调查表

意见调查登记表尊敬的参与者：感谢您抽出宝贵时间参与我们的调查。

为了更好地了解您的意见和建议，我们制定了以下问题，请您认真回答。

您的回答将对我们的工作有着重要的指导作用。

请在每个问题后面填写适当的答案。

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------调查问题及选项：1. 您对我们提供的产品/服务整体满意度如何？a. 非常满意b. 满意c. 一般d. 不满意e. 非常不满意2. 您对我们产品/服务的质量和性能是否满意？a. 非常满意b. 满意c. 一般e. 非常不满意3. 您对我们的价格是否满意？a. 非常满意b. 满意c. 一般d. 不满意e. 非常不满意4. 您认为我们的产品/服务与竞争对手相比具有竞争力吗？a. 非常具有竞争力b. 具有竞争力c. 一般d. 缺乏竞争力e. 非常缺乏竞争力5. 您对我们的客户服务满意度如何？a. 非常满意b. 满意d. 不满意e. 非常不满意6. 您对我们的产品/服务的改进意见是什么？7. 您是否愿意推荐我们的产品/服务给他人？a. 是b. 否8. 您有其他任何对我们的意见和建议吗？------------------------------------------------------------------------------------------------------------------以上为本次调查的问题，请您根据实际情况回答。

您的回答将帮助我们改进产品/服务，提升用户体验。

同时，我们承诺对您提供的信息进行保密，仅用于内部分析和改进目的。

感谢您的参与！请将填写完成的调查表发送至以下邮箱：******************如有任何疑问或需要进一步了解本次调查，请随时联系我们的客户服务团队。

个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系姓名与户主年龄职业,单位, 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一般资料调查表1.您的姓名：__________ [填空题] *2.您的性别： 1.男 2.女 [单选题]○选项1○选项23.您的年龄：__________岁 [填空题] *4.您的文化程度：①小学及以下②初中③高中/中专④大专及以上 [单选题]○选项1○选项2○选项3○选项45.您的职业：①农民②公务员/事业单位③企业职工④离/退休⑤无业⑥其他 [单选题]○选项1○选项2○选项3○选项4○选项56.您的居住地：①城市②城镇/县城③农村 [单选题]○选项1○选项2○选项37.植港期间主要照顾者：①配偶②自我照顾③父母、兄妹或子女④保姆/护工⑤其他，具体为 [单选题]○选项1○选项2○选项3○选项4○选项5○选项6 _________________8.您的付费方式：①医疗保险②社保③自费 [单选题]○选项1○选项2○选项39.置港天数：①小于30天②30-60天③60-90天④大于90天 [单选题]○选项1○选项2○选项310.您的输液港类型：①手臂港②胸壁港 [单选题]○选项1○选项211.您带港期间主要的工作状态：①在家工作②带病在家休息③在单位上班④退休[单选题]○选项1○选项2○选项3○选项412.您的疾病诊断为： [填空题] *_________________________________13.是否有合并症：Ⅰ：2 型糖尿病；Ⅱ高血压；Ⅲ心脏病；ⅣCOPD；Ⅴ：痛风；Ⅵ其他 [多选题] *□选项一：否□选项二：是 _________________1.您是否有过其他中心静脉置管史：①CVC_______次，植入部位_______②PICC_______次，植入部位③TCVC_______次，置入部位④TIAP_______次，植入部位_______。

