·医学教学与教育·生殖股神经的应用解剖学基础及临床意义杨伟斌(重庆医药高等专科学校 400051) 摘 要:综述了生殖股神经的应用解剖、生理功能以及临床应用文献。
基础教学中生殖股神经属于非重点神经,临床应用也一度被忽视。
但基础和临床研究发现,该神经在腹股沟区外科疾病的处理,以及男性学的临床应用中有重要意义,与术后腹股沟区的疼痛、隐睾症的发生以及隐睾症患者双侧睾丸的退行性变等关系密切。
关键词:生殖股神经;解剖学;临床中图分类号:R322.85文献标志码:B文章编号:167128194(2008)182017202 生殖股神经(genitofemoral nerve,GFN)是脊神经腰丛的一条细小分支,教学中属于非重点内容,其形态特点和生理功能在教科书上仅有简略描述,临床应用中也一度未得到应有重视。
然而,通过临床实践发现,生殖股神经与腹股沟疝手术、输精管节育手术等术后的腹股沟区、股三角区的慢性疼痛、感觉麻痹、疝复发等有关。
同时,动物试验研究显示生殖股神经与睾丸下降、隐睾的形成以及生精细胞凋亡等有密切关系。
因此,生殖股神经的应用解剖学特点和生理功能的深入研究,具有重要的临床应用意义。
本文就生殖股神经的基础研究和临床应用进行简要的文献复习,以期对该神经有更为全面细致的了解,利于进行更为深入的基础和应用研究。
1 生殖股神经的应用解剖学基础G FN由第1、2腰神经根发出,小部分纤维来自第1腰神经,大部分来自第2腰神经,属于混合性神经。
GFN发出后穿过腰大肌到达肌的表面,在腰大肌筋膜和肌之间下行,至髂总动脉外侧、输尿管后侧分为股支和生殖支。
股支主要为感觉支,沿髂外动脉下降,经腹股沟韧带深面进入血管腔隙,沿股动脉外侧至股部,最后从股血管前壁穿阔筋膜或卵圆窝,分布于大腿内侧和股三角区的皮肤。
生殖支为混合神经,在髂外动脉的外侧下降,发肌支配腰大肌,主干下降经腹股沟腹环,绕腹壁下动脉外侧进入腹股沟管。
男性与精索伴行(女性与子宫圆韧带伴行)分布于睾丸引带、提睾肌、睾丸鞘膜及阴囊(或大阴唇)的皮肤。
G FN是完成提睾反射的重要神经,其中枢联系为腰段脊髓的第1、2节段。
1.1 生殖股神经与输尿管关系 GFN穿出腰大肌后,约81%于输尿管后内侧下行,大约在髂嵴最高点平面上方约1cm范围内从后方与输尿管交叉,行至输尿管外侧,而所有例子在髂总血管分叉平面神经均位于输尿管外侧。
因此,腹部输尿管上段手术时,输尿管后外侧为安全侧,而在下段手术分离输尿管时后内侧为相对安全部位[1]。
1.2 生殖股神经生殖支与腹股沟管和精索的关系 GFN生殖支经3种途径进入腹股沟管,69.2%从腹环进入,11.5%从大腿侧穿腹股沟韧带进入,19.3%穿腹内斜肌进入。
GFN穿出腹股沟管也有3种形式:69.2%经皮下环浅出,11.5%穿腹股沟韧带或腹股沟韧带与腹外斜肌腱膜交界处至腹股沟区, 19.3%与髂腹股沟神经形成吻合支出皮下环。
GFN生殖支与精索(或子宫圆韧带)的关系为位于精索外侧占65%,位于腹外侧占3%,位于背外侧占5%。
根据上述关系,腹股沟斜疝手术时处理腹环时内侧相对安全,处理精索时则应从腹内侧切开[,3]。
1.3 生殖股神经生殖支与输精管的关系 GFN生殖支穿出腹股沟皮下环后,一般行走在输精管外侧,睾丸动脉、静脉的后方,粗细约为0.7mm。
输精管绝育术分离鞘膜不干净时,容易误伤神经,或结扎输精管若将血管同时扎断,术后可形成痛性结节刺激神经,两者均可导致术后腰部牵涉性痛[2]。
2 生殖股神经的生理功能GFN是完成提睾反射的重要神经,同时也是睾丸最重要的传入神经。
