选择性脊神经后根切断术的麻醉处理

吉林医学２０１０年１１月第３１卷第３３期　

成为一名优秀护士，首先要热爱护理事业，要有献身护理事业的　崇高的理想，才能理解护理Ｔ作的价值和意义，从而为了实现自　

己的理想而主动自觉地加强优良品质的培养；才有真正爱护并尊　

重自己的工作对象，把解除患者痛苦为己任，想患者之所想，急　患者之所急，痛患者之所痛，进一步提高护理道德水平，更新护　

理观念；才会自觉地注意使自己的心理品质更好地适应患者的需　

要；才能对护理Ｔ作产生浓厚的兴趣。不但能愉快积极地Ｔ作，　还能孜孜不倦地去探索研究，乐于发现问题，改进丁作，力求把　

］．作做到精益求精　ｊ。　

２．２要不断更新思想、拓宽学习视野：在倡导以人的健康为中　心的护理模式下，护理人员不但要掌握规范的专业技术外，还要　

有良好的职业形象，丰富的人义知识、健康的心理状态和一颗善　６１６５　

解人意的心。不断学习补充新的知识，才能在潜移默化的学习中　

提高为人类健康问题的解决能力，才能更快地适应护理事业发展　

的需要。　２．３　自我提高：品质的培养重在自觉，把实践视为培养锻炼心　

理品质的好机会和好场所，在实践中不断自我反省、自我纠正，　高标准、严格要求自己，就可以不断提高道德修养程度，达到更　

高的思想境界。　

３参考文献　［１］谢永红．浅谈现代护士应具备的心理素质与培养［Ｊ］＿西南军医，　

２００４，６（６）：７８．　［收稿日期：２０１０—０９—１４编校：郑英善］　

腰骶段脊神经后根选择性部分切断术的护理　

冯琴（陕西省西安中医脑病医院，陕西西安７１００６８）　

［关键词］痉挛性脑瘫；腰骶段脊神经后根选择性切断术；护理　

脑性瘫痪简称脑瘫，以痉挛性脑瘫最为常见，主要累及下　

肢，引起行走功能障碍，目前的医疗技术尚不能完全达到治愈脑　瘫，而只能通过各种医疗手段来改善功能。腰骶段脊神经后根选　

择性部分切断术（ＳＰＲ）是治疗痉挛性脑瘫的主要方法之一…。　

研究表明ＳＰＲ手术能够解除肌肉痉挛，疗效确切且不影响肌力，　

中国晒床康复２００２年１０月第６卷第１９期ｃｈ　ｃｓｃ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｍｃａｌ　Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ，Ｏｃｔｏｂｅｔ　２００２．Ｖｏ１．６．Ｎｏ．１９　

