进展期胃癌围手术期腹腔区域性化疗的效果
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第37卷 第2期2001年6月青岛大学医学院学报ACTA ACADEMIAE MEDICINAE QIN G DAO UNIV ERSITATISVol.37,No.2J une 2001作者单位 青岛市市南区人民医院普通外科(青岛 266002)作者简介 冯志毅,男,1951年11月生,副主任医师进展期胃癌围手术期腹腔区域性化疗的效果冯志毅 张 毅 王胜甲 张成仁 乔新华[摘要] ①目的 探讨进展期胃癌围手术期腹腔区域性化疗的方法和效果。
②方法 回顾性分析1994年1月以来78例进展期胃癌施行围手术期腹腔区域性化疗的临床资料。
③结果 原发性肿瘤缩小占73.9%(34/46);腹腔肿大淋巴结消失或缩小占86.7%(39/45);肝转移瘤缩小占69.2%(9/13);3例卵巢转移癌均缩小;腹水消退占87.5%(7/8);行根治性胃癌切除术41例(51.0%)。
④结论 采用腹腔区域性化疗对进展期胃癌及其转移灶具有较好的疗效。
[关键词] 胃肿瘤;手术期间;输注,胃肠外;药物疗法,联合[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 100124047(2001)022*******PERIOPERATIVE INTRAPERIT ONEAL CHEMOTHERAPY FOR ADVANCED G ASTRIC CANCER FEN G Zhiyi ,ZHA N G Yi ,W A N G S hengjia ,et al Department of G eneral Surgery ,South District People πs Hospital of Qingdao City ,Qingdao 266002[ABSTRACT ] Objective To explore the effective method of perioperative intraperitoneal chemotherapy for advanced gastric can 2cer. Methods A retrospective analysis was made for the clinical data of 78patients from January 1994,who received perioperative in 2traperitoneal regional chemotherapy for advanced gastric cancer. Results The primary tumor decreased in size in 73.9%of the pa 2tients (34/46),regression or disappearance of enlarged lymph nodes was 86.7%(39/45),liver metastatic mass decreased in size in 69.2%(9/13),the size of metastatic carcinoma in ovary of 3patients decreased ,ascites vanished in 87.5%(7/8).Radical gastrectomies were done for 41cases (51.0%). Conclusion Regional intraperitoneal chemotherapy possesses better effectiveness for advanced gastric cancer and its metastatic foci.[KEY WOR DS] stomach neoplasms ;perioperative period ;infusions ,parenteral ;drug therapy ,combination 进展期胃癌,尤其是Borrmann Ⅲ,Ⅳ型及混合型胃癌,具有侵犯胃壁肌层并向浆膜外浸润和腹腔广泛转移的生物学特性。
