2020临床执业医师病史采集复习笔记

为帮助广大临床执业医师考生顺利通过临床执业医师技能考试，医学教育网特整理临床执业医师技能考试第一站——病史采集中的重点内容，希望对广大考生有帮助！腹痛的分类|伴随症状临床上一般将腹痛分为急性与慢性腹痛。

其中属于外科范围（须作外科紧急处理）的急性腹痛称“急腹症”急性腹痛：腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，腹痛伴黄疽者可能与胆系疾病或胰腺疾病有关。

急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。

腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾破裂或异位妊娠破裂）；无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎。

腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。

此外腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病（如泌尿系结石）所致。

慢性腹痛：①伴发热提示为炎症、脓肿、结缔组织病、恶性肿瘤（如胃癌、结肠癌）；②伴呕吐提示食管、胃或胆道疾病（慢性胃炎、慢性胆囊炎），呕吐量多提示有胃肠梗阻；②伴腹泻者提示为肠道慢性炎症、吸收不良、胰腺疾病，亦见于慢性肝脏疾病；④伴消化道出血者，如为柏油样便或呕血见于上消化道出血（消化性溃疡或慢性胃炎），鲜血便者提示下消化道出血，可见于慢性溃疡性结肠炎、克隆病、肠结核及结肠癌；⑤伴反酸、嗳气者提示为慢性胃炎或消化性溃疡。

影响胸痛的因素劳累、过强体力活动、精神紧张、可诱发心绞痛发作，应用硝酸甘油片，可使绞痛缓解而心肌梗塞则无效。

胸膜炎及心包炎的胸痛则可因大力呼吸及咳嗽而加剧。

反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂和促动力药物（如吗丁淋等）后可减轻或消失。

呼吸或咳嗽时加剧，则痛可能是呼吸系疾病所致，如胸膜炎。

心前区痛，舌下含硝酸甘油可迅速缓解者多为心绞痛。

空腹时胃痛发作，在进食或应用抗酸药物后痛可缓解者，多为十二指肠溃疡。

进肥腻食物后腹部剧痛可能与胆囊或胰腺疾病有关。

疼痛于运动后出现，休息后缓解可能是缺血所致。

痛可因某种体位或活动而诱发或缓解者，提示疼痛来源于骨路、关节、肌肉或韧带的疾病。

2020年执业医师实践技能病史采集部分常考疾病：咳嗽与咳痰：【发病特点】咳嗽的性质、音色、程度及昼夜变化规律，咳嗽与体位的关系，痰的性状、量、气味【伴随症状】有无咯血、胸痛、呼吸困难、低热盗汗，有无心悸双下肢水肿等【检查方法】血常规、胸片、痰病原学检查、肺功能检查、心电图、心脏B超等咯血：【发病特点】咯血发生的急缓、咯血的性状和量【伴随症状】有无声音嘶哑、有无胸痛、发热、呼吸困难、有无头晕、头痛、有无双下肢水肿、有无皮肤粘膜出血、低热盗汗【检查方法】胸部X片、或胸部CT、支气管镜检查、PPD试验、痰病原学检查、心电图呼吸困难：【发病特点】发病的缓急、吸气性还是呼气性、阵发性还是持续性、与活动体位的关系、有无夜间阵发性、加重或缓解的因素【伴随症状】有无发热、胸痛、咳嗽、咳泡沫痰、咯血、有无双下肢水肿、有无心悸、腹胀、【检查方法】胸部X片、血常规、心电图、超声心动图、肝肾功能、肺功能、OT 试验等心悸：【发病特点】持续时间、发作时情况、是否突发突止、加重或缓解情况【伴随症状】有无头晕、晕厥、胸痛、有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、有无双下肢水肿、有无易饥渴多汗等【检查方法】心电图、胸部X线、超声心动图、水肿：【发病特点】首发部位及发展顺序、发展的速度、性质、是否受体位影响【伴随症状】有无咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难、有无纳差、恶心呕吐、黄疸、腹胀、出血倾向、有无怕冷、反应迟钝等【检查方法】尿常规、肝肾功、胸部X线、胸部B超检查、肝炎标志物等恶心与呕吐：【发病特点】呕吐物的性质、次数、和量、有无胆汁、咖啡色物、粪臭味等、呕吐与进食的关系、加重及缓解因素【伴随症状】有无腹痛腹泻、头痛发热及黄疸等;有无便血、有无心悸【检查方法】血尿淀粉酶、肝功能、腹部B超、CT、粪常规、直肠指检、肿瘤标记物、妊娠试验呕血：【发病特点】颜色、量，程度、【伴随症状】肝脾肿大、黄疸、皮肤黏膜出血、有无腹痛、【检查方法】血常规、内镜检查、肝肾功能、粪常规和隐血、腹部B超、便血：【发病特点】颜色、量，程度、有无黏液、是否与分辨混合【伴随症状】有无恶心、呕吐、发热头晕心悸、关节痛、【检查方法】血常规、内镜检查、肝肾功能、粪常规和隐血、腹部B超、腹泻：【发病特点】颜色、量，程度、有无黏液、是否与分辨混合【伴随症状】有无发热、皮疹、恶心呕吐、腹胀腹痛有无乏力、盗汗【检查方法】血粪常规、细菌培养、腹部B超、内镜检查、钡剂灌肠胸部x线、PPD试验等、大便隐血皮肤出血：【发病特点】具体部位、性质、程度、持续时间、加重及缓解因素【伴随症状】有无肌肉血肿、牙龈口腔及内脏出血【检查方法】血常规、出凝血时间、凝血因子水平发热：【发病特点】具体体温多少、热型特点、加重及缓解因素【伴随症状】有无头痛、鼻塞、寒战、心悸腹痛腹泻呕吐【检查方法】血常规、胸片等。