选择性脊神经后根切断术治疗痉挛性脑性瘫痪　

张剑宁，章　翔（解放军第四军医大学西京医院，陕西西安７１００３２）　

摘要：选择性脊神经后撒切断术（ＳＰＲ）址指通过对脊神经　

后撤的商选择性部分切断，从而实脱既解除肢体的岛肌张力、痉　

挛和病理反射。义保留肢体感觉的－种｝术力‘式　Ｆ１前，ＳＰＲ手　

术结合康复治疗被，‘‘泛应用，‘痉挛性脑性瘫痪的治疗中，片取　

得了明显的疗效。因此，ＳＰＲ　术结合埭复治疗已成为凼际上治　

疗瘩挛性脑性瘫痪的首选　案　，文章就ＳＰＲ手术的　婵、适应　

证、｝术方法及术后康复治疗作－综述　

关键词：脊神经；脑性瘫痪；　微于术　

中图分类号：Ｒ７４２．３　文献标识码：Ｂ　

文章编号：１６７ｌ一５９２６（２００２）１９～２８２９—０２　

脑性瘫痪（ＣＰ，简称脑瘫）是指在胎儿和婴儿早期（特别是出　

生１个月内），因未成熟大脑组织受到各种损害而形成的非进行性　

的、以肢体肌张力障碍为主要特征的一类疾病　目前，其病因机制　

尚不完全清楚，包括染色体基因突变、中毒或感染、脑缺氧等均可　

能是其病因。ＣＰ有多种病理表现类型，其中痉挛性ＣＰ为其典型　

的病理类型，主要表现为双下肢肌张力增高、痉挛性伸直和内收、　

膝踝反射亢进等，有些病例同时伴有上肢肌力障碍、癫痫。以及智　

力发育异常等变化“１。多年来，许多神经科医生及其他十１１关专业研　

究者均致力于探讨该病的发病机制及有效的治疗方案。１９７８年，　

Ｆａｓａｎｏ等　首先尝试以选掸性脊神经后根切断术（ＳＰＲ）治疗痉挛　

性ＣＰ　经过多年的发展，ＳＰＲ手术已经被众多临床医生所接受，而　

且该手术联合术后康复治疗已经成为治疗该病的首选方案　

ｌ　ＳＰＲ手术原理　

痉挛性ＣＰ的主要特征是肢体肌力增高。研究表明，肌张力　

中国临床康复２００２年１０月第６卷第２０期Ｃｈｉａｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉ—ｃａｌ　Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ，Ｏｃｔｏｂ—ｅｒ　２００２，Ｖｏ１．６，Ｎｏ．２０　选择性脊神经后根切断术治疗脑外伤痉挛性瘫痪　李如求，尹彪中，张兰亭，孟国成（湖南省脑科医院，湖南长沙４１０００７）　摘要：目的　探索一种新的脑外伤痉挛性瘫痪治疗。方法　采用选择性脊神经后根切断术治疗脑外伤痉挛性瘫痪２６例。结　果经随访３个月～１年。解痉效果满意。有效率达８９％。结论　在手术时机，疗效评估。手术适应证等方面进行了有益的探索。　关键词：选择性脊神经后根切断术：脑外伤；痉挛性瘫痪　自２０００年１１月～２００２年２月采用选择性脊神经后撤切　断术（ＳＰＲ）治疗脑外伤所致的痉挛性瘫痪２６例，经３～１２个月　随访，认为近期疗效满意，现报道如下。　１对象与方法　该组病例２６例，男１８例，女８例，年龄１０～４５岁，平均１８．５　周岁；外伤原因车祸１３例，摔伤８例，打伤５例；脑挫伤１０例，硬　膜下血肿开颅术后１１例。硬膜外血肿开颅术后３例，开放性脑损　伤２例。伤后时间６个月～４年，平均１．５年。术前肌张力按　Ａｓｈｗｏｒｆｈ分级Ⅲ级８例。Ⅳ级ｌ４例，Ｖ级３例，髌阵挛３例，踝阵　挛２１例，Ｂａｂｉｂｓｋｉ征阳性２２例，霍夫曼氏征阳性３例。有癫痫发　作史２例。颈、腰ＳＰＲ　８例，单纯腰骶ＳＰＲ　１５例，单纯颈ＳＰＲ　３例。　术前准备：拍脊柱正侧位片，了解脊柱有无骨折、畸形及不　稳定因素。详细检查各关节伸屈肌群的肌力及肌张力并记录，　根据肌力、肌张力、病理反射、阵挛等情况确定手术节段及后根　切除比例并记录。手术要点：全麻气管插管，俯卧位．避免腹部　受压，颈部ＳＰＲ者用头架固定。根据需切断的神经后根节段决　定切口范围；因脑外伤肌痉挛较广泛。所以除节段较多。腰骶一　般从Ｔ－　～Ｓ一，颈部Ｃｓ～Ｔ一切开软组织，根据切除节段情况作半　椎板，全椎板，或开窗，保留小关节。显露硬脊膜，切开硬膜之前　严格止血，不让血液进入硬膜下腔。降低床头，保持头低位，中　线切开硬膜。根据解剖确定要切除之神经后根。按自然分束与　人工分束相结合，将每一后根分成６～８束。用电刺激神经阀值　测定仪测出每一束阈值，根据术前预定比例，将阈值较低易引　起肌痉挛的小束予以切断，并切除０．５～１　ｃｍ长段。生理盐水冲　洗伤口，清除进入脊膜腔内的血液及血凝块，切口内硬膜外放　置引流管，逐层缝合切口。术后保持头低足高位２４～４８　ｈ。伤口　引流２４～４８　ｈ术后补液每２４　ｈ成人２　５００～３　０００　ｍ１．儿童按　６０～８Ｏ　ｍｌ／ｋｇ计算。以等渗糖盐水为主。　２结果　２．