因而手术切除率低,复发率高,预后不佳。
为此,我们于1994年1月以来对78例进展期胃癌施行围手术期腹腔区域性化疗,取得了较好的疗效,现报告如下。
1 资料和方法1.1 一般资料本组78例病人,男52例,女26例;年龄28～76岁,平均48.5岁。
主要表现为上腹部隐痛不适、腹胀、腹部包块、纳差、消瘦及乏力等。
其中表现为恶心呕吐24例,黑便28例,腹水8例。
B 超及CT 检查提示肝转移13例,胰腺浸润11例,横结肠浸润性转移7例,卵巢转移3例,腹腔淋巴结大45例。
上消化道钡剂造影和胃镜检查肿瘤位于AMC 区16例,AM 区38例,CM 区12例,A 区10例,M 区2例。
按Borrmann 分型法本组可分为Ⅰ型8例,Ⅱ型9例,Ⅲ型24例,Ⅳ型26例,混合型11例。
肿瘤直径5～14cm.化疗前后皆做血常规、肝肾功能及心电图检查,同时做B 超或CT 检查,以观察疗效。
1.2 治疗方法病人取仰卧位,自然放松,常规消毒左下腹或右下腹穿刺部位之皮肤,局麻下用22号套管针穿刺,留置套管于腹腔内,并注入利多卡因200mg ,42℃的生理盐水500mL ,地塞米松10mg ,维生素B 6300mg ,顺氯氨铂(DDP )60mg ,氟尿嘧啶(FU )1500mg ,足叶乙甙(V P 216)100mg ,再注入42℃生理盐水1000mL 后拔针。
让病人在床上反复左侧和右侧卧位活动10次,然后仰卧,臀部垫高15°位持续1～2h ,使药物均匀地分布于肿瘤区域内。
每周1次,术前2～4次。
术中用42℃蒸馏水浸泡10min ,吸出后再用上述化疗药物。
2 结 果腹腔区域性化疗后原发性肿瘤缩小者占73.9%(34/46);淋巴结消失或缩小者达86.7%(39/45);肝转移瘤缩小者占69.2%(9/13);3例卵巢转移癌均缩小;腹水消退者达87.5%(7/8),其中1例腹腔化疗9次腹水完全消退。
化疗后行胃癌根治性切除术41例(51.0%),其中合并肝切除6例,横结肠切除5例,卵巢切除3例。
胃癌姑息性切除术23例。
2期冯志毅,张 毅,王胜甲,等1进展期胃癌围手术期腹腔区域性化疗的效果133单纯胃空肠吻合术9例,其中合并腹腔置泵术4例。
开腹探查术5例,其中3例探查后行腹腔置泵术。
病理组织学诊断:中分化腺癌16例,低分化腺癌21例,未分化腺癌23例,印戒细胞癌8例,黏液细胞癌7例,硬癌3例。
3 讨 论3.1 腹腔区域性化疗的理论依据腹腔区域性化疗的实际意义在于提高肿瘤部位抗癌药物的有效浓度,扩大与肿瘤的接触面积,增强与肿瘤的亲合力,从而更有效地杀伤肿瘤细胞,同时又不增加甚至降低对体循环的毒性作用。
由于腹腔区域性化疗的药物皆经门静脉进入肝脏代谢解毒,腹膜腔具有很强的吸收能力,对化疗药物的吸收浓度是血浆浓度的400倍[1]。
腹膜廓清相对缓慢,约是全身的10%.因此,腹腔区域性化疗的疗效取决于肿瘤细胞的生物学特性和对抗癌药物的敏感性,并与抗癌药物的浓度、接触方式、面积、时间等呈正相关[2]。
由于进展期胃癌多数有腹腔广泛转移,尤其是肝脏和淋巴结转移、腹膜微粒状结节及胰腺浸润转移,而失去根治性切除手术的机会。
有些胃癌病人在胃癌根治性切除术后,仍潜在着高复发的危险,若不及时采取有效的防治措施,部分病人将在短期内复发和转移。
由于手术造成的局部缺血区,全身化疗难以达到有效的药物浓度,形成残存肿瘤细胞的“避难所”[3]。
进展期胃癌切除术后多数在原发部位复发和腹腔内种植转移,癌细胞更易种植于受损的腹膜上[4]。
根据残存在腹腔内微小癌细胞最终形成肿瘤的生物学特性,以及腹膜腔的解剖生理学特点,术后早期采用腹腔区域性化疗对这一转移途径具有很强的针对性,是合理而有效的治疗措施。
3.2 化疗药物的有效组合腹腔区域性化疗的疗效,关键取决于化疗药物的选择和有效的组合。
首先要考虑肿瘤细胞的生物学特性和对化疗药物的敏感性;其次是选择药物相对分子质量小,对组织间隙和细胞穿透力强,容易透入肿瘤表面层组织;三是化疗药物的协同性及合理分布;四是选择腹腔清除率低,而全身清除率高的化疗药物;五是化疗药物对病人产生的副作用及其耐受性。
