上级医师查房记录格式

上级医师查房记录格式

公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]

上级医师查房记录格式

某年某月某日，某时 某某主治医师查房记录

某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。

某某 /某某某

上级医师查房记录格式

某年某月某日，某时 某某主治医师查房记录

某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应

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. 病程记录 上级医师查房记录

主治医师查房记录（3天内）

注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合

例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录

今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑：结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施 中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药

（副）主任医师（科主任）查房记录（7天内）

例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科主任）查房记录

格式同上，结合病史、体检、化验单分析病情 诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目中医病因病机辩证 ④中西医鉴别诊断 ⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。

今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。

病例特点：病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史

主诉 病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征 ⑤阳性辅检结果（可罗列数据）

根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4

阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析

鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，xxx病该患者目前支持点不多，可基本排除；xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。

诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）。

目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。

相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。

上级医师查房记录模板

尊敬的领导：

今天我进行了对患者进行查房工作，现将查房记录如下：

患者姓名，李某。

年龄，56岁。

性别，男。

入院时间，2021年10月15日。

病情描述，患者因胸痛、气促、咳嗽、咳痰1周入院，查体，T36.5℃ P90次/分 R20次/分 BP140/90mmHg。肺部可闻及干、湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。

治疗情况，入院后给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗。患者症状得到缓解，生命体征稳定。

今日查房情况，患者精神状态良好，无明显不适，饮食、睡眠良好。患者表示胸痛、气促等症状明显好转，咳嗽、咳痰有所减轻。体温36.5℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。肺部可闻及少量湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。血常规、血生化等相关检查结果显示白细胞计数正常，C反应蛋白略升高，肝肾功能正常，无电解质紊乱。

诊疗计划，继续给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗，密切观察病情变化。

总结，患者目前病情稳定，生命体征正常，症状得到一定缓解。需继续密切观察病情变化，及时调整治疗方案。

以上为本次查房记录，如有不足之处，还请领导批评指正。感谢领导的指导和关心。 医师，XXX。

日期，2021年10月22日。

慢性阻塞性肺病上级医师查房记录

今日**主治医师查房，患者**，女，74岁，因“反复咳嗽、咳痰、呼吸困难20+年，加重3天”入院。患者诉仍有咳嗽、咳痰、心累、气促不适，活动后仍呼吸困难，伴有胸闷不适症状，无畏寒、发热等。今日查体：发育正常，营养中等，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺叩呈过清音，呼吸音粗，闻及湿啰音，心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

目前诊断及依据：1.慢性阻塞性肺病，其他特指的 患者老年女性，病程长，此次急性起病，以咳嗽、咳痰为主要表现，伴有活动后心累、气促症状，查体：桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，我院急诊胸部CT（2020-04-15）：双肺肺纹理增粗、紊乱，双下肺高密度斑片状透亮影，双肺散在肺大泡，故诊断；2.慢性咽炎 患者既往病史支持诊断。

鉴别诊断：1.肺结核 肺结核患者可有咳嗽、胸闷级呼吸困难等症状，但肺结核患者常伴地热、盗汗、乏力等症状，可完善胸片等检查予以除外；2.支气管哮喘 患者可有咳嗽、咳痰及胸闷等症状，常以幼年发作病史，查体可闻及哮鸣音，与患者表现不符予以除外；3.肺癌 患者可有咳嗽、咳痰及胸闷等症状，可伴咳血及胸痛等症状，与患者表现不符，暂予以除外。

查毕后指示：1.向患者及患者家属交代病情，内科护理常规，I级护理，嘱清淡饮食；2.完善血常规、新冠核酸、腹部超声、泌尿系超声、Anti-Hiv、心电图、尿常规等相关辅助检查，待检查结果回示后进一步处置；3.暂予以吸氧、抗感染、扩张气道、改善气道炎症、止咳、祛痰、雾化及对症支持治疗，密切观察患者病情变化。