１　评估标准　（１）Ｓｔ张力，满分３０分，优：术后肌张力降至正　常（Ｉ级），得３０分；良：肌张力降至Ⅱ级以内得２０分，可：肌张力　降至Ⅱ～Ⅲ级之间得分１０分；差：肌张力在Ⅲ级以上不得分。　（２）肌力：满分３０分：优，术后肌力４级以上，得３０分：良：术后　肌力３级以上，得２０分；可：术后肌力２级以上，得１０分，差：术　后肌力未达２级者．不得分。（３）病理反射：满分２０分：优：该项　病理反射及阵挛阴性；（０）得分２０分；良：该项病理反射及阵　挛弱阳性（４－）得１０分；如该项病理反射发阵李阳性或强阳性，　不得分。（４）关节自主活动与步态：①关节活动：优，关节自主运　动达正常范围９０％，得１０分；良：关节自主三运动达正常８０％．得　６分；町：荚　自主运动正常６０％得３分；差：关节自主运动未达　正常６０％　得分。②步态：优、下肢步态有显著改善，接近正常，　得ｌ０分；良：步态有明显改善，得６分；可：步态有轻微改善．得　３分；差：步态无改善不得分。该总分ｌ０分此项术后得分取所有　得分之和的平均值。（５）肢体功能：满分ｌ０分。按爬、坐、站、走、　·３０８３·　·脑损伤康复·　跑５个级别评估；优：术后提高２个级别活动能力或接近正常活　动得１０分；良：术后提高１个级别活动能力得６分；可：术后功　能有改善，但未达１个级别得３分；差：术后无改善不得分。　２．２评估结果将上述５项评分相加，拿组　例：优＞８５分，６　例约占２３％。良７５～８４分，占５０％。叮６０～７４分４例约【　１５％，差＜６０分３例约占１１％，总有效，事占８９％。　３讨论　１９７８由意大利学者Ｆａｓａｎｏ…酋次报道采用刺激法行ＳＰＲ　治疗痉挛性脑性瘫痪获得成功。至今一直用ｒ痉挛性脑瘫的治　疗：目前，认为主要治疗机制在于减少Ｉａ背根的异常兴奋传人，　在不能重建下行传导速的调控功能时。代偿性减少对髓内运动　神经元的激动，平衡　环路，从而有效地缓解肌痉挛　脑外伤所致之肢体痉挛性瘫痪，系由于中枢神经受损后，　脊髓中ａ运动神经元，　运动神经元，一般中问神经元等活动　相应改变；髓内特殊神经元参与的某些抑制作用减小。引起肌　痉挛　０。ＳＰＲ手术虽不能增加其抑制功能，但通过一定比例的　后根切断。减少了外周刺激传人。相应减少了传出神经必奋性　冲动的传出，降低肌张力。解除肌痉挛。ＳＰＲ治疗脑外伤痉挛性　瘫痪要注意的几个方面：（１）选择好手术时机。因为脑外伤有·　恢复过程，一般认为脑外伤恢复期至少半年左右。在此之前的　瘫痪是可逆的。所以６个月以后进行ＳＰＲ手术比较适宜。但足　并非时间越晚越好，如果手术时期过晚，则部分关节畸形Ｌ二［嗣　定，即使ＳＰＲ解除了肌痉挛。对关节功能的恢复亦不理想。所以　较为理想的手术期为伤后６个月～１．５年，本纽３例，伤后４年　手术者，手术后解除了肌痉挛，但肢体功能改善并小理想　（２）　脑外伤肌痉挛是不平衡的，由　：地心吸　力埘人类的影响，一　般上肢以屈肌痉挛为主，下肢则以伸肌痉挛为ｔ－Ｉ　Ｉ，所以　切除　后根比例要有所侧重。（３）保持一定肌张力，有的患者不足只有　肌痉挛，还有肌无力。ＳＰＲ只能降低肌张力，埘肌力是没有改善　的，所以对于那些瘫痪的肌肉保持一定的肌张力埘维持肢体的　功能是十分重要的。例如：对于股四头肌痉李性瘫痪的患者在　肌痉挛状况下尚有可能站立或扶拐行走。如果将其肌张力降至　正常状况后就可能失去这些功能。所以对肌痉挛的解瘩程度，　在术前要充分考虑。（４）术后康复训练、ＳＰＲ与矫形相结合ＳＰＲ　术后肌痉挛解除，肢体运动之灵活性改善。为肢体功能康复创　造了有利条件，但术后半月之内由于肌痉挛解除，会出现肢体　无力的感觉，只要比例切除得当一般在０．５～１个月恢复，部分　感觉障碍在一两周内恢复。术后的康复训练足ｆ　分重要的　对　那蝗肌痉挛时间较长的患者尚需结合矫形手术，如跟腱延长，　肌腱转位等手术，方能达到满意的效果。（５）予／Ｒ适应证：①肌　力在３级以上；②肌张力在２级以上；③兀意识障碍，术后能配　合康复训练；④外伤后６个月以上。手术禁忌证：①外伤性癫痫　发作期；②肌力２级以下；③大面积颅骨缺损未修补；⑥脑外伤　＜６个月：⑤意识障碍。　参考文献：　【１　Ｊ　ＦＡＳＡＮＯ　ＶＡ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｐａｓｔｉｅｉｔｙ　ｉｎ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｐａｌｓｙ【Ｊ　Ｊ．　Ｃｈｉｌｄ’ｓ　Ｂｒａｉｎ．１９７８，４（１５）：２８９．　【２】丁建民，陆廷仁．痉挛的节段性病理生理机制检　【Ｊ　Ｊ　国外医学：　物理医疗与康复分册．１９９６．１５（２）：７３．　【３】刘道宽，汪无极．神经病学【Ｍ　Ｊ．上海：上海医科大学｝Ｂ版社，１９９１：１７．　（收稿日期：２００２—０６—２２）（编辑：刘颖）