GFN运动纤维的起源细胞位于脊髓L1～L2前角内侧,神经核内含有52H T和P物质,通过其神经纤维末梢释放,参与提睾反射和睾丸温度的调节。
免疫荧光和免疫组化技术证明GFN及其脊索细胞内存在降钙基因相关肽(calcito2 nin gene2related pep tide,C G R P)。
动物试验表明,GFN对睾丸引带的分化迁移、生精细胞的保护等有重要关系,从而与隐睾的发生、生精细胞的凋亡等密切相关[4～6]。
3 生殖股神经与临床疾病关系3.1 腹股沟疝术后腹股沟区疼痛的神经因素 腹股沟疝术后腹股沟区不适或疼痛已成为常见并发症。
其原因是手术中或手术后损伤或累及腹股沟区的支配神经,包括髂腹下神经、髂腹股沟神经和GFN生殖支。
由于后者比较纤细,与疝囊的关系更为密切,手术中受损概率更大[7]。
GFN生殖支受损或被刺激时,损伤性刺激冲动传入脊髓第1、2节段后,使躯体感觉神经元痛阈降低,导致其支配区域痛觉“过敏”而出现腰部牵涉性痛。
以往腹股沟疝手术更多的是关注血管和其他神经损伤,对GFN生殖支有所忽视,导致许多患者术后出现腹股沟区慢性疼痛,应该引起外科医生重视[8]。
GFN由于手术或其他原因受损时,可出现腹股沟下方与股三角上方之间区域皮肤感觉麻木、持续性隐痛、间歇性针刺痛等临床表现,站立和行走过久症状加重,可扩散至阴囊、阴阜或大阴唇。
临床称之为GFN疾病,易误诊为手术创口痛、瘢痕痛或腰椎疾病。
3.2 腹股沟疝复发的神经因素 我国学者发现提睾肌有一肌束以腱膜止于耻骨结节,该肌束具有对腹环有括约肌功能,对防止腹股沟疝的发生和术后疝复发具有重要作用,称之为“提睾肌耻骨束”。
该肌束受GFN生殖支支配。
手术中损伤该肌束或在处理腹环时损伤神经,均可增加术后疝复发的危险[8]。
3.3 GFN与隐睾症 Lweis早在1948年于新生大鼠的动物试验中表明,去除新生鼠的GFN可导致睾丸不降。
其详细的作用机制虽至今仍有争论,但普遍认为与GFN及其脊索细胞所含GR有关。
发现睾丸引带对G R呈现强烈的有节律的收缩。
GFN对睾丸下降的可能作用是在雄激素作用: 1.2.11.42C P Par k C P:下,GFN末梢释放C GRP,作为雄激素的第二信使与睾丸引带上的CGR P受体结合,引起睾丸引带分化迁移,最终完成睾丸下降[8]。
此外,研究发现单侧隐睾症存在双侧睾丸相同损害的表现,即两侧睾丸会出现程度相当的退行性变。
将隐睾侧的G FN切断后,可减轻或阻止对侧睾丸的退行性变。
其机制可能是隐睾侧的异位睾丸的持续刺激通过同侧的GFN传入脊髓,通过交感神经中枢反射性地使对侧的GFN释放的CGR P 下降,导致睾丸周围和内部微环境发生一系列变化,促进了对侧睾丸生精细胞的变性凋亡[8]。
而切断隐睾侧的G F N则阻断了这一反射路径的传入环节,起到了减轻和保护对侧睾丸的效果。
众多实验研究表明,GFN参与了隐睾症的发生发展的过程。
对其进行更为深入细致的研究,可使人们对GFN与男性生殖生理之间的关系得到更加全面和准确的了解,为临床对相应的男性生殖疾病的诊治和预防提供新的思路。
除上述临床应用外,还有很多的临床应用也涉及GFN:如顽固性睾丸痛可切断GFN生殖支使其得以缓解;GFN移植加神经生长强化介质修复损伤的阴茎海绵体神经,可重建勃起神经通道;慢性前列腺炎引起的会阴部牵涉痛的发生机制可能涉及GFN。
综上所述,GFN在外科学和男性学临床上有广泛的应用意义,其详细的形态学特点和生理学机制仍有待深入研究。
