病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程(参考模板)

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程一、背景和目的病理科是医院中重要的临床科室之一，其工作内容主要包括病理标本的收集、处理、检查和诊断等，对于正确诊断患者病情和制定合理治疗方案具有重要意义。

为了提高病理科的工作质量和效率，全面质量管理与持续改进方案与控制流程应运而生。

本方案的目的在于建立全面质量管理体系，通过不断的改进和优化，提升病理科的服务质量和工作效率。

二、质量管理原则和方法1.全员参与：病理科全体员工应参与质量管理，并且每个人都应对自己的工作质量负责。

2.规范标准：病理科工作应按照相关的规范标准进行，如《临床病理学质量控制指标》等。

3.数据分析：通过对病理数据的分析，发现问题、改进工作流程、提高质量。

三、质量管理具体实施措施1.建立质量管理团队：由病理科主任或负责人带领团队成员，负责病理科的全面质量管理工作。

2.制定工作流程和标准操作规程：病理科针对不同的工作环节制定相应的工作流程和标准操作规程，并定期进行审查和更新。

3.定期进行内部质量评审：病理科应定期进行内部质量评审，对工作中存在的问题进行分析和改进，确保各项工作按照质量管理要求进行。

4.强化培训和教育：通过定期的培训和教育，提高病理科全体员工的专业水平和工作质量意识，使其能够熟练掌握规范标准和工作流程。

5.采集和分析病理数据：病理科应建立完善的数据采集和分析系统，对病理数据进行统计和分析，及时发现问题和改进工作流程。

6.配置先进设备和工具：病理科应配备先进的设备和工具，提高工作效率和准确性。

7.定期进行外部质量评估：病理科应定期参加外部质量评估，通过与其他医院的比对，发现和解决问题，提高工作质量。

8.加强与临床科室的沟通与协作：病理科应加强与临床科室的沟通与协作，及时了解临床科室的需求和意见，为临床医生提供准确和及时的诊断结果。

四、持续改进流程1.问题识别：通过数据分析和内外部质量评估，发现工作中存在的问题和亟待解决的难题。

2.问题分析：对发现的问题进行深入分析，了解问题根源和原因。

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。

加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。

临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。

每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。

查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。

对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。

加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。

临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。

每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。

查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。

对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。

病理科全面质量管理及持续改进的方案与控制流程检查标准 1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与改进措施：（1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。

加强梯队建设，促进人员结构合理化。

（2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。

（3）健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善。

（4）加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准 2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：（1）严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字。

（2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录”。

（3）严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程。

（4）加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作。

（5）加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作。

（6）严格执行冰冻快速预约和报告制度。

临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室。

（7）科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。

每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准 3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。

查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：（1）严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。

检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。

加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。

临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。

每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。

查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。

对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。

病理科内部全面质量管理的持续改进方案与控制流程一、质量管理的持续改进方案1、个人目标质量管理：本科室工作人员根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。

2、病理诊断及技术质量管理：由科室主任、病理技术骨干等组成质控组，负责本科的质量管理；并健全病理质量控制体系，提高病理诊断水平，确保医疗质量和医疗安全。

3、诊断质量管理：1）坚持病理工作查对制度，落实三级病理检诊报告审签制度，提高对终末质量的监控和反馈。

2）狠抓业务学习, 刻苦钻研，掌握过硬的基本功；培养正确的思想方法、清晰的思维逻辑、良好的业务能力；并引进和学习新技术，使工作精益求精。

3）引进一些必要的先进设备，改善工作条件，促进临床病理诊断水平的提高。

4、技术质量管理：1）针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），不断优化制片、染色流程，保证切片质量，减少差错，防范责任事故；2）制片过程中如出现异常，立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施。

3）不断加强对病理技术进行科学规范管理和制片的控制。

二、质量管理的控制流程1、专人验收病理检查申请单和送检标本。

接收标本时要认真核对每例申请单与送检标本是否一致，对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量，如发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明。

