ECMO并发症-MAQUET原厂培训资料

SHOOTING循环管道进气一、静脉管道或泵头中进气原因：4．气体通过静脉管道进入右心房。

2．静脉插管的位置。

3．静脉插管和管道间的接头连结不严密。

4．连接静脉压力监测管道的活塞漏气。

处理：1．夹住ECMO插管和旁路2．停泵3．病人机械通气维持心输出量，寻找漏气部位4．在静脉管道的Luer孔（排气孔）处连接一50ml注射器5．将泵头从外部驱动装置取出6．使泵头低于静脉插管，抖动轻敲循环管道将气体排到注射器内7．将所有的气体排到注射器内8．将泵头放回外部驱动装置9．重新建立ECMO，开放静脉夹，使泵速达到700RPMs，开放动脉夹将泵速升至所需的流量二、氧合器中的气体原因：1．错误的预充步骤2．氧合器膜破裂3．气体流量高而泵流量低4．血液中的氧分压高于大气压力5．来源于泵头或静脉管路中的气体6．来源于氧合器接头的气体7．来源于取血标本∕加药口的气体处理：1．将泵头和氧合器之间及各旁路均夹住2．关泵3．病人机械通气维持心输出量，寻找漏的部位4．在血液过滤旁路上接一50ml注射器，倾斜氧合器使旁路高于循环管道5．轻敲抖动氧合器将气体排到50ml注射器内6．重新建立ECMO，如果怀疑氧合器膜断裂需更换氧合器，期间病人按照传统方法支持治疗。