执业医师考试,病史采集总结一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤、劳累、；2、主要症状特点：热度、病程、性质（持续性还是间断性）、发热规律（稽留热还是驰张热）、持续时间、加重或缓解因素、有无寒战、3、伴随症状：结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大、出血、昏迷、盗汗、消瘦二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、疼痛出现时间、部位、范围、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）、3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗、治疗是否有效、6、相关病史：7、药物过敏史、手术史三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、胸痛部位、范围、性质、（有无放射痛、）程度、持续时间、影响疼痛的因素（体力活动、精神紧张、）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系、3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现、四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、部位、性质、范围、发生时间（餐前、餐后、）和进食的关系、和体位关系、3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿、皮肤、巩膜有无黄染、有无月经来潮、五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓、病程（演变、）性质（是否游走性、有无红肿热痛、关节畸形、）程度、和天气、活动的关系、3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大、六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位、发展快慢、进展速度、程度、性质（凹陷性、非凹陷性、）有无颜面水肿、何时加重、水肿与月经期的关系、3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿、有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难、有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀、有无长期腹泻、消瘦、体重减轻、近期有无服药史、七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性、）程度、性质、（是吸气性、呼气性、还是呼吸都感到困难、）缓解因素、和体位、时间的关系、3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状、）、咯血（咯血量及血液性状）、有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸、*八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病、有无服血管紧张素转换酶剂、2、主要症状特点：咳嗽性质（干性、湿性、）程度、时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧、）咳嗽的音色、痰的颜色、性状、气味、痰量、咳痰与体位的关系、3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血、怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

2020 年临床执业医师实践技能考试第一站病史采集考题汇总简要病史：女性，40 岁。

间断腹泻伴左下腹痛3 年，再发1 周门诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

答案即为试题的得分点。

答题中，写超出得分点的内容，不得分也不扣分。

漏掉得分点时，产生扣分；命中得分点时，则得到对应分数。

由此原则建议大家在实际考试当中，应尽量多写，避免漏掉得分点产生扣分。

一、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无饮酒、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、服用药物、精神因素。