[填空题] *2.您是否接受过输液港健康教育？①否②是，在以下哪几个阶段接受的？Ⅰ输液港使用指标Ⅱ置港前准备Ⅲ置港中配合Ⅳ置港后自我管理Ⅴ静脉输液港维护 [单选题]○选项1○选项2 _________________3.您从以下哪些途径查阅管路信息： [多选题]□①输液港植入登记本□②纸质或电子病历□③咨询医护人员□④移动医疗APP□⑤其他，具体为 _________________4.您的输液港植入登记本对您的管路信息是否记录完整？ [单选题]○①是○②否5.您出院后是否遵循28天维护间隔定期维护输液港？①是②否，次未按时维护，延迟天 [单选题]○选项1○选项2 _________________6.您是否已出现输液港并发症：①否②是，具体为Ⅰ中心静脉导管相关血流感染(CRBSI)Ⅱ血栓Ⅲ导管堵塞Ⅳ导管异位Ⅴ导管断裂Ⅵ其他，具体为 [单选题]○选项1○选项2 _________________7.您治疗间歇期维护≥3次的场所： [多选题]□①原发病治疗病区□②静脉输液治疗门诊□③居住地就近有中心静脉管路维护资质的医院□④社区、卫生院、诊所□⑤其他，具体为 _________________8.您希望出院后通过哪些方式对您的输液港进行随访： [多选题]□①电话随访□②静脉治疗专科门诊维护时随访□③输液港APP进行随访□④家庭访视□⑤社区随访□⑥其他 _________________9.您希望出院后通过哪些方式获取输液港相关知识或指导： [多选题] □①开展输液港专题活动：讲座、专题报道等□②网站或浏览器□③医疗APP软件□④输液港植入病友交流会□⑤线上咨询医务人员□⑥健康指导手册□⑦视频或直播□⑧返院咨询或社区咨询□⑨其他形式的护理服务 _________________10.您是否愿意使用移动医疗APP参与输液港全程管理：①是②否 [单选题]○选项1○选项2 _________________11.你希望提供输液港全程管理的人员有哪些： [多选题]□①输液港植入医师□②静疗专科护士□③病房维护/管理/护理护士□④静脉治疗门诊护士□⑤放射科□⑥检验科□⑦介入科□⑧其他，具体为 _________________1.您对智能手机操作熟练程度： [单选题]○①完全不熟练○②入门○③比较熟练○④非常熟练2.您是否使用过或正在使用移动医疗APP进行健康/疾病管理？①使用过②从未使用过(使用过回答第3、4、5题，未使用过回答第6题) [单选题]○选项1○选项23.对使用过医疗类 APP 的效果评价： [单选题]○①有帮助，帮助很大○②有帮助，但不明显○③无帮助4.您使用移动医疗APP的频率： [单选题]○①每天使用○②经常使用○③偶尔使用5.您愿意使用APP进行输液港全程管理的原因？ [多选题] □①功能性强□②方便输液港、管路自我管理□③便于获得管路的相关知识□④医护人员或朋友家人的推荐□⑤可在线咨询，节省诊疗时间和经济成本□⑥安全可靠□⑦可随时记录并查询健康情况□⑧下载使用免费6.您不愿意或不经常使用APP的原因？ [多选题]□①没有需要的功能□②软件操作太复杂，运行起来不流畅□③对相关人员或信息可信度、专业度怀疑□④不能保证移动医疗服务质量□⑤在线服务不及时，应答慢，效率低□⑥传统的就医习惯很难改变□⑦不安全，担心个人信息泄露□⑧软件宣传力度不够，不了解□⑨现有的技术法律法规、运行机制不成熟□⑩网上诊疗缺乏科学性和严谨性，担心上当受骗□⑪其他 _________________7.如果条件成熟，您是否愿意下载APP进行全程管理吗①否②是，您最希望的平台类型是Ⅰ应用程序(APP) Ⅱ公众号Ⅲ小程序Ⅳ网页或链接Ⅴ其他，具体为[单选题]○选项1○选项2 _________________8.如果使用移动医疗APP进行输液港全程管理，您希望它包含哪些内容？ [多选题]□①导管的基本知识□②导管相关性并发症处理的指导□③带管的自我管理知识□④带港期间日常生活指导□⑤导管的维护知识□⑥导管应急处理指导□⑦带管期间功能锻炼知识□⑧心理调适技巧□⑨其他，具体为 _________________9.您希望使用移动医疗APP进行输液港全程管理，具有什么功能？ [多选题] *□①提醒功能(维护提醒、检查提醒) □②记录功能(记录植港时间，置管长□③在线咨询(与专业医务人员在线问□④在线随访功能度)答)□⑤病友交流□⑥搜索功能(对APP内容进行搜索)□⑦问卷自测(监测自己对输液港知识掌握情况)□⑧其他，具体为_________________。

第一组：饮食习俗调查小组：
组长：组员
探究主题：家乡春节的饮食习俗
探究目的
探究手段
探究体会
第一组的访问记录表
1、您知道关于当地过年的贺年食品主要有哪些吗？
2、您了解的当地的过年的饮食方面的习俗有哪些？
3、您认为现在过年的饮食习俗跟以前有什么不同的地
方？
4、您是怎样看待这些改变的？
第二组：春节的衣着、言行习俗调查小组
组长组员
探究主题：家乡春节的衣着、言行习俗
探究目的
探究手段
探究成果
探究体会
第二组的访问记录表
1、您能说说家乡过年时衣着上的习俗吗？
2、春节期间在言行举止上对人们有什么要求？
3、您觉得现在过年在衣着、言行上跟以往有什么变化？
4、您对这些变化有什么看法？
第三组：春节的庆祝活动调查小组
组长组员
探究主题：春节的庆祝活动
探究目的
探究手段
探究成果
探究主题
第三组的访问记录表
1、您知道家乡春节期间有什么庆祝活动上的习俗吗？
2、您是如何庆祝春节的？
3、对于现在我们这里不许燃放鞭炮您赞成吗？为什么？
4、您觉得在春节的庆祝习俗上跟以往有哪些变化？
5、您如何看待这些变化？。