胫腓骨骨折手术同意书

骨科关节手术知情同意尊敬的患者:您因“_______________________”就诊,初步诊断/临床诊断为中医诊断:________________ 西医诊断: __________________,根据您目前病情状况,我们对各种治疗方法进行了认真的讨论,拟进行_________________手术,以期达到________________的目的和预期效果。

该手术是一种有效的诊疗手段,一般情况下是安全的,但也具有一定的创伤性和风险性。

医师除口头向您说明外,同时要与您签定知情同意书,请认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。

□1、麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书);□2、当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术等情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要;□3、有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎线脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;□4、手术可引起心、肺、肝、肾、脑等主要器官的功能不全,甚至衰竭;□5、手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;□6、术后可出现各类感染,如:切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等;□7、切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需再次手术;□8、有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭;□9、术后疾病复发,肿瘤扩散、转移等,需再次治疗或辅以化疗、放疗;□lO、骨水泥中毒或栓塞引起生命危险;□11、安装假体过程中引起骨折,有时需加其他固定;假体安装角度、轴线不理想;假体疲劳、应力折断或再骨折;假体脱位,关节磨损失稳或功能紊乱;远期关节假体松动、下沉引起关节疼痛、功能障碍;肢体不等长,假体周围异位骨化影响关节功能;□12、安装螺钉引起盆腔内脏器官损伤;□13、关节镜未能达到预期效果需行常规开放手术;□14、引流管不通需重新置管:□15、关节僵硬、强直或效果不理想;□16、其他无法预知的意外和风险;□17、如不同意实施该手术的风险:在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。

骨折治疗的知情同意书本知情同意书旨在确保患者在接受骨折治疗过程中充分理解治疗方案、风险及可能的并发症，并以自由意志做出知情同意的决定。

请患者在签字前仔细阅读以下内容。

1. 治疗方案根据医生的诊断，您被诊断为骨折，需要接受以下治疗方案（根据具体情况删减或补充）：- 骨折复位：通过手术或非手术方式复位骨折，恢复正常骨骼结构。

- 固定：使用石膏、外固定器或内部植入物固定骨折部位，以促进骨折愈合。

- 康复训练：在骨折愈合过程中，进行相应的康复训练，以提高功能恢复。

2. 治疗风险骨折治疗过程中可能存在以下风险和并发症（根据具体情况删减或补充）：- 出血和感染：手术或复位过程可能导致出血、感染或伤口愈合不良。

- 创伤性损伤：在复位或固定过程中，可能会造成周围组织、神经或血管的损伤。

- 骨折不愈合：有时骨折无法按预期愈合，可能需要额外的治疗或手术干预。

- 功能障碍：治疗后可能出现疼痛、僵硬、肿胀或功能障碍，需要进一步的康复训练。

3. 自愿参与我已经理解了上述治疗方案、风险和并发症的说明，并已经向医生提出了所有相关问题。

我明白治疗的具体结果无法保证，但我愿意自愿接受该治疗。

我知晓，在治疗过程中我有权随时要求中止治疗或寻求第二意见。

4. 知情同意我在理解了治疗方案、风险和并发症的基础上，愿意接受骨折治疗。

我确认已经充分了解治疗方案，并进行了自愿的知情同意。

患者签字：__________________日期：_____________________医生签字：__________________ 日期：_____________________。

手术治疗知情同意书┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：性别：男年龄：科室：外三科病房：床号：┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈目前诊断：右桡骨远端骨折（背侧、尺侧移位）。

拟行手术：手法复位，小夹板固定术。

┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈风险告知：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或者家属告知，施行本项目手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症状，包括(但不限于)：1.复位不佳、固定后可能发生骨折移位，需再复位或可能需手术。

2.术后局部出血，严重者可致休克或死亡。

3.术后可能发生皮肤损伤并发感染，ARDS等，重者可致死亡。

4.骨折移位损伤邻近组织如血管、神经、关节等。

5.需定期复查X片了解对位情况及愈合情况，据愈合情况取除外固定、进行功能锻练。

6.治疗中途外固定松、脱，需重固定。

7.骨折愈合慢或不愈合（骨不连）。

8.骨折愈合后需加强功能锻练，恢复功能活动，若锻练不好可能有功能障碍。

9.发生骨化性肌炎，影响关节功能，需进一步治疗处理，并可能终身功能障碍（残废）。

10.局部出血、组织肿胀，可能继发感染，可能出现肌筋膜室综合征，并可能出现肢体坏死、缺血性肌挛缩致肢体残废。

11.骨骺损伤后远期发生畸形，并需手术处理。

若复位失败及对位差则需手术切开复位医师签字：李杰日期：年月日┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈手术同意申请及授权委托申明：经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。

