健康证体检表格模板

幼儿园健康体检表格模板

幼儿园健康体检表格模板

姓名：__________性别：__________年龄：__________

体检日期：__________体检医生：__________

家长签字：__________联系电话：__________

1. 基本信息

1.1 健康状况：健康/患病

1.2 出生体重：__________kg

1.3 出生身长：__________cm

1.4 家庭住址：__________

2. 体格发育状况

2.1 身高：__________cm

2.2 体重：__________kg

2.3 BMI指数：__________

2.4 头围：__________cm

2.5 口腔健康状况：

- 牙齿数量：__________颗

- 牙齿排列情况：__________ - 牙结石：有/无

3. 疫苗接种情况

3.1 乙肝疫苗接种：已接种/未接种

3.2 百白破疫苗接种：已接种/未接种

3.3 B型流感疫苗接种：已接种/未接种

3.4 麻疹疫苗接种：已接种/未接种

4. 感官发育

4.1 视力：__________（近视/远视/正常）

4.2 听力：__________（健康/听障）

5. 日常生活习惯

5.1 饮食习惯：

- 蔬果摄入情况：每天摄入/不喜欢吃蔬果/摄入不足

- 饮水情况：每天喝水/喝水量少/常喝甜饮料

5.2 睡眠情况：

- 睡眠时间：每晚约__________小时

- 睡眠质量：良好/偶尔失眠/常失眠

5.3 运动习惯：

- 每天运动时间：约__________分钟

- 喜欢的运动类型：__________

6. 心理和社交发展

医院健康体检表模板

姓 名 性 别 出生日期

身份证号

出生地 民族 婚否

既往病史

眼 裸眼视力

左

右 医师意见：

签名： 矫正视力

眼 疾

色 觉

耳

鼻

喉 听 力

左

右 医师意见：

签名： 耳 疾

鼻及鼻窦

内

科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见：

签名 发育及营养

心肺功能

肝、脾、双肾

腹部查体

辅助检查结果 胸 片 医师签名：

心电图 医师签名：

肝肾功能 检验师签名：

乙肝两对半 检验师签名：

血常规 血型 检验师签名：

体

检

结

果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

① 健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病

④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾

说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

1、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病

7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：

医师签名： 体检日期： 年 月 日

---WORD格式--可编辑--

---- 健康体检表

姓名： 姓名： 年龄： 电话：

体检日期 责任医生

内容 检查项目

一

般

状

况 体温： ℃ 脉率： 次/分钟

呼吸频率： 次/分钟 血压： 左侧 / mmHg

右侧 / mmHg

身高 cm 体重 kg

腰围 cm 体质指数

臀围 cm 腰臀围比值

脏

器

功

能

查

体 口腔 口唇 1 红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹

齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿（假牙）

咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生

视力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）

听力 1听见 2听不清或无法听见

皮肤 1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他

巩膜 1正常 2黄染 3充血 4其他

淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他

肺 桶状胸：1否 2是

呼吸音：1正常 2异常

啰音：1无 2干啰音 3湿罗音 4其他

心脏 心率： 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐

杂音：1无 2有

腹部 压痛：1无 2有

包块：1无 2有

肝大：1无 2有

脾大：1无 2有

移动性浊音：1无 2有

下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称

足背动脉搏动 1未触及 2触及双侧对称 3触及左侧偌或消失 4触及右侧弱或消失

乳腺 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳 4乳腺包块 5其他

妇科 外阴 1未见异常 2异常

一般医院健康体检表模版本

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健康体检表

日期： 年 月 日

姓名 性别 年纪 民族

籍贯 婚否 职业 联系方式

所在单位

既往史

内 血压 mm/Hg 发育及营养情况

科 心脏 肺脏

外 身高 公分 体重 公斤 四肢

科 淋巴 甲状腺 脊柱

五 眼 视力 右： 左： 辨色能力

官

科 咽喉 嗅觉

身形评估 标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□

心电图 精选文档

贴 相 片 处

医师署名 :

医师署名 :

医师署名 :

医师署名 :

医师署名 :

医师署名 : 彩超检查

（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）

化验室

（ 检 查项 目：

血糖、血脂，女性白带惯例）

肝 :

胆 :

脾:

血惯例： 尿惯例： 乙肝两对半：

双肾 :

胰 :

子宫及附件 :

肝功能 : 血糖： 白带惯例 :

医师署名 :

健康评估

年 月 日

备注：检查前一天忌饮酒、忌高糖食品；体检时需空肚，女性需提早憋尿。

说明 ：查验结果正常的，即写“正常” （无疾病写“无” ），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其 它疾病或缺点， 记录疾病轻重程度， 能否影响正常生理机能： 不可以确立诊疗的， 填写初步印象和主要症状；

未做检查的科目，在栏内划一斜线“ /”。

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