城市排水许可申请表

申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
武汉市城市排水许可申请表
排水户名称（章）
排水项目名称
填表日期
申请类别：首次申请[ ] 延期申请[ ]
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应该使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、申请编写、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。

一、基本情况：
二、审核、审批情况：
排水接管工程验收单。

受理编号：证书编号：受理时间：办结时间：城市排水许可申请表排水户名称（章）排水工程项目名称填表日期申请类别首次申请〔〕延期申请〔〕变更申请〔〕东莞市水务局2014年4月填写说明1、本申请表内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、受理编号、受理时间、证书编号、办结时间由市水务局填写。

4、本申请提交的资料均为一式三份。

5、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

6、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

7、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾，如果是变更申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾8、“排水户名称”：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。

单位名称应与单位公章所使用的名称一致。

9、“设计用水量”：总用水量=自来水量+自备水量；自备水源用户按《取水许可证》规定的取水量填写。

10、“设计排水量”：总排水量=生活污水量+生产废水量；生活污水量=生活用水量×90%，生产污水量=废水排放量（可参考环保局核定的排放量）。

11、“污水处理方式”：自行处理指申请单位自建污水处理设施，污水经过自建的污水处理设施处理后排放的情况。

申请单位聘请有资质的单位运营污水处理设施的，也属于自行处理。

委托处理指申请单位将污水运输至其他有资质的处理单位（如污水厂等）处理的，污水在其他单位完成处理过程的情况。

12、“污水处理工艺”：污水处理工艺种类可参考环保部门核发的污水处理设施竣工验收报告。

13、“管道类别”：类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。

14、“管径（mm）”：参考施工设计图、竣工图按实际管径填写。

15、“排水去向”：按照排水口所处的路名或附近市政路名填写。

16、“接驳公共管道类别”：类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。

受理编号：
受理时间：
城市排水许可申请表排水户名称（章）
排水项目名称
填表日期
申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一部分由排水户申请人填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的水质监测机构出具的排水水质检测报告填写。

二、排水户排水水质情况：。

申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
城镇污水排入排水管网许可
申请表
排水户名称（章）（必填）
排水项目名称排水户建设项目名称（必填）
填表日期（必填）
申请类别：首次申请[ ] 变更申请[ ] 延期申请[ ]
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应该使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、申请编写、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。

一、基本情况：
二、排水户排水水质情况：
三、审核、审批情况：
排水接管工程验收单。

档案编号_________________
受理时间_________________
申报类型_________________
临沂市城市排水许可
申
请
表
排水户名称(章):
排水项目名称:
申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕
4
5
备注：此表一式两份。

4
填表说明
1、本申请表第
2、3页内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章，档案编号、受理时间、申报类型由发证机关填写。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

4、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

5、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

6、第2页“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

5。

排水许可申请表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）排水许可申请表单位全称（盖章）： xxxx 法人代表：xxxx 单位地址：xxxx ：xxxx联系人：xxxx ：xxxx中华人民共和国建设部监制填写说明1、申请表封面及第一部分（项目基本情况）须由排水申请人如实填写，申请表封面应加盖单位公章，其它部分由审批部门填写。

2、单位名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的单位全称填写。

3、本表使用黑色水笔填写或使用计算机打印，字迹填写要工整，不得涂改。

4、本表一律使用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表填写时如需加页面，一律使用A4型纸。

一、项目基本情况（申请户填写）：二、临时排水许可证审批情况：中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书No y-04申请单位: (公章)申请日期：中华人民共和国卫生部制卫生许可证申请书填写说明1、本书由申请者填写后交省卫生厅卫生监督所许可受理科。

2、本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4、申请书一式三份。

5、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。

6、每份资料单独编写页码，并用标签区分，装订成册。

卫生许可证申请书填写说明1.本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。

2.填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3.“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4.呈报申请书时，必须提交下列材料：（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。

（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。

（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。

（4）卫生机构要求申报的其它材料。

5.申请书一式二份。

农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）申请人：___________________（公章）_联系人：_ _联系：申请日期：年月日一、申请人基本情况。

附件2
申请编号: 申请时间:
受理编号:
受理时间: 城市排水许可申请表
排水户名称（章） _______________________________________ 排水项目名称
填表日期
申请类别: 首次申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表在填写时如需加页，一律使用A4 型纸。

6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请” 后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

7、“基本情况” 部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况” 部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。