三、血液过滤管道或循环通路中的气体原因：1．滤器预充不正确2．血液过滤管道中的接头太松3．通过加药孔注入血滤器内的气体处理：1．夹住血滤器和氧合器之间及取样孔∕加药孔与氧合器之间的管道2．关闭任何输注通路，将50ml注射器接到取样孔∕加药孔处，轻敲血滤器使气体进入注射器3．气体排净后开放各通路四、气体在热交换器的顶端原因：1．由于氧合器膜破裂，气体通过氧合器进入热交换器2．来源于血滤器或取样孔∕加药孔的气体3．氧合器与热交换器之间的接头太松或漏气4．热交换器本身漏气处理：1．检查气体是否进入动脉管道，如果已经进入立即停止ECMO，（少量的气体不需处理可留在热交换器的顶端）2．夹住旁路和动静脉管路，关泵3．病人机械通气维持心输出量，检查漏气部位4．在取样孔∕加药孔处加一50ml注射器，抬高血滤器将氧合器从固定装置上移开，轻轻敲打使气体从热交换器进入氧合器的顶端最后进入注射器内5．当所有的气体排出后，关闭取样孔∕加药孔处三通，将氧合器重新放回固定装置内6．重新建立ECMO，开放旁路五、气体在动脉管路中及进入病人体内原因：1．合器破裂（或排气口堵塞）2．管接头松脱3．交换器漏气4．静脉管路的活塞开放，当流量低时气体通过旁路进入循环管道处理：1．夹住动静脉管路和旁路，关泵2．将病人置于头低脚高位(Trendelenburg位)3．给病人机械通气维持心输出量，检查漏气部位4．准备好充足的液体（备血）5．在动脉插管处接一带有50ml注射器的三通6．如果在动脉插管中看到气体，用注射器将血液抽出，当看到气体进入动脉插管时，立即夹住动脉插管7．将动脉管路打开，轻轻敲打将气体排到注射器内，根据需要给病人补液8．检查其它的循环管道，轻敲氧合器，如果发现气体出现在纤维膜表面，表明纤维膜破裂需更换氧合器9．如果没有气体出现，可重新建立ECMO氧合器故障一、PO2下降，SVO2降低原因：1．氧浓度不够（空氧混合器故障）2．灌注流量不足3．氧合器氧和不良处理：1．提高氧浓度（FIO2）2．提高流量3．更换氧合器二、氧合器内凝血原因：抗凝不充分处理：追加肝素延长ACT，如影响氧合或CO2排除则更换氧合器三、pCO2升高原因：1．通气量不够2．排气孔堵塞3．排气孔处血浆渗出、漏血处理：1．增加通气量2．检查排气孔帽是否去掉3．监测氧合器前后血气，pO2降低pCO2升高至难以纠正的水平，则更换氧合器四、氧合气漏血/变温管内进血原因：1．氧合器纤维膜破裂2．氧合器纤维膜封胶不严密处理：1．逐渐减流量停泵2．维持机械通气和血流动力学3．更换氧合器泵头故障一、泵头破裂出血原因：1．安装时有机溶剂（酒精）涂抹接头2．长时间转流泵产热处理：安装时切忌用酒精涂抹接头，更换离心泵二、静脉压（入泵口）逐渐降低血流量随之下降当低流量报警出现时，静脉压负值越大，血流量越小，血氧饱和度越低，如果这种情况持续时间较长，病人需用机械通气支持，入泵血流量降低的主要原因有：1．病人头部位置改变2．静脉插管的位置改变3．过度利尿及出血使病人的血容量减少4．纤维蛋白凝块在入泵管道内处理：1．调整静脉插管位置2．抬高患者体位3．补充血容量三、泵的动脉血流量降低（静脉压不降低）当低流量报警出现时，动脉插管的压力升高，而静脉压维持正常甚至升高，病人的血氧饱和度随血流量的降低而下降，血流阻力增加的主要原因有：1．动脉压升高2．病人头部位置改变3．动脉插管位置改变4．氧合器、热交换器、动脉插管及动脉管道内发生凝血处理：1．调整动脉插管位置2．适当使用扩血管药或加深麻醉3．检查ACT抗凝是否充分6．病人pO2改变动脉pO2升高病人一般情况较好：肺功能改善ECMO血流率较高病人一般情况差：张力性气胸？胸腔积血？心包积气？组织坏死（发生酸中毒）感染？低灌注病人pO2下降紫绀，酸中毒气胸或肺不张通气障碍，病人的分泌物堵塞通气管道内有液体ECMO血流量太低循环旁路流量太高肺部血流量降低动脉导管未闭？肺血管压力升高机械因素：气体管道泄漏或未连接氧合器故障通气中的FiO2太低中枢神经系统损伤：肺部膨胀后癫痫发作颅内大出血病人一般情况较好：肺部灌注改善氧气交换改善7．病人的pCO2改变pCO2升高病人呼吸急促，酸中毒通气流量太低需要机械通气支持气胸输血中的柠檬酸盐或碳酸氢盐过多机械因素：氧合器故障气管插管有问题pCO2降低病人呼吸暂停，碱中毒通气流量太高机械通气过度肺顺应性改善病人呼吸急促，碱中毒：氧合器后血气pCO2高脑功能障碍病人呼吸急促，酸中毒：血液中存在其它有机酸8．尿量改变尿量减少：低血容量：病人低血压，全身呈花斑状补充血容量应用ECMO前低氧血症：缺血性肾损伤提高泵流量，增大利尿剂剂量可试用血滤器毛细血管漏综合征水肿的病人，灌注量低提高泵流量，应用利尿剂，应用影响肌收缩力的药物泵流量低提高泵流量动脉导管未闭？可做心脏超声证实血红蛋白尿血清明显变红检查血浆Hb血浆Hb > 1.0 g/L泵故障，循环管道内或泵内凝血更换泵头或管道肾功能衰竭可做肾脏超声泵速太高降低泵速入泵压力< -60 mmHg检查插管及病人的位置，必要时补充血容量病人有脓毒血症∕DIC，血小板计数低，PT及APTT延长，FDPs升高做血培养，检测PT，APTT及FDPs尿量增加对血流量改善的反应损伤后利尿肺功能改善毛细管渗漏后“恢复利尿”9．病人出血血压降低，脉率增快ACT太高？减少肝素用量Hb降低，存在肉眼可见的出血在使用ECMO之前的一些操作检查出血部位肝素剂量和ACT太高减少肝素用量，监测ACT内出血气胸等应用X－线检查NEC（坏死性小肠结肠炎），囟门张力增加癫痫发作，中枢神经系统改变创伤应用超声检查血小板计数低血小板在循环通路中被破坏输血小板DIC监测PT，APTT，FDPs输血小板，新鲜冰冻血浆等感染∕败血症血培养，应用有效的抗生素治疗ECMO前检查记录粘贴病人标签□管道消毒□用CO2预充3分钟□与水箱管道连接□应用晶体预充，循环管道排气□加入白蛋白，在管道中循环5分钟□ 药品准备药物名称：□检查所取血液及新鲜冰冻血浆记录编号：□气体管道与氧合器连接，调节气体流量□将晶体排出，加入全血或新鲜冰冻血浆□核对并加药□校准流量转换器并调零□ ECMO前血气分析□循环管道与储血器断开□填写ECMO记录单转移到ICU□检查所有的电源线连接情况□检查空气、氧气及各气体连接通路□检查水箱的电源，管道及流量□检查流量传感器□关闭循环旁路□入泵管道压力调零□检查ECMO记录单主管医生：日期：。

ECMO简易教程，常见并发症及处理国内开展体外膜肺氧和（ECMO）的医院正在逐渐增加，开展治疗的病例也逐年增加，我们武汉金银潭医院，最近几年顺利开展了数例体外膜肺氧和治疗，主要是呼吸支持。