2、送检标本应采用10％中性（缓冲）福尔马林液固定（特别要求者除外）。

如送检标本内未放置固定液，接收者应及时加入固定液并在申请单上注明。

严重自溶、腐败、干涸的标本，影响制片和诊断，应拒绝回收。

3、组织块固定后，有条件时应根据组织块大小分别进行脱水、透明、浸蜡、包埋。

取材后病理医师向技术室交付组织块时，必须清点组织块数与记录是否相符，脱钙标本应分别取出，按常规脱钙处理。

4、组织包埋时，要注意有无特殊要求的包埋面，包埋面必须平整，破碎的组织应聚集平铺包埋。

不得将来历不明的破碎组织块（屑）任意包入，以防包埋过程中的污染。

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。

加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。

临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。

每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。

查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。

对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。

加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。

临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。

每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。

查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。

对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程之答禄夫天创作检查尺度1：病理部分规划、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。

加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科规划及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不竭弥补、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查尺度2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保管及销毁制度，制定工作流程；④加强病理陈述发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和陈述制度。

临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。

每季度召开质量平安管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并存案。

检查尺度3：病理陈述及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查惯例制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查陈述时间。

检查高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保惯例及疑难诊断陈述质量。

对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。

加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。

临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。

每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。

查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。

对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程之阿布丰王创作检查尺度1：病理部分规划、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。

加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科规划及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不竭弥补、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查尺度2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保管及销毁制度，制定工作流程；④加强病理陈述发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和陈述制度。

临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。

每季度召开质量平安管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并存案。

检查尺度3：病理陈述及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查惯例制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查陈述时间。

检查高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保惯例及疑难诊断陈述质量。

对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。

病文科全面质量管理与继续改良方案与控制流程之公保含烟创作反省标准1：病理局部规划、设施、设备、任务流程和人员构造合理，管理标准，满足临床任务需要.考核办法与办法办法：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备.增强梯队树立，增进人员构造合理化；②进一步完善病文科规划及用房，设施、设备及技术项目契合要求，满足临床诊断、科研及教学任务需要；③健全各项规章制度、任务职责、任务流程，并落实执行情况，对发现的问题停止剖析、总结，及时改良，从制度树立上不竭弥补、完善；④增强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训方案和记载，树立员工培训档案.反省标准2：树立并执行病理质量管理制度，活期展开质量评价和改良任务，严格执行标本核对制度.考核办法与改良办法：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室反省、手术所见等是否填写详实停止核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病文科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保管及销毁制度，制定任务流程；④增强病理陈说发送制度的落实，认真做好签收任务；⑤增强病理后果注销制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的任务；⑥严格执行冰冻疾速预约和陈说制度.临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家眷沟通，共同签署反省同意书；反省后果由病人家眷签收送手术室；⑦科室质控人员活期对各项制度的执行情况停止自查并记载.每季度召开质量平安管理和继续改良任务会议，对存在的问题及时剖析、总结、讲评、改良并备案.反省标准3：病理陈说及时、准确、标准，严格审核制度.考核办法：活期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检后果出具、一般病理反省陈说时间.反省初级诊断医师审核诊断、会诊的记载.改良办法：①严格任务流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断陈说质量.对疑难病例做好特殊反省记载、会诊记载等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制.增强与上级医院病理专业的技术交流，常常性的展开疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力；③增强青年技师“三基”训练，展开岗位练兵，每月安插一次业务培训并考试，不竭提高任务人员的诊断技术水平；④科室质控人员反省标本、切片核对交接纪录和陈说审核执行情况；每季度总结切片质量，与负责医师及时沟通；每季度由科主任反省疑难病理例记载及陈说发送记载和病理初级诊断医师按规程审核诊断的准确及标准情况，担保病理陈说及时、准确、标准.完成术中冰冻病理自送检到出具后果时间≤40分钟的质量指标.反省标准4：提高冰冻切片与石蜡切片的诊断契合率.病理切片、蜡块保管契合规则.考核办法与改良办法：①不竭提高标本取材和标本切片的质量，每季度由科室质控员统计冰冻切片与石蜡切片的诊断契合率，科主任反省诊断契合率，剖析毛病原因，及时改良，确保冰冻切片与石蜡切片诊断契合率≥95%的质量指标；②安插专人负责保管病理切片、蜡块并活期察看，落实查询借阅制度.标本、腊块封存时间达标.确保冰冻、石蜡切片优良率≥85％的质量指标.反省标准5：环境呵护及人员防护契合规则.考核办法与改良办法：①遵循顺序停止标本的收集、确定、处置、平安转送及销毁.标本处置契合院内感染.安排空调等排风设施、消毒设备，污水处置系统，确保良好任务环境与平安；②严格遵守病文科消毒隔离制度，任务人员戴口罩、帽子、手套.污染区每日依照规则停止消毒，沾染性标本更应注意消毒，活期反省标本的执行情况和特殊标本的保管情况，以防污染环境；反省标准6：患者、医师与护理人员对病理局部效劳满意.考核办法：配合客户效劳部，活期、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质量及效劳满意度调查表，并反应给病文科.改良办法：①科主任活期从反省反应中查找问题原因，提出解决方案并实施；②活期召开与临床科室的联席任务会议，对存在的问题停止协商并提出解决方案并实施.。