我们所采用的DDP,FU,V P216等药物动力学特点皆符合这些要求[5]。
通过临床实践,证明这3种化疗药物的有效组合对缩小肿瘤、消除腹水疗效显著。
腹腔区域性化疗最重要的是造成“人工腹水”,使化疗药物充分而均匀地分布于腹腔内,并增加与肿瘤的接触面积。
因此,术前接受腹腔化疗的病人多数可获得较好的疗效,而术后由于腹腔内常形成粘连及分隔,少量液体难以克服腹腔内液体自由流动的阻力。
故术后应早期进行腹腔化疗,并注入大量液体(1500～2000mL),使腹腔脏器与化疗药液充分混合接触,以免形成粘连和分隔而影响疗效。
对已有腹水的病人直接注药即可。
为了提高化疗效果,可将液体加温至42℃,并在用化疗药物前先注入利多卡因,这样可以避免或减轻由于化学药物对腹膜的刺激而引起的腹痛。
3.3 围手术期腹腔区域性化疗的临床价值腹腔区域性化疗作为进展期胃癌的辅助性治疗,近几年来颇受临床医师的重视,并被许多病人所接受。
术前腹腔区域性化疗的优点是可以降低瘤细胞活力、杀伤转移灶、减少手术引起的播散,提高生存率。
对进展期胃癌有使肿瘤缩小的可能,使手术切除肿瘤成为可能,缩小了手术范围。
术中化疗可使因手术操作而脱落的或腹腔游离的癌细胞得到进一步杀伤。
手术后肿瘤细胞绝对数减少,处于G0期的癌细胞大多数进入增殖期,增殖比率加大,倍增时间相对缩短,抗癌药敏性相对增加,特别是周期特异性药物更容易积聚在转移灶上[6]。
由于高浓度的化疗药物直接充盈腹腔,与肿瘤细胞充分接触,并维持较长时间,从而提高了化疗药物对肿瘤细胞的杀伤力。
绝大部分化疗药物由腹膜吸收,并经门静脉进入肝脏代谢解毒,减少了体循环内药物的毒性,提高了机体对化疗药物的最大耐受性,同时有利于腹膜和肝转移癌的治疗。
本组原发性肿瘤缩小率为73.9%;淋巴结消失或缩小率达86.7%;肝转移瘤缩小率为69.2%;3例卵巢转移癌均缩小。
腹水消退率达87.5%,这可能与高浓度的化疗药物进入腹腔淋巴管,杀死阻塞其内的癌细胞,使淋巴管重新引流通畅有关。
本组胃癌根治性切除率达51.0%.由此可见,腹腔区域性化疗对进展期胃癌的疗效是肯定的,特别适用于一些肿瘤较大、腹水较多或已有肝脏或卵巢转移的病人,通过治疗可以获得手术切除的机会。
此外,还有利于治疗和预防肿瘤术后复发以及肝脏转移等,从而延长生存期,提高生存质量。
参考文献1Speyer JL.The rationale behind intraperitoneal chemotherapy in gastronitestinal malignancies[J].Semi n Oncol,1985,12:232Maehara Y.Postoperative chemotherapy for patients with ad2134青 岛 大 学 医 学 院 学 报37卷vanced gastric cancer[J].A m J S urg,1992,163:5773陈序吾.恶性肿瘤手术前后化疗的新进展[J].普外临床,1993,8(6):3644Chang YS,Y amashita Y,Inoue Y,et al.Continuous infusion of52 FU and low dose cisplatin infusion for the treatment of advanced and recurrent gastric adenocarcinoma[J].Cancer,1997,80:15王 娟,陈峻青,马淑青,等.进展期胃癌术前卡铂腹腔、静脉化疗肿瘤组织积聚浓度的比较及药代动力学研究[J].中华肿瘤杂志,1997,19:3006Eksborg S.Pharmacokinetic rational for regional chemotherapy[J].Eur J S urg,1991,561:27(2001204205收稿 2001205207修回)超声多谱勒在诊断脐带绕颈中的应用戴红英1 孙兆芳2 陈淑明1 超声多谱勒对于脐带绕颈的辅助诊断有一定的意义,我院1998年1～12月行超声多谱勒检查诊断脐带绕颈并在我院分娩的病人287例,现将结果报告如下。