选择性脊神经后根切断术（SPR）治疗痉挛型脑瘫

痉挛型(spastic)脑瘫系锥体系受损害，特别是大脑皮层损害后引起肢体肌肉张力升高，牵张反射亢进，且呈速度依赖型。被动屈伸关节的 速度越快，肌张力增加越快，髌阵挛及踝阵挛阳性，病理反射阳性。约占脑瘫的65%，适合手术治疗。

选择性脊神经后根切断术(selective posterior/dorsal rhizotomy)，简称SPR。该技术通过消除肌肉的传入冲动减轻肌肉痉挛，SPR已成为解除脑瘫肌肉痉挛、改善运动功能障碍的有效方法。其优点是解 除痉挛彻底，降低肌张力效果好，同时保留感觉功能，可以明显改善步态，显著改善肌肉痉挛引起的关节畸形。肌张力下降后便于患者进行康复训练，改善日常生活。

SPR手术的“选择”包括三种选择的含义：其一是病例的选择，要选择痉挛型脑瘫病例；其二是手术节段的选择，要根据脑瘫患儿肌肉痉挛的情况，选择相 应的支配神经节段；第三是术中神经后根的选择，要根据神经根刺激仪的刺激结果，选择刺激阈值低的神经小束予以切断。三者的准确选择至关重要，是决定手术成 败和效果的关键因素。

【SPR手术适应症】

1、 痉挛性脑瘫患者，肌张力明显增强， Ashworth III级以上适合该手术。要求患者有一定的随意控制能力和肌力，有良好的躯干控制能力，能够行走。智力正常或近于正常，术后能配合康复训练。

2、 肢体痉挛严重和强直的患者，日常生活不能自理，会阴部护理困难，康复训练难以开展者也可以行SPR手术。 这些患者肌肉力量差，术后必须经过长期康复训练才有可能恢复站立和行走。

3、 以痉挛为主的混合型脑瘫患者，进行SPR手术可以改善运动功能，为康复训练提供良好的基础。接受过矫形手术的患者肌力往往下降，SPR术后也有肌力弱的问 题，术前需要反复向家长解释取得家长的理解。

4、 手和上肢的痉挛的治疗。对于手和上肢痉挛的病例，可以采用颈部SPR手术，在缓解手和上肢痉挛方面也有较好的疗效。对于上下肢均有痉挛的病例，应当先解除 下肢的痉挛，后酌情行颈部SPR手术。