、基本情况:
、排水户排水水质情况
三、审核、审批情况:。

排水许可申请表单位全称：法人代表：单位地址：邮编：联系人：电话：E－mail地址：登记日期年月日厦门市排水管理办公室制中华人民共和国建设部监制四、排水设施动迁审批情况（审批部门填写）：五、办理排水许可证及排水设施动迁说明：（一）凡直接或间接向城市排水设施排水的单位和个体经营者（简称排水户）需办理排水许可手续，取得排水许可证后方可排水。

排水许可证由排水主体或其委托管理机构办理，在建设期间由建设单位办理。

（二）排水许可证分为正式排水许可证和临时排水许可证。

洗车场及新、扩、改建项目工地临时排水办理临时排水许可证，现有已竣工排水户及新、扩、改建项目排水户办理正式排水许可证。

2004年1月1日以前已竣工的项目按现有已竣工排水户的办证程序办理[详六、(二)、1]，2004年1月1日以后竣工的项目按新、扩、改建项目排水户办证程序办理[详六、(二)、2]。

（三）凡是由于建设等原因需改造或迁移城市排水设施，都应按排水设施动迁程序办理排水设施动迁手续（四）收件时间：每周一至五上午8：30—11：30地点：闽南大厦15楼市政局给排水处（厦门市排水管理办公室）电话：5180776、5181893（fax）六、办排水许可证所须提供的资料：（一）、临时排水许可证1、洗车场：（1）书面申请报告（2）合法用地证明，洗车作业区平面尺寸、面积（3）工商营业执照有效复印件（尚未办工商营业执照者，提供所有人身份证明）（4）地排水平面布置图2、新、扩、改建项目工地临时排水：（1）书面申请报告（2）合法的建设手续（计委批文、建设工程规划许可证、建设用地红线及地形图等复印件）（3）场地施工期间临时排水平面布置及系统图（应标明排水方向、水处理设施规格及位置）（4）建设项目总平面施工图（5）建设项目室外管线综合施工图（6）建设项目各单体各层排水平面施工图（7）建设项目室外雨水、污水施工图（8）建设项目污水处理工艺施工图（9）环境评价报告（仅限于工业、医疗项目）（10）有关设计说明（总说明、概况、给排水章节）、资料、附件（二）、正式排水许可证1、现有2004年1月1日以前已竣工排水户：（1）书面申请报告（2、合法的建设手续（计委批文、建设工程规划许可证、建设用地红线及地形图等复印件）（3）设项目总平面图竣工图（4）建设项目室外雨水、污水管网竣工图（5）建设项目各单体底层（出户管）、标准层排水平面竣工图（6）建设项目污水处理工艺流程图及平面布置竣工图（7）环境评价及检测报告（仅限于工业、医疗项目）（8）有关设计说明（总说明、概况、给排水章节）、资料、附件2、新、扩、改建项目排水户：（1）工程方案设计阶段：与市政园林局规划建设处共同会审，资料报送到建设服务中心市政园林局窗口（电话：5188565）。

城市排水许可申请表1. 申请单位信息申请单位名称：申请单位地址：联系人姓名：联系电话：电子邮箱：2. 申请排水许可的环境信息a) 排水点基本情况：名称：位置：经度：纬度：海拔高度：b) 排放方式：直接排放/间接排放是否存在再生水利用：c) 排水产生情况：年度排水量（立方米）：主要污染物种类及浓度：排水水质标准及管理要求：3. 申请排水许可的理由和必要性请简要叙述申请排水许可的理由，包括但不限于以下方面： a) 企业角度：- 公司经营项目及相关产业背景- 排水处理设施建设情况和运行状况- 污水排放对环境的影响b) 社会角度：- 排水对周边居民、生态环境的影响- 公司对环境的责任承担情况- 近年来的环境保护工作及成果4. 排水治理设施描述请描述排水治理设施的具体情况，包括但不限于以下方面： a) 设施名称及功能：b) 设施位置及规模：c) 设施设计、施工、使用管理情况：d) 设施运行情况及监控措施：e) 设施对照标准排放水质的达标情况：5. 相关材料清单请列举以下相关材料，并附上复印件：a) 申请单位的法定登记证件b) 环境影响评价文件c) 排污许可证原件及复印件d) 排水设施的设计图纸及验收报告e) 监测报告、检测数据等相关证明材料6. 申请人声明与承诺a) 本人所填写的内容和提供的材料均真实、准确、完整b) 本申请表中的陈述和提交的材料不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏c) 本人同意接受监督与核查，并按相关法律法规履行义务d) 若申请获批，本人将严格按照许可条件开展排水活动，并接受相关部门的监督管理申请人姓名：申请日期：。