医患关系信息不对称的伦理思考

医患关系信息不对称的伦理思考秦其荣,朱　捷,江启成(安徽医科大学卫生管理学院,安徽　合肥　230032)〔摘　要〕在医患关系中,由于信息不对称,导致医疗供方诱导患方就医逆向选择,并产生医患双方道德风险行为。作者分析了医患双方占有医学信息不对称的原因,从伦理学角度阐述了医患关系中由于信息不对称造成的主要问题,并提出了可行性建议。〔关键词〕医患关系;信息不对称;医学伦理〔中图分类号〕R-052 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1001-8565(2005)01-0016-03ReviewontheInformationDissymmetryintheRelationshipBetweenMedicalCareProvidersandPatientsinEthicsOpinionQinQirong,ZhuJie,JiangQicheng(theSchoolofHealthManagementinAnHuiMedicalUniversityAnHuiHeFei230032)Abstract:BecauseoftheinformationdissymmetryIntherelationshipbetweenmedicalcareprovidersandpatients,patientsareinductiontoadverseselection,andmoralhazardbehaviorsareproduced.Reasonsfortheinformationdissym2metryintherelationshipbetweenmedicalcareproviderswereexplored,andthemainproblemswereexpatiatedinethicsopinion,somefeasiblesuggestionswerebroughtforward.Keywords:relationshipbetweenmedicalcareprovidersandpatients,informationdissymmetry,ethic 信息不对称理论产生于20世纪70年代,是微观信息经济学研究的核心内容,被西方学者称为是最近20年微观经济理论最活跃的研究领域1。随着市场经济的发展,我国医疗卫生服务过程中部分由于医患双方信息不对称造成的医患关系趋于紧张,甚至激化,备受社会关注。1　医患关系的界定医患关系是一种特殊的人际关系,“医”是指一个为患者提供医疗卫生服务的整体,在医疗服务过程中,与病人产生的关系不仅有医生,还有护士、医技人员等;“患”首先为病人本身,其次还有与病人有密切关系的家属、患者单位。从医患关系的基本属性来看,一表现为平等的民事法律关系。医患关系的建立源于患者去医疗机构挂号,医疗机构发给患者挂号单双向意思表示。在法律上,合同的成立必须具备要约和承诺两个要件。实际上,患者前往医疗机构挂号的意思表示,属于合同法上的要约;医疗机构发给患者挂号单的意思表示,属于合同法上的承诺。因为患者向医疗机构挂号,一是向特定的医疗机构发出;二是有明确的需要接受医疗服务的内容;医疗机构发给患者挂号单的意思表示,表明其接受患者的意思表示,即同意为其提供医疗服务。所以医疗机构发给患者挂号单,意味着承诺生效,医患之间的医疗服务合同关系即告成立。二表现为一种特殊的服务消费关系,这种关系的双方是一种有别于其他消费行为的群体,医者是在提供富含知识、经验、技术的劳动,患者是在购买一种劳动产品———健康。对医者来讲,在一个具体的医疗过程中,运用自己的专业知识、技术、医疗经验、承受心理、体力压力等来治疗一个疾病,这是医方的“主产品”,至于治疗的结果如何,只是一个“副产品”,患者只能接受“主产品”,而患者所要买的最终产品是医方的“副产品”,这种“副产品”的好坏不是医方一方所能决定的,这种服务消费心理的不对称表现出来的就是患者一方过高的期望值,一旦出现期望值以外的结果就难以接受,造成纠纷;从这种意义上讲,医疗服务是一种风险性很强的行业。2　信息不对称的概念信息不对称理论是由1996年诺贝尔经济学奖获得者詹姆斯・莫里斯(JamesMirleees)和威廉・维克瑞(Williamvickery)提出来的,指在日常的经济生活中,由于某些参与人拥有另外一些参与人不拥有的信息,由此造成的不对称信息下的交易关系和契约安排的经济理论。