病理申请单模板-范本模板

借用病理玻片申请单

因 需要，本人申请借用病人 在陈星海医院住院期间的病理玻片。片号：

，保证完整保存病理玻片，并于10天内归还，如有丢失或损坏玻片，由此所造成的一切责任均由借片人负责。

病人住院科室： 住院号： 入院日期：

出院日期: （身份证复印件、单位介绍信等其他资料见另页）。

申请人： 与病人关系：（病人本人、病人家属、公检法）

年 月 日

申请人联系电话：

中山市陈星海医院 医务科：

年 月 日

代理借用病理玻片申请单

本人： ，身份证号：

因 需要，同意委托姓名：

身份证号

，到中山市陈星海医院代理借用

等资料，由此所造成的一切责任均由本人负责。

委托人（签名）： 被委托人（签名）：

年 月 日 年 月 日

病理检查申请单

病理检查申请单是临床医生向病理科提出的一种申请单，用于申请对患者进行病理学检查。病理学检查是通过对组织、细胞和体液等样本进行显微镜下的观察和分析，以确定疾病的性质、诊断和治疗方案的一种重要方法。

以下是病理检查申请单的标准格式：

1. 患者信息：

- 姓名：李某某

- 性别：男/女

- 年龄：XX岁

- 就诊日期：XXXX年XX月XX日

2. 临床诊断：

- 主要诊断：XXXXX

- 次要诊断：XXXXX

3. 申请项目：

- 组织病理学检查：包括组织切片制备、染色和镜下观察等

- 细胞学检查：包括细胞采集、染色和镜下观察等

- 免疫组化检查：包括对特定抗原的染色和观察等

- 份子病理学检查：包括对基因或者蛋白质的检测等

4. 样本类型： - 组织：如手术切除组织、活检组织等

- 细胞：如细针穿刺、刮片等

- 体液：如腹水、胸水等

5. 样本采集方法：

- 组织：如手术切除、活检等

- 细胞：如细针穿刺、刮片等

- 体液：如穿刺抽取等

6. 申请理由：

- 描述患者病情、病史，以及为什么需要进行病理学检查的原因

7. 特殊要求：

- 如对某种特定病变的检测、某种特定抗体的染色等

8. 临床医生信息：

- 姓名：XXX

- 职称：XXXX

- 科室：XXXX

- 联系电话：XXXXX

以上是病理检查申请单的标准格式，根据具体情况，可以根据需要增加或者修改相应的内容。请在填写申请单时，确保信息的准确性和完整性，以便病理科能够准确、及时地进行病理学检查，并为患者提供准确的诊断结果和治疗建议。

主诉：反复咳嗽、咳痰10年,心累、气促2年，加重5天。

现病史：入院前10年，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，晨起时量较多，无畏寒发热，无盗汗、午后潮热，无心悸、胸闷，无胸痛、咯血、呼吸困难等不适，经治疗（具体不详）病情好转。此后上述症状反复发作，秋冬季节及受凉后加重，加重时伴黄脓痰、气促不适，每年持续3月以上，连续两年以上，抗感染等治疗后好转。入院前2年前在出现上述症状的同时，开始出现活动后心累气促，伴双下肢水肿等不适，无夜间阵发性呼吸困难。多次到当地医院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”、“肺源性心脏病”，经抗感染、利尿等治疗后好转。入院前5天，受凉后再次出现咳嗽、咳痰，为黄白色粘稠痰，伴活动后心累、气紧，双下肢水肿，在外院治疗后无明显好转，为进一步诊治收入我院。

本次发病以来，精神差、饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。

诊断考虑：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重：有慢性咳嗽、咳痰的病史，连续发作两年以上，每天持续大于3个月以上，既往已诊断，可进一步行胸部CT及肺功能检查明确。2、肺源性心脏病（失代偿期）： 有慢性阻塞性肺疾病的病史基础，且查体可见颈静脉怒张，肝肿大、压痛，肝颈返流征阳性，下肢浮肿。 有肺动脉高压表现 ：剑突下出现收缩期搏动，肺动脉区第二心音亢进（P2>A2），三尖瓣区心音较心尖部明显增强。可行心脏彩超、胸部CT明确。

鉴别诊断：1、支气管扩张；患者长期咯痰病史，需考虑，但无咯血病史，可行胸部高分辨CT鉴别。2、肺结核：有长期咳嗽咳痰的病史，但未出现潮热、盗汗等症状，可行痰查抗酸杆菌、CT等检查。3、肺癌：患者年老，有慢性咳嗽咳痰的基础，应警惕，但未出现痰中带血、消瘦等症状，可行CT、痰查脱落细胞等检查明确。4、冠状动脉粥样硬化性心脏病：患者有心累、气紧的症状，但未诉胸闷、心悸，无夜间阵发性呼吸性困难等，可行心脏彩超、心电图等检查明确。

精品文档

病理标本检查申请单

病理号：（由病理科填写）

送检医院： 科室： 床号： 住院号 /门诊号： 姓 性 年 婚 籍 职 联 系 名 别 龄 否 贯 业 电话

临床诊断（术后诊断）：

病历摘要（症状和体征，妇产科病历注明月经史及曾否用内分泌制剂治疗）

手术所见：（肿瘤标本务必注明肿瘤生长的确切部位，大小，与周围组织关系，送检标本的解剖关系）

既往做过病理检查请填写此栏 既往病理号： 检查日期： 病理诊断：

影像学检查结果（ B 超、 X 线、 CT、MRI 等）：

感染性疾病：结核 肝炎 HIV 梅毒 其他传染病（具体注明）

标本采取部位及所采取组织名称（如取自不同部位或需分别检查请分别盛装）

标本 1： 标本 2：

标本 3： 标本 4：

标本 5： 标本 6：

送检标本离体时间 标本固定时间

（精确到分钟） （精确到分钟）

病理科接收标本时 标本接收人

间（精确到分钟）

备注：病理标本固定液请使用 10%中性甲醛固定液固定，固定液量要足够。

送检日期： 送检医生：

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