□部位：反跳痛：无□有□部位：液波震颤：无□有□振水音无□有□腹部包块：无□有□（大小性质）肝脏：未触及□可触及□右肋缘下___cm质地（质软□质韧□质硬□）表面（光滑□粗糙□结节□）边缘（整齐□厚薄不一致□）压痛（无□有□）胆囊：（正常□肿大□）墨菲征（阴性□阳性□）库瓦西耶征（阴性□阳性□）脾脏：未触及□肿大□左肋缘下_____cm肾脏：肾区压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）肾区叩击痛：（左侧□右侧□双侧□）叩诊：肝脏上界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间，右肩胛线线第___肋间下界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间脾脏浊音区（正常□缩小□扩大□）移动性浊音：无□有□_________________听诊：肠鸣音（正常□亢进□减弱□消失□）次/分气过水声（无□有□）腹腔血管杂音（无□有□）其他外生殖器、肛门和直肠：脊柱：正常□畸形□叩击痛□运动度（正常□不正常□）双侧肌肉紧张及压痛（有□无□）四肢与关节：畸形：（无□有□ ______________）压痛：（无□有□）运动：（正常□不正常□___受限）关节红肿：无□有□______________ 水肿：无□有□__________神经系统检查：颅神经：（正常□不正常□）肌力及肌张力浅反射：角膜反射（正常□不正常□）腹壁反射（正常□不正常□）深反射：生理反射：肱二头肌反射（正常□不正常□）肱三头肌反射（正常□不正常□）桡骨骨膜反射（正常□不正常□）膝反射（正常□不正常□）踝反射（正常□不正常□）病理反射：未引出□引出□（左□右□）（巴宾斯基征□奥本海姆征□戈登征□查多克征□贡达征□霍夫曼征□髌阵挛□踝阵挛□）阳性脑膜刺激征（颈强直□凯尔尼格征□布鲁津斯基征□）阳性拉赛格征（左□右□）阴性□阳性□共济运动：指鼻试验阴性□阳性□对指试验阴性□阳性□跟膝胫试验阴性□阳性□闭目难立试验阴性□阳性□专科检查：辅助检查：初步诊断：中医诊断：病名症候西医诊断：记录医师：审阅医师：。

中医内科护理病历第一篇：中医内科护理病历《护理管理学》考试要求护理管理学作为一门选修课，期望学生除了通过听讲课视频学习管理学的概念和基本方法外，更期望学生能在课后阅读相关书籍和文献，积极主动去思考管理学原理及方法在护理实践中的应用。

所以，护理管理学实行的考试形式采用提交文章的形式。

文章要求如下：1、文章内容文章由学生自拟题目，要求必须与护理管理学视频课件所授内容有关，否则视为不符合要求，不予判分。

所拟题目的举例参考：可拟为“……..护理管理实践体会”，“……..护理管理实践总结”，“………护理管理读书体会”，“………护理管理读书汇报”等等诸如此类。

2、文章提交形式文章提交形式采用电子版提交方法，提交时间学期结束前一个月。

3、文章格式文章题目要求四号黑体字，位置居中，其他内容要求小四号宋体字，行间距1.5 倍。

字数1000—2000。

4、文章评价形式老师评阅文章后给予及格或不及格成绩。

文章提交要求：考试期间将纸质材料提交到学习中心，同时在规定时间内网上提交电子文档，二者必须同时提交方能有效。

医院感染护理管理读书体会护理管理现代化是整体建设、有序推进的过程。

只有提高在全体护士中形成现代化的护理理念，在思想上重视护理现代化，在实践中注重反馈和调整，才能有效地推进护理管理的现代化。

现将我在骨科实践学习到的实施现代化科学管理模式的体会介绍如下：物品的规范化管理:骨科患者病种多，病情重，因此，急诊多，大型手术多，护理人员相对紧张，在这种情况下，严格按照现代化护理管理模式，对物品进行科学化、标准化、规范化管理：病房用物均定点放置，所有药物及用物有标准化基数，每天由专门护士清点并按要求填写及交接。

病房所有物品及药物均分类存放于柜内，柜外贴有明显的标签，便于实习生存取。

护士长起监控作用，及时督查，通过权力下放，达到全员参与，增强每一位护士的责任心及彼此的信任感，工作起来更自动自发，更能相互合作，不会因缺少物品而影响工作效率。