信息不对称(asymmetricinforma2tion)指信息在相互对应的经济个体之间呈不均匀、不对称的分布状态,即有些人对关于某些事情的信息比另外一些人掌握得多一些。产生信息不对称性的原因,主要是人们的知识水平高低不同和分工与专业化。信息不对称也是客观存在的,在医患关系中表现得尤为突出。—61— 中国医学伦理学2005年2月第18卷第1期总第99期首先,作为“医”方由于医学科学专业性非常强,需要相当长时间的专门学习和临床实践才能胜任工作;作为“患”方,他们获取这些专业知识的机会成本太大,不可能得到与医方对称的医学信息,从而成为信息劣势的一方。其次,医学领域还有很多盲区,人体生理、病理的复杂性、多样性和个体差异性,决定了现代医学总是在不断探索中发展,在很多情况下,疾病的治疗效果和预后只是一个总体概率,医方难以向患者传递足够的、准确的医学信息。信息不对称分为两种情况,一种是隐藏信息的行为而造成的劣质产品或服务把优质的产品或服务逐出市场,这种情况叫做逆向选择(adverseselec2tion);另一种情况是隐藏行为的行为而造成的效率低下,即道德风险(moralhazard)。信息不对称理论根据信息不对称发生的时间进行了划分,把信息不对称发生在交易双方签约之前的称为事前信息不对称,把信息不对称发生在交易双方签约之后的称为事后信息不对称。研究事前信息不对称的理论称为逆向选择理论,研究事后信息不对称的理论称为道德风险理论。3　信息不对称在医患关系上的主要问题3.1　逆向选择(adverseselection)逆向选择理论在目前医疗市场上的表现主要体现在宏观方面,在医疗市场中,并不是所有的医院都会提供高质量的医疗服务,在医院的医疗服务质量之间存在很大差别,有些质量比较低的医院会将医疗服务质量特征的真实信息掩盖起来,宣传自己的医疗服务质量一流,利用病人对医疗知识的不了解及求医心切,又由于患者缺乏医疗服务质量的真实信息,于是逆向选择了这些医疗单位,结果上当受骗。3.2　道德风险(moralhazard)道德风险,是市场失灵的一种形式,最早是由阿罗(Arrow)在对医疗保险的分析中提出的2。道德风险指委托人和代理人在签订合同后,代理人在使自身利益最大化的同时损害了委托人的利益或相反。医患关系由于建立在医疗关系成立之后,医患关系好坏受医患双方道德风险影响。道德风险理论主要体现在具体医患关系上,当病人一旦选择好医院及就诊医生,医患双方就要互相信任,但同时也要承担相互之间的道德风险;道德风险是双向的,医生要讲医德,患者也要讲就医道德。医患信息不对称导致的道德风险和逆向选择往往导致医疗纠纷的发生,降低了医疗服务效率,损害了患者利益。医生的“诱导需求”、服务态度恶劣、知情权尊重不够、盲目承诺等多是医方在医学信息中处于绝对优势的扭曲表现。3.3　问题思考从伦理学的观点看,任何病人都有享受医疗的权力,且病人享受医疗的权力是平等的,不因贫富贵贱,地位高低而有所不同。同时病人也有权利了解自己的病情和监督医疗权利的实现。医师则应遵守职业道德原则,努力尊重和维护病人的正当医疗权利。因此,医师的权力与患者的权力又是各不相同的。如果医患双方都站在各自的立场上,一味强调自己利益的特殊性而滥用自己的权力,而不顾各自承担的义务,那就会出现医患关系的紧张,甚至对抗最终影响疾病的诊治。现今,随着社会经济的发展,医学模式的转变,一方面,患者对医疗服务期望值进一步提高,法律意识、自我保护意识也在不断增强,同时过高的医疗费用让不少患者不堪重负,因此患者有可能在某方面不满意或在发生医疗纠纷时全盘否定医生的治疗效果,以获取医院更多赔偿,甚至敲诈勒索、冲砸医院、殴打医护人员,患者无法理智规避道德风险,从而进一步激化了医患矛盾。目前,社会舆论对医院的片面指责,媒体的不正确炒作和引导,导致患方对医方的不满和不信任。另外,患方有时在医疗保险、交通意外等第三方付费的情况下,为谋取私利,极力隐瞒病史,使医方难以掌握病情,导致诊疗结果不理想,影响了医患关系。另一方面,受市场经济条件下社会不良环境的影响,有些医务人员的人生价值取向发生偏差。医疗卫生服务业具有科学性强、风险高的特点,医务人员自身的责任大、压力大,在现行体制下收入又相对较低,导致一些医务人员心理失衡,收受各种大型昂贵设备的检查费回扣、介绍病人的回扣、药品购销的回扣等等,使病人不该用的药用了,不该做的检查做了,造成了不良影响,导致患方对医务人员的不信任。目前我国国有医院的生存、发展和医务人员的收入部分靠医院自己的创收来运行操作,大多数医院管理者缺乏“人性化”管理理念,医院的工作重心可能会偏向经济创收上,某种程度上影响医疗服务质量。