②腹泻：发作时大便次数、量、性状（需询问有无脓血或黏液便），有无特殊气味，有无里急后重。

发作频度及持续时间，加重或缓解因素。

③腹痛：程度、性质、规律（与进食及排便的关系），有无放射。

发作频度及持续时间，加重或缓解因素。

④伴随症状：有无恶心、呕吐、腹胀，有无发热、盗汗、心悸、乏力。

（2）诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

②治疗情况：是否用过抗菌药物，止泻药物治疗，疗效如何。

（3）一般情况？发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。

二、其他相关病史（1）有无药物过敏史。

（2）与该病有关的其他病史：有无细菌性痢疾、结核病、炎症性肠病、肠寄生虫病、肿瘤、糖尿病及精神神经系统疾病病史。

月经与婚育史。

有无肿瘤家族史。

2、答案即为试题的得分点。

答题中，写超出得分点的内容，不得分也不扣分。

漏掉得分点时，产生扣分；命中得分点时，则得到对应分数。

由此原则建议大家在实际考试当中，应尽量多写，避免漏掉得分点产生扣分。

简要病史：男性，66 岁。

腹胀2 年，呕血8 小时急诊就诊。

体检发现HBsAg（+）30 年。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

评分原则：答案即为试题的得分点。

答题中，写超出得分点的内容，不得分也不扣分。

漏掉得分点时，产生扣分；命中得分点时，则得到对应分数。

临床执业医师考试强记忆必背重点一、脑膜炎：1．化脓性脑膜炎：糖明显下降，氯化物下降，蛋白明显升高，细胞数升高，以中性粒细胞为主。

2．病毒性脑膜炎：糖正常，氯化物正常，蛋白升高，细胞数升高，以淋巴为主。

3．结核性脑膜炎：糖明显下降，氯化物下降，蛋白明显升高，细胞数升高，以淋巴增高为主。

二、心梗化验：1．心肌梗死起病6小时内增高的化验：(2PK(肌酸磷酸激酶)。

2．增高3～6日降至正常的心梗化验：GOT(也称AST，天门冬酸氨基转移酶)。

3．增高1～2周内恢复正常的心梗化验：LDH(乳酸脱氢酶)。

4．增高可持续1～3周的心梗化验：白细胞计数。

三、神经1．脑出血：病因主要为高血压合并脑动脉硬化。

常于体力活动和情绪激动时发病，发作有反复呕吐、头痛和血压增高。

可出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统症状。

CT示高密度影。

腰穿脑脊液压力增高。

2．脑血栓形成：病因主要为动脉粥样硬化合并高血压。

安静状态下起病，大多无头痛和呕吐。

意识正常或轻度障碍。

CT示低密度影。

3．脑栓塞：栓子常来源于心脏如风湿性心瓣膜病变的附壁血栓。

多无前驱症状。

一般意识清楚或有短暂性意识障碍。

有颈动脉系统或椎一基底动脉系统症状和体征。

4．视神经病损表现：同侧单眼盲；视交叉：双颞侧盲；视束：双侧视野同向偏盲；颞叶视辐射。

5．双侧同向上象限盲辐射为：对侧同向下象限盲。

6．内囊病变表现为三偏。

7．下运动N元瘫痪的特点：弛缓性瘫。

8．周围性瘫痪的肌张力改变特点是：肌张力减低。

9．锥体束损害的反射改变：深反射亢进，浅反射减弱或消失。

10．鉴别中枢性和周围性瘫痪最有意义的体征是：前者有病理反射Babinski征。

11．脊髓颈膨大横贯性损害引起：双上肢周围性瘫痪，双下肢中枢性瘫痪。

12．双侧旁中央小叶及其附近中央前后回受损引起痉挛性截瘫痪，传导束性感觉障碍及尿潴留。

13．当C5一T2脊髓前联合受损时可出现双上肢痛温觉减退或缺失，但触觉及深感觉保留。

14．格林巴利综合征脑脊液蛋白细胞分离现象出现在起病后第3周。

病史采集知识点总结一、病史采集的目的1. 确认诊断：病史采集是诊断过程的第一步，对于许多疾病来说，病史采集是确诊的关键步骤。

通过详细的病史采集，医生可以了解到患者的症状表现、发病时间、病程特点、病因、家族史等信息，从而初步确定可能的诊断。

2. 制定治疗方案：病史采集可以帮助医生了解患者的病情，包括当前症状、既往治疗情况、不良反应、过敏史等信息，从而制定个性化的治疗方案，提高治疗效果。

3. 评估预后：通过病史采集，医生可以了解到患者的病情严重程度、病程进展速度、并发症风险等信息，从而对患者的预后进行评估，为患者提供更准确的医疗建议。

二、病史采集的流程1. 主诉：患者自觉症状，通常由患者或陪护亲属提供，是病史采集的第一步。

医生应主动询问患者的主诉，了解其症状的发生时间、发作频率、持续时间、伴随症状等信息。

2. 现病史：现病史是对患者当前患病情况的详细描述，包括病因、起病时间、临床表现、就诊情况、用药治疗情况等。

医生需要根据患者的主诉逐一了解患者的现病史，注意询问患者的症状特点、变化规律、诱因、诊断过程、治疗效果等信息。

3. 既往史：既往史包括过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史、家族史等，对于某些疾病的诊断和治疗非常重要。

