体检项目表格模板

体格检查表

姓 名 性别 出生 年 月 日 半 免

身 冠

一 相

寸 片

医院骑缝章 文化程度 民族 籍贯

既往病史

眼科 视力 裸眼： 右____左____

矫正： 右____左____ 色觉 色觉___________

单色识别能力___ 医师意见

签名: 眼病

其他

耳鼻咽喉科 听力 右耳_______m左耳________m 嗅觉 baiyan4。23@ 医师意见

签名： 耳病

鼻病

咽喉病

其它

口腔科 龋齿 牙周炎 开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合 医师意见

签名： 缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病

外科 身 高 Cm 体 重 Kg

医师意见

签名： 头颈部 脊 柱

胸、腹部 四肢关节

泌尿、生殖 皮肤病、性病

肛 门 淋 巴

其他

baiyan4。23@ baiyan4.23＠qq。com baiyan4.23@qq。com baiyan4.23＠ baiyan4。23＠qq。com baiyan4.23@qq。com

发 育 及

营养状况

神 经 及

精 神

肺 及

呼 吸 道

心 脏 及

血 管

腹 部

器 管 肝

脾

其 它

化验检查

血 肝功 乙肝

五项

胸部放射线

检 查 医师签字:

其 他 检 查

体 检 结 论

及 意 见

医师签字（盖章) 体检医院（盖章)

备 注

注：正常记号为(一）。 体检日期: 年 月 日

编号:

中华人民共和国预防性健康检查用表

从业人员健康检查表

体检日期: 年 月 日

单位: 单位性质 ：全民、集体、三资、个体

姓名: 性别: 年龄: 民族: 文化程度:

工种: 工龄：

即往

病史

病 名 肝炎 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其它

患病时间

体

征 心 肝

脾 肺

皮肤 手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑(或鳞屑)病 渗出性皮肤病

化脓皮肤病

其它 医 师 签 名：

X胸

线部

胸拍

透片

医 师 签 名:

实 化

验 验

室 单

检 附

查 后 检查项目 检查结果 检查师签名

大便

培养 痢病杆菌

伤寒或副伤寒

肝

功

能 谷丙转氨酶

HBsAg

HBeAg*

其它

检 查 结 论:

主检医师签名:

（公章）

年 月 日 卫生监督机构意见:

（公章）

年 月 日

HbsAg阳性者需作HbeAg检查。

此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。

员工体检表格模板

姓名 性别 出生日期 年 月 日

一寸

相片 民族 最高学历 职业 婚否

现居住地

单位名称

既往病史

（以上由体检本人如实填写）

眼科 裸眼

视力 右

矫正视力 右 矫正度数：

医师意见

（签字）

1.眼 科

2.耳鼻喉科

3.口腔科 左 左 矫正度数：

其他

眼病 色觉检查 彩色图案及编码：

正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□

单颜色识别：

红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□

耳鼻喉科 听力 右 公尺 嗅觉 正常□ 迟钝□ 丧失□

左 公尺 耳鼻咽喉 正常□ 异常□

耳鼻喉科异常

口腔科 唇腭：正常□ 异常□ 牙齿：正常□ 异常□

口吃：否□ 是□ 口腔异常

外科 身高： 厘米 体重： 公斤

医师意见

签字 皮肤: 正常□ 异常□ 面部： 正常□ 异常□

颈部：正常□ 异常□ 脊柱： 正常□ 异常□

四肢：正常□ 异常□ 关节： 正常□ 异常□

外科异常

内科 血压 收缩压： kpa

舒张压： kpa 医 师 意 见

发育情况 良好□ 差□

签字 神经系统 正常□ 异常□

呼吸系统 正常□ 异常□

心脏及血管 正常□ 异常□

肝 正常□ 异常□

脾 正常□ 异常□

胸部透视 正常□ 异常□ 胸透异常

内科异常

肝功能 转氨酶：正常□ 异常□

医 师 意 见

签字

转氨酶：正常□ 异常□

体检结论

总检医生签字 检查医院盖章

体检项目男女体检项目男女体检项目男女1血常规14.0014.001血常规14.0014.001血常规14.0014.00

2尿常规13.0013.002尿常规13.0013.002尿常规13.0013.00

3肝功8项30.0030.003肝功8项30.0030.003肝功8项30.0030.00

4肾功4项24.0024.004肾功4项24.0024.004肾功4项24.0024.00

5血脂4项32.7032.705血脂4项32.7032.705血脂4项32.7032.70

712导心电图18.8018.806甲胎蛋白AFP27.5027.506HP幽门螺旋杆菌抗体测验50.3050.308胸正位片DR（不要片）30.0030.007CEA（癌胚抗原）22.0022.007肿瘤标志物90.0090.009彩超（肝胆胰脾肾门静脉）175.00175.008血清肿瘤相关物质107.80107.808血清肿瘤相关物质107.80107.8010彩超（前列腺）121.00912导心电图18.8018.80912导心电图18.8018.80

11彩超（子宫附件）88.0010胸正位片DR（不要片）30.0030.0010胸正位片DR（不要片）30.0030.00

13彩色经颅多普勒单导50.0050.0011彩超（肝胆胰脾肾门静脉）175.00175.0011颈椎正侧位片101.00101.0014妇科+白带常规8.0012彩超（前列腺）121.0012动脉硬化检测70.0070.0015身高体重血压检测赠送赠送13红外线乳腺33.0013彩超（肝胆胰脾肾门静脉）175.00175.0016抽血、耗材10.0010.0014彩超（子宫附件）88.0014彩超双侧乳腺99.00

17健康风险评估12.0012.0015彩色经颅多普勒单导50.0050.0015彩超（阴式子宫附件）138.00

18早餐赠送赠送16妇科+白带常规8.0016彩超（前列腺）121.0020合计530.50505.5017阴道细胞学检查33.0017彩色多道经颅多普勒单导50.0050.00