参考文献:[1]汤华军,周正丽.输尿管与生殖股神经的应用解剖及临床意义[J].解剖与临床,2006,11(5):3112312.[2]吕伯实,朱继明.生殖股神经在输精管结扎中的应用解剖学研究[J].解剖学杂志,1996,19(2);1052107.[3]陈志强,陈恒.与腹股沟疝手术有关的应用解剖[J].福建医科大学学报,1997,31(3):2872289.[4]朱心 ,郑新民.单侧隐睾大鼠生殖股神经在对侧睾丸损害中的作用机制研究[J].中华男科学,2002,8(4):2642 269.[5]朱心 ,郑新民.生殖股神经在隐睾症中的作用[J].国外医学泌尿外科系统分册,2001,21(6):2562257.[6]朱保平,郑新民.单侧隐睾对侧睾丸损害机制的实验研究[J].中华小儿外科杂志,2003,24(6):5492551.[7]张福昌.腹股沟疝术后腹股沟区疼痛18例临床分析[J].Clinical journal,2007,14(21):324.[8]高锐,辛宇鹏.生殖股神经的解剖在泌尿外科临床中的应用[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(11):6952696.·医学教学与教育·病理学案例教学的应用与体会黄 琼(重庆医药高等专科学校 400030) 摘 要:就案例教学法在病理学中的应用作了初步的探讨,同时,简要介绍在病理学案例教学中的一些体会。
关键词:案例式教学;病理学;体会中图分类号:G642.0文献标志码:B文章编号:167128194(2008)182018202 在医学教育中,病理学既属医学基础学科,又在临床上用于诊断疾病,是一门很重要的桥梁学科。
而传统的填鸭式的教学方式往往是教师单向的讲授知识,学生被动盲目的记忆接受教师的二手知识,不能做到互动,虽然学习系统知识效率还是较高的,但能力培养效果比较差。
为了培养实用型基层全科人才,近年来学校开始注重案例教学,编印案例教材,注意培养学生的分析能力与批判精神,变被动式学习为主动式学习,提高了学生的学习积极性,并且也通过思辨和推理过程来锻炼和提高学生分析问题和解决问题的能力,取得了较好的教学效果。
值得在医学教学中推广应用。
1 案例式教学的起源案例式教学就是通过模拟真实的事例,让学生在特定的情景中进行体验、分析、决策,从而培养他们独立思考能力和解决具体问题能力的一种教学方式。
案例式教学重在分析能力和决策能力的培养,其本质是理论与实践相结合的互动式教学。
案例式教学最早产生于20世纪20年代的美国哈佛商学院、法学院和医学院,以培养学生的创新和思维能力。
20世纪年代末,案例式教学传入我国,逐渐被越来越多的高校接受并广泛运用。
病理学案例式教学主要是通过对一些真实的典型临床病例的分析和探讨,不仅强化了相关理论和知识,更重要的是学会了面对复杂的病情变化如何去分析疾病的发生发展,如何做决策。
2 案例式教学在病理学教学中的优势2.1 提高了学生的学习兴趣,变被动学习为主动学习 案例教学提供了活生生的常见的各种临床疾病素材,通过案例分析,使课堂气氛变得活跃起来,并且教师有意识地把学生置于医生的位置,激发了学生的学习兴趣,以及作为医生的责任感和使命感。
灌输式的传统教学实际上培养了学生懒于学习和思考的惰性,尤其是在教师苦口婆心地“灌输”陈旧、古板、空洞理论的时候,更使课堂气氛显得沉闷和压抑,导致学生学而生倦,学而生厌。
通过案例教学法的应用,成功地解决了这些问题。
例如,病案大叶性肺炎时,提到:急诊青年患者,失恋后经雨淋,当晚出现寒战、高热、呼吸困难、胸痛,继而咳嗽,咳铁锈色痰,听诊,左肺下叶有大量湿性啰音;触诊语颤增强;血常规:W B C: 17×109/L;X线检查,左肺下叶有大片致密阴影。