病理科周到品量管造与持绝矫正筹备与统造过程之阳早格格创做查看尺度1：病理部分筹备、办法、设备、处事过程战人员结构合理，管造典型，谦脚临床处事需要.考核要领与步伐步伐：①照章执业，设备人员准进，百般证书籍完备.加强梯队修造，促进人员结构合理化；②进一步完备病理科筹备及用房，办法、设备及技能名目切合央供，谦脚临床诊疗、科研及教教处事需要；③健康各项规定造度、处事工做、处事过程，并降真真止情况，对于创造的问题举止分解、归纳，即时矫正，从造度修造上没有竭补充、完备；④加强科室新接易新技能、执法、规则的教习，有锻炼计划战记录，修坐职工锻炼档案.查看尺度2：修坐并真止病理品量管造造度，定期启展品量评介战矫正处事，庄重真止标本核查于造度.考核要领与矫正步伐：①庄重真止标本核查于造度，二人共时对于标本与支检真量是可相符；病史、真验室查看、脚术所睹等是可挖写详真举止核查于，病房脚术室标本由脚术室照顾护士人员支病理科，而后查支共时签名；②庄重真止标本、切片核查于接接造度，接接关节由诊疗医师战病理技师共时核查于；③庄重真止标本保存及销毁造度，造定处事过程；④加强病理报告收支造度的降真，宽肃干佳签支处事；⑤加强病理截止备案造度的降真，干佳各项疑息核查于战准确编写病理号的处事；⑥庄重真止冰冻赶快预约战报告造度.临床医师要提前一天预约，仔细挖写；病理医师与病人或者家属相通，共共签署查看共意书籍；查看截止由病人家属签支支脚术室；⑦科室量控人员定期对于各项造度的真止情况举止自查并记录.每季度召启品量仄安管造战持绝矫正处事聚会，对于存留的问题即时分解、归纳、道评、矫正并存案.查看尺度3：病理报告即时、准确、典型，庄重考查造度.考核要领：定期抽查惯例造片、热冻切片创造、术中冰冻病历支检截止出具、普遍病理查看报告时间.查看下档诊疗医师考查诊疗、会诊的记录.矫正步伐：①庄重处事过程，精确工做任务，司职到位，保证惯例及疑易诊疗报告品量.对于疑易病例干佳特殊查看记录、会诊记录等；②庄重真止病理上级医师复片造、科内疑易病理读片造战会诊造.加强与上级医院病理博业的技能接流，时常性的启展疑易病理上级医院会诊接易，普及医院病理诊疗本领；③加强青年技师“三基”锻炼，启展岗位练兵，每月安插一次接易锻炼并考查，没有竭普及处事人员的诊疗技能火仄；④科室量控人员查看标本、切片核查于接接记录战报告考查真止情况；每季度归纳切片品量，与控造医师即时相通；每季度由科主任查看疑易病理例记录及报告收支记录战病理下档诊疗医师按规程考查诊疗的准确及典型情况，包管病理报告即时、准确、典型.完毕术中冰冻病理自支检到出具截止时间≤40分钟的品量指标.查看尺度4：普及冰冻切片与石蜡切片的诊疗切合率.病理切片、蜡块保存切合确定.考核要领与矫正步伐：①没有竭普及标本与材战标本切片的品量，每季度由科室量控员统计冰冻切片与石蜡切片的诊疗切合率，科主任查看诊疗切合率，分解过失本果，即时矫正，保证冰冻切片与石蜡切片诊疗切合率≥95%的品量指标；②安插博人控造保存病理切片、蜡块并定期瞅察，降真查询借阅造度.标本、腊块启存时间达标.保证冰冻、石蜡切片劣良率≥85％的品量指标.查看尺度5：环境呵护及人员防备切合确定.考核要领与矫正步伐：①按照步调举止标本的支集、决定、处理、仄安转支及销毁.标本处理切合院内熏染.安顿空调等排风办法、消毒设备，污火处理系统，保证良佳处事环境与仄安；②庄重按照病理科消毒断绝造度，处事人员戴心罩、帽子、脚套.熏染区每日依照确定举止消毒，熏染性标本更应注意消毒，定期查看标本的真止情况战特殊标本的保存情况，以防熏染环境；查看尺度6：患者、医师与照顾护士人员对于病理部分服务谦意.考核要领：协共客户服务部，定期、随机对于门诊、病房脚术病人战脚术科室医护人员收搁病理品量及服务谦意度考察表，并反馈给病理科.矫正步伐：①科主任定期从查看反馈中查找问题本果，提出办理筹备并真施；②定期召启与临床科室的联席处事聚会，对于存留的问题举止商谈并提出办理筹备并真施.。