自从2016年10月国内人感染H7N9禽流感病例陆续报道，湖北于2017年元月也确诊了首例禽流感病例，作为省内危重症H7N9禽流感定点收治单位，我们陆续收治了一批省内危重型禽流感病例，其中部分患者使用了ECMO呼吸支持技术，成功居多。

总结成功与失败经验，结合各位前辈总结的经验，将我们的ECMO使用工作经验总结如下：一、应用ECMO的目的：减少呼吸机的使用强度及因呼吸机而引起的各种并发症，保证血液的正常氧和，减少儿茶酚胺类药物的支持，降低心肌组织的耗氧，改善全身灌注，为心功能和肺功能的恢复赢得宝贵时间。

二、应用ECMO适应症：应用ECMO的两个最基本指征：（1）心功能支持，1.持续性低心排表现ⅰ持续性或渐进性低血压ⅱ 外周灌注差ⅲ心室充盈压不断上升ⅳ无尿或少尿ⅴ在cvp正常情况下仍出现静脉血氧饱和度逐渐下降ⅵ持续性酸中毒ⅶ中心体温高（中心温度和外周温度＞5度）2.心内直视手术后肺血管反应危象术后肺动脉高压肺水肿（2）肺功能支持，应用ECMO指征：1、儿童呼吸机使用时间少于10天（< 2岁）8天（2-8岁）6天（>8岁）2 呼吸衰竭PEEP >8cmH2O使用时间超过12小时Fio2 >80%使用时间超过12小时氧合指数（PaO2/ Fio2 <150) 肺泡-动脉氧分压差超过450mmHG3 呼吸性酸中毒 PH < 7.28 PIP达40cmH2O 使用最大通气量仍无气体进入肺部4 预期今后的生活质量较好三、应用ECMO相对禁忌症1、不能全身抗凝及存在无法控制的出血严重溶血，2、血栓形成患其他终末期疾病如恶性肿瘤本身存在中到中度慢性肺部疾病3、存在多脏器功能衰竭无法治疗的败血症性休克中枢神经损伤4、存在严重的免疫功能低下不可逆的心肺功能损伤5、预计ECMO不能使其获得较好的生命质量1.ecmo灌注流量的安全范围：2.5-4.0l/min2.影响ecmo灌注流量的原因：a，管道受阻：患者体位改变，躁动，插管移位，管道扭曲，受压。

ecmo机械相关并发症的处理1．膜肺故障●表现：PO2和SaO2进行性降低，PCO2升高。

肉眼可见膜肺氧合后血液颜色暗红，与氧合前静脉血无明显的差别，膜肺气体交换功能失效。

●原因：◆通气－血流比例失调；◆血浆渗漏（膜肺气体出口有黄色泡沫漏出）；◆静脉输注脂类药物后；◆膜肺内血栓形成，跨膜肺阻力升高。

●预防与处理：◆检查膜肺气源管路（氧气和空气）和气流表／氧浓度调节阀，重新调整；◆ECMO期间避免使用脂类药物，以免堵塞中空纤维膜；◆出现血浆渗漏或膜肺内血栓形成时，如患者已接近恢复，可考虑停止ECMO，否则需更换膜肺。

●更换膜肺：◆更换膜肺需要由有经验的灌注师处理；◆更换膜肺最安全是全套ECMO系统更换，先打开新一套同类型的ECMO套包，预充管道、膜肺、离心泵头并排气（可按第九章ECMO套包的预充方法）后，钳夹动静脉插管及引流、灌注管，停机。

从动静脉插管处分离旧ECMO系统，连接新的ECMO系统，然后开机，开钳，继续转流。

◆在更换ECMO系统时，严格防止空气进入管道。

◆在更换ECMO系统时，由于需要暂时中断转流，将直接影响患者的血液氧合和（或）灌注，故需做好各种抢救的措施，并尽可能缩短更换的操作时间。

2．离心泵机械故障●表现：离心泵停止工作。

●原因：◆电源中断、UPS电池耗尽；◆机械故障。

●预防与处理：◆用应急手摇柄驱动离心泵维持血流，直至找到原因；◆检查离心泵电源、开关，恢复电源；◆离心泵是否有异常声音；◆正常情况下使用交流电；◆常备有UPS电源；◆通知厂家维修人员；◆防止电源线被人为断开。

3．离心泵头故障●表现：◆泵头出现噪声；◆无流量显示或流量显示不稳定。

●原因：◆传感器接触不良，耦合剂干燥；◆泵头内出现血栓。

●预防与处理：◆调整传感器位置，重新添加耦合剂；◆急查ACT，如偏低，追加肝素；◆由灌注师处理，更换泵头；◆长时间ECMO应定期添加耦合剂，测定ACT。

4．变温水箱故障●表现：变温水箱失灵或停止工作。