经过认真考虑，我自愿选择此项手术治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者(签字)：家属签字：与患者关系：日期：日期：┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈。

关节相关一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5术后假体松动、断裂、脱落、外露6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12假体置入困难，改变手术方式13假体翻修14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。

2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。

3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。

4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。

5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。

6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。

7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。

8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。

9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。

10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。

11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。

12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。

13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。

骨科手术知情同意书(模板)骨科手术知情同意书患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 身份证号码：- 联系鉴于1. 患者在骨科医生的指导下，已明确了诊断结果。

2. 骨科手术是为了治疗或改善患者当前的身体状况。

3. 骨科手术具有一定的风险，包括但不限于手术失败、手术并发症、感染、出血、神经损伤等。

我已阅读并理解以下内容：1. 手术方法和程序：我已被告知关于手术的具体步骤、可能使用的设备和工具，以及可能需要在手术过程中进行的其他治疗。

2. 麻醉方法和风险：我已被告知将采用何种麻醉方法以及麻醉可能带来的风险，包括但不限于过敏反应、呼吸困难、低血压等。

3. 手术风险和并发症：我已被告知手术可能面临的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、血栓形成、伤口不愈合等。

4. 术后康复计划和注意事项：我已被告知手术后的康复计划，包括注意事项、饮食要求、活动限制等。

5. 其他治疗选择：我已被告知其他可行的治疗选择，包括非手术和替代手术方案，并已充分了解并理解这些选择的风险和效果。

6. 隐私和保密：我已被告知医生会遵守相关法律和伦理要求，保护我的个人隐私和医疗信息的安全。

7. 签署同意书的主动性：我已被告知签署此同意书是自愿的，没有任何强迫或诱导。

手术同意我理解并同意骨科手术，并将共同与医生和医疗团队合作，遵守术后康复计划和注意事项。

我同意在手术前签署该同意书。

我已经明确地向医生提问并解答了我所有的疑虑和问题。

我明白，我的医生会根据手术需要和病情发展，可能做出某些调整，我将尽量配合。

患者签名：______________________________日期：______________________________医生签名：______________________________日期：______________________________说明：- 请在表格中填写患者的个人信息，并在患者签名和日期的空白处手写签名和日期。

1．入院常规检查，消肿治疗，查房讨论治疗方案
2．仔细操作，注意无菌操作和减小创伤
3．术后指导功能锻炼，抗炎治疗
1感染，骨髓炎，化脓性关节炎2骨折粉碎，难以解剖复位，功能恢复不满意；3创伤性关节炎，晚期疼痛4膝关节、踝关节活动受限5骨折不愈合，内固定失效 6 内外翻畸形7 肺栓塞脂肪栓塞，严重可危及生命8 神经损伤，足趾感觉运动障碍9 血管损伤，需要血管吻合或血管移植，严重者无法保肢10 伤口不愈合，皮肤坏死，钢板外露，需要多次手术11半月板损伤，若严重存在切除可能12术中决定手术方案13止血带损伤14内固定及器械折断无法取出15人工骨植骨或取髂骨植骨可能，植骨处骨折，骨缺损，疼痛，神经损伤。

胫腓骨骨折切开复位内固定术术前知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁民族：床号：住院日期：年月日拟定手术日期：年月日住院号：治疗建议：入院后经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面的检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关专家也进行了会诊。

经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断：对于该病症，医师已将目前比较好的治疗方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下适合我的病情的手术治疗方案：手术潜在风险及对策：医生告知我如下内窥镜下髓核摘除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解任何手术麻醉都存在风险和局限性。

2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、我理解此手术存在以下风险和局限性：1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；2）根据术中情况变更术式或内固定方式；3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4）围手术期心、肺、脑血管意外出现：a、脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b、心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c、肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5）伤口并发症：感染、裂开、出血、血肿、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、瘘管及窦道形成、内固定外露，各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭再次手术；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影响功能及美观。

本人（或家属）明确以上内容签名：6）术中止血带及尿管并发症出现。

7）骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术：8）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意、有隐匿骨折导致不能解剖复位可能，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗；9）内固定物松动，变形，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；10）术后肢体功能恢复不满意，关节不稳，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；11）内固定术后继发骨坏死，二次手术12）术后伤口感染，骨髓炎，败血症等；13）术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛；14）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。