病理科片面质量管理与持续改进方案与操纵流程之相礼和热创作检查尺度1：病理部分规划、设备、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作必要.考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书齐备.加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步美满病理科规划及用房，设备、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作必要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行状况，对发现的成绩进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不竭补偿、美满；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案.检查尺度2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严厉执行标本核对制度.考核方法与改进措施：①严厉执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容能否相符；病史、实验室检查、手术所见等能否填写详确进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时具名；②严厉执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严厉执行标本保管及销毁制度，订定工作流程；④加强病理陈述发送制度的落实，仔细做好签出工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和精确编写病理号的工作；⑥严厉执行冰冻快速预定和陈述制度.临床医师要提早一天预定，细致填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查赞同书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行状况进行自查并记录.每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的成绩及时分析、总结、讲评、改进并存案.检查尺度3：病理陈述及时、精确、规范，严厉考核制度.考核方法：定期抽查惯例制片、冷冻切片制造、术中冰冻病历送检结果出具、一样平常病理检查陈述工夫.检查高级诊断医师考核诊断、会诊的记录.改进措施：①严厉工作流程，明白职责义务，司职到位，确保惯例及疑问诊断陈述质量.对疑问病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严厉执行病理下级医师复片制、科内疑问病理读片制和会诊制.加强与下级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑问病理下级医院会诊业务，进步医院病理诊断才能；③加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安插一次业务培训并考试，不竭进步工作人员的诊断技术程度；④科室质控人员检查标本、切片核对交接纪录和陈述考核执行状况；每季度总结切片质量，与担任医师及时沟通；每季度由科主任检查疑问病理例记录及陈述发送记录和病理高级诊断医师按规程考核诊断的精确及规范状况，包管病理陈述及时、精确、规范.完成术中冰冻病理自送检到出具结果工夫≤40分钟的质量目标.检查尺度4：进步冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率.病理切片、蜡块保管符合规定.考核方法与改进措施：①不竭进步标本取材和标本切片的质量，每季度由科室质控员统计冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，科主任检查诊断符合率，分析错误缘故原由，及时改进，确保冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥95%的质量目标；②安插专人担任保管病理切片、蜡块并定期观察，落实查询借阅制度.标本、腊块封存工夫达标.确保冰冻、石蜡切片精良率≥85％的质量目标.检查尺度5：环境呵护及人员防护符合规定.考核方法与改进措施：①遵照程序进行标本的网络、确定、处理、安全转送及销毁.标本处理符合院内感染.安放空调等排风设备、消毒设备，污水处理零碎，确保良好工作环境与安全；②严厉服从病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、帽子、手套.净化区每日按照规定进行消毒，传染性标本更应留意消毒，定期检查标本的执行状况和特殊标本的保管状况，以防净化环境；检查尺度6：患者、医师与护理人员对病理部分服务中意.考核方法：配合客户服务部，定期、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质量及服务中意度调查表，并反馈给病理科.改进措施：①科主任定期从检查反馈中查找成绩缘故原由，提出处理方案并施行；②定期召开与临床科室的联席工作会议，对存在的成绩进行协商并提出处理方案并施行.。