医生需要了解患者的既往史，尤其是现患疾病以外的其他疾病情况，以帮助诊断和治疗。

4. 个人史：个人史包括患者的生活方式、饮食、睡眠、职业、精神状态等信息，其中一些因素与特定疾病的发生和发展密切相关。

医生需要了解患者的个人史，了解患者的生活方式、工作环境、饮食结构等对疾病的影响。

5. 体格检查：病史采集过程中，医生需要对患者进行全面、系统的体格检查，以了解患者的体征和病情变化，为后续的诊断和治疗提供必要的信息。

体格检查的内容包括一般状况、生命体征、面色、体形、皮肤、淋巴结、心肺腹四大系统等方面。

三、病史采集的技巧1. 主动询问：在病史采集过程中，医生应主动与患者和家属交流，引导他们逐一描述患者的症状、病史及相关信息，避免遗漏关键信息。

发热1.现病史：发热的诱因；起病时间，起病急缓，病程，热度，热型；加重或缓解的因素；有无相关伴随症状；是否就诊，诊疗经过；一般情况。

2.既往史：尤其注意既往有无传染病史，有无过敏史。

3.个人史：尤其注意有无疫区、疫水接触史，有无特殊职业史，有无不洁性交史。

4.月经婚育史5.家族史头痛临床表现1.发病情况急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。

慢性：①反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；②进行性头痛：颅内占位性病变等。

2.头痛部位一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等；深在部位头痛：颅内病变等；浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性；全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。

3.头痛程度4.头痛性质5.头痛出现时间与持续时间6.加重、减轻或激发头痛的因素伴随症状1.剧烈呕吐：颅内压增高；2.眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足；3.发热：感染性疾病；4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤；5.视力障碍：青光眼，脑瘤；6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。

问诊要点：（一）现病史：1.起病时间，急缓，病程，诱因，部位，范围，性质，程度，频度，持续时间，激发或缓解因素。

2.伴随症状：呕吐，眩晕，发热，视力障碍等。

3.诊疗经过。

4.一般情况。

（二）相关病史1.既往史：感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等；有无食物、药物过敏史。

2.个人史：有无毒物接触史。

3.月经婚育史。

4.家族史：家族中有无类似头痛疾病史。

胸痛临床表现1.发病年龄青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等；中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。

2.胸痛部位带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；肋骨软骨炎：单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重；食管、纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加重；心绞痛，心肌梗死：胸骨后，常放射至左肩，左臂内侧，达无名指与小指；主动脉夹层：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部；3.胸痛性质带状疱疹：刀割样或灼痛；食管炎：烧灼痛；心绞痛：压榨性痛伴窒息感；心肌梗死：剧烈胸痛伴濒死感；胸膜炎：尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。

2020年临床助理医师实践技能复习指导8第二章病史采集－－前言问诊（一）一般项目（二）主诉主要症状+时间。

（三）现病史1.起病情况与患病的时间2.主要症状的特点包括主要症状出现的部位、性质，持续时间，程度，缓解或加剧的因素。

3.病因与诱因4.病情的发展与演变5.伴随症状6.诊治经过7.病程中一般情况精神、饮食、睡眠、二便、体重变化。

（四）既往史既往病史，外伤、手术史，食物、药物过敏史，预防接种史。

（五）系统回顾（六）个人史是否有疫区、疫水接触史。

是否有烟酒嗜好，如有，吸烟、饮酒量估计。

（七）月经婚育史初潮年龄末次月经时间（LMP）或绝经年龄是否结婚，结婚年龄（男性患者问此项即可）。

妊娠次数、生育次数等。

（八）家族史是否有重大遗传性疾病家族史，家族中是否有类似疾病史。

第二章病史采集——少尿、无尿与多尿少尿：尿量＜400ml/24h或＜17ml/h。

无尿：尿量＜100ml/24h或12小时内完全无尿。

多尿：尿量＞2500ml/24h。

病因少尿、无尿：1.肾前性：血容量不足，心血管疾病，肾血管病变。

2.肾性：肾小球病变，肾小管-间质疾病，肾移植后急性排斥反应等。

3.肾后性：输尿管梗阻，尿道梗阻。

多尿：1.肾脏疾病：肾小管功能异常2.内分泌-代谢障碍疾病：尿崩症、DM、原发性甲状旁腺功能亢进症，原发性醛固酮增多症等。

3.排尿性多尿4.精神性多尿症临床表现与伴随症状（一）少尿、无尿肾前性：1.心功能不全：伴心慌、气短、夜间不能平卧。

2.肾动脉血栓或栓塞：肾绞痛。

肾性：1.急性肾炎：高血压、血尿、水肿、蛋白尿。

2.肾病综合征：大量蛋白尿，低白蛋白血症，水肿，高脂血症。

3.肝肾综合征：皮肤黄染，蜘蛛痣，腹水，乏力，纳差等。

4.Goodpasture综合征：常伴反复咯血。

5.急性肾小管坏死：少尿或无尿之后常出现明显的多尿。

肾后性：1.肾脏或输尿管结石：腰痛，血尿，腰痛可向下腰部或会阴部放射。

2.膀胱或后尿道结石：尿痛，血尿，尿流中断，排尿困难等。