医务人员在诊疗过程中重仪器检查、治疗等客观操作,较少与患者交流与沟通,无意中把病人“物化”了,违背了“以人为本”的经营原则。这一系列因素不同程度上影响着医方道德风险的规避。从信息论的观点看,一是双方医学信息占有的不对称。医患关系的建立基于患者对医方的特殊信任,患者由于医学知识的欠缺,即使其在医疗服务过程中受到损害,自身一般很难举证。二是我国卫生体制改革滞后。多年来一直强调医疗机构的公益性和福利性,形成了医务人员对患者“居高临下”的不—71—中国医学伦理学2005年2月第18卷第1期总第99期平等关系。提供医疗服务具有垄断性,是卖方市场,患者只能听其摆布。由于医患双方在医学知识信息上的不对称,医生的“诱导需求”,使医生处于指导甚至说了算的地位,患者被动接受医生提出的医疗方案,如乙型肝炎目前没有好的治疗方案,患者一时难以根治,然而极少数医务人员打着家有祖传秘方为幌子,诱导患者进行逆向选择,使其上当受骗;医生由于长期处于信息的绝对优势,养成了患者“求医”的思维定势,“以医为尊”,缺乏与患者沟通的意识和耐心;医生对患者知情权尊重不够,对于患方的咨询简单敷衍,诊疗计划交待不清,交待病情预后仅仅罗列出各种严重后果。这些矛盾中,医者始终处于主导地位,并决定了医患双方权力的不平等性,故增强医患双方信息的沟通是非常必要的。在人类社会中,法律、道德是规范人类行为的准绳,医患关系中信息不对称的情况,是造成这种关系中种种矛盾冲突的重要原因。面对医患关系中的信息不对称现状,医患之间应当共同努力,加强理解和沟通,努力缓解信息不对称现象。在理解与沟通方面最为重要,也最为现实的是医方对于患方知情同意权的尊重。在医患之间医疗信息不对称的客观条件下,要提高患方对疾病发生发展过程、预期治疗效果以及风险性的认识,得到患方的充分理解和全力配合,医生必须及时、主动、科学、客观地与患方进行沟通,让患方充分享受就医的知情权和选择权,通俗、准确、真实地履行好法律所规定的充分告知的义务。广大医务工作者在医疗过程中应耐心细致地向病人讲解有关疾病知识和治疗细节,这样既能治病又能传播科普知识,对待病人的治疗不要像机械性的流水工作线一样刻板无情,而应通过自己富于情感的辛勤劳动力求最佳治疗效果,与患者期望值更加接近。医方也多应站在患者的立场上考虑问题,更好地处理医患关系,最大限度地从各个方面提高医疗效率和服务质量。同时,加强全民的医疗知识科普教育,既能提高预防疾病和治疗疾病的知识又便于与医方沟通、理解、相互配合。在市场经济条件下,继承发扬中华民族优良的传统美德,弘扬社会主义道德,提高全民族的思想道德素质、科学文化素质3,创建良好的社会环境,无疑对医务人员讲医德、患者讲就医道德,改善医患关系有着重要的现实意义。〔参考文献〕1　张维迎.博奕论与信息经济学M.上海:上海三联书店,1996143-516.2　ArrowKJ.UncertaintyandtheWelfareEconomicsofMedicaICareM.AmericanEconomicReview.1963,53:942-973.3　李恩昌.关于当前医德建设与医疗服务的若干新举措J.医学与社会.2000,13(4):32-33.〔作者简介〕秦其荣(1976-),男,安徽当涂县人,硕士在读,研究方向为卫生经济。〔收稿日期〕2004-11-05〔责任编辑　李恩昌〕中华医学会医学伦理学分会年会第一轮会议通知兹定于2005年7月25日-29日在山西太原召开第十三次中华医学会医学伦理学年会,主题为:人・健康・公正。有关事宜通知如下:一、参会人员:中华医学会领导、医学伦理学分会理事、医务工作者、医学伦理学教师,欲参会人员均可参加。二、会议内容:1、学术交流与研讨2、召开第四届二次全体理事会3、考察三、会议时间:2005年7月25日报到2005年7月30日离会四、会议地点:具体待定(第二轮通知告之)五、会议费用:会务费、资料费、考察费暂定500元/人,交通、食宿费自理六、会议要求:凡希望参加会议者请于2005年3月底前将回执、论文及摘要(邮寄、E-mail)告知会务组。(未提供论文者也可参会)七:会议联系1、会务组联系人:孙曼霞2、联系地点:北京大学医学部医学伦理学教研室(100083)3、联系电话:(010)82802512/(010)828012994、E-mail:sunmanxia@bjmu.edu.cn(编后语:欢迎广大作者将会议征文亦寄中国医学伦理学杂志,以便选刊。E-mail:zgexllx@mail.xjtu.edu.cn)—81— 中国医学伦理学2005年2月第18卷第1期总第99期