病文科全面质量管理与持续改进方案与节制流程之袁州冬雪创作检查尺度1：病理部分规划、设施、设备、工作流程和人员布局合理，管理规范，知足临床工作需要.查核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备.加强梯队建设，促进人员布局合理化；②进一步完善病文科规划及用房，设施、设备及技术项目符合要求，知足临床诊断、科研及讲授工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题停止分析、总结，及时改进，从制度建设上不竭补偿、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案.检查尺度2：建立并执行病理质量管理制度，定期展开质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度.查核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实停止核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病文科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保管及销毁制度，制定工作流程；④加强病理陈述发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理成果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻疾速预约和陈述制度.临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查成果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况停止自查并记录.每季度召开质量平安管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并存案.检查尺度3：病理陈述及时、准确、规范，严格审核制度.查核方法：定期抽查惯例制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检成果出具、一般病理检查陈述时间.检查高级诊断医师审核诊断、会诊的记录.改进措施：①严格工作流程，明白职责任务，司职到位，确保惯例及疑难诊断陈述质量.对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制.加强与上级医院病理专业的技术交流，常常性的展开疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断才能；③加强青年技师“三基”训练，展开岗位练兵，每个月安插一次业务培训并测验，不竭提高工作人员的诊断技术水平；④科室质控人员检查标本、切片核对交接纪录和陈述审核执行情况；每季度总结切片质量，与负责医师及时沟通；每季度由科主任检查疑难病理例记录及陈述发送记录和病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，包管病理陈述及时、准确、规范.完成术中冰冻病理自送检到出具成果时间≤40分钟的质量指标.检查尺度4：提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率.病理切片、蜡块保管符合规定.查核方法与改进措施：①不竭提高标本取材和标本切片的质量，每季度由科室质控员统计冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，科主任检查诊断符合率，分析错误原因，及时改进，确保冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥95%的质量指标；②安插专人负责保管病理切片、蜡块并定期观察，落实查询借阅制度.标本、腊块封存时间达标.确保冰冻、石蜡切片优良率≥85％的质量指标.检查尺度5：环境呵护及人员防护符合规定.查核方法与改进措施：①遵循程序停止标本的收集、确定、处理、平安转送及销毁.标本处理符合院内感染.安顿空调等排风设施、消毒设备，污水处理系统，确保杰出工作环境与平安；②严格遵守病文科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、帽子、手套.污染区逐日依照规定停止消毒，传染性标本更应注意消毒，定期检查标本的执行情况和特殊标本的保管情况，以防污染环境；检查尺度6：患者、医师与护理人员对病理部分服务称心.查核方法：配合客户服务部，定期、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质量及服务称心度调查表，并反馈给病文科.改进措施：①科主任定期从检查反馈中查找问题原因，提出处理方案并实施；②定期召开与临床科室的联席工作会议，对存在的问题停止协商并提出处理方案并实施.。

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。

加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。

临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。

每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。

查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。

对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。