内斟 ２０１０年１０月 第５巷第５期
导联监测主要用于急性缺血性心脏病患者。心电监护时对 图谱的识别，特别是对致命性心律失常图谱的识别如频发
性室性早搏、室性心动过速、Ⅲ度房室传导阻滞等，如果没 有一定的识别能力，将使病情不能得到到及时的发现和控
制。在护理部干预前，部分护士对以上知识不够牢固，从而 也影响了护理人员有效地应用监护仪。干预后，护士对上
述知识的知晓率大大提高。 ４．２护理部干预对提高护理人员应用监护仪的能力有一
定成效 ４．２．１ 提高了护理人员应用监护仪的相关理论水平通 过护理部有针对性地搜集有关监护仪应用的相关理论知识 并下发学习，使护理人员对平时较模糊的问题有了答案，得
到了了解，护理部在查房考核中就很多监护仪应用的相关 问题进行提问，护士回答正确，护士们普遍感到应用监护仪
的知识和能力有了很大的提高，从能用，到会用，到精通。 ４．２．２提高了护理质量和监护仪的应用效果在应用监
护仪的过程中，经常会出现异常情况而发生报警，报警原因 ５５９
有时是病情变化引起，有时是病情以外的其他原因引起，如 突然出现的心律失常波型，有时是因病人改变体位或活动
时致电极脱落 所致；血氧饱和度与实际不符，有时是由于 探头夹入深度不够所致；血压出现报警，相当部分是由于报
警上下限设置不当引起，尤其是对高血压病人，如果设在正 常血压的范围，则会经常出现报警。护理部干预后，诸如以 上等影响监护质量的问题，护理人员都已能较好地判断和
解决，最大限度地排除了各种干扰因素，使监护仪能真正发 挥监测病情的作用，提高了护理质量。
参考文献
［１］林小红．休克早期患者有创和无创血压监测的比较［Ｊ］．护士进 修杂志，２００８，２３（３）：２６６． ［２］魏秋兰．医学监护仪对病人医源性损伤的预防及护理工科［Ｊ］． 临床护理杂志，２００５，４（４）：１５． （收稿日期：２０１０－０７－０２修回日期：２０１０－０８－１２）
1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。
2.有质量管理制度落实措施保障安全。
3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
4.血液透析机与水处理设备符合要求。
5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
1.布局是否合理；
布局不合理每处扣 2 分；
2.设施设备是否合用
3.是否建立质量管理制度
4.制度是否落实。
5.是否制定医院感染管理制度与程序；程序执行是否到位；
6.是否有有完整的监测记录与应急管理预案；
7.监测结果不符合要求、有无整改意见。
8.血液透析机与水处理设备是否符合要求。
9.透析液的配制是否符合要求；
10.透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测是否达标。
医疗服务安全和指令性任务 设施设备不合用，每件扣 5 分；
未建立制度扣 5 分；
制度未落实扣 10 分；
未建立制度和预案扣 5 分；程序执行不到位扣 10 分；
无完整的监测记录，每次扣 10 分；
监测结果不符合要求每次扣 10 分，无整改意见扣 10 分；
设备不符合要求每处扣 5 分；
透析液配制不符合要求，每次扣 5 分；
透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测未达标，每项次
扣 10 分；
1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意少开展一次扣 10 分；
识。
2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 未及时报告和处理扣 20 分；
3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公未完成政府指令性及卫生支农任务扣 20 分；
益性活动。
1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成为了一个复杂
的技术系统。 科主任的技术水平、 管理能力在很大程度上决定着科室
的质量水平。 除同行专家评审，作为普通业务行政职能部门是没有能
二十一、血液透析质量管理与持续改进
评审标准与要点 评价要素与方法
MQI.21.1专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求，逐步提高腹膜透析患者比例。
MQI.21.1.1
按照《血液透析室建设与管理指南》的各项要求，设置血液透析室，并开展腹膜透析治疗。 【达到“C”级】
1. 医院具有省级卫生行政部门核准的诊疗科目。
2. 具备省级卫生行政部门批准设置的文件。
3. 无违法行为的记录。
4. 开展腹膜透析治疗。
MQI.21.1.2
医师岗位设置。
【达到“C”级】
1. 医院对岗位配设的资质与能力有明确要求。
1) 独立建制的血液透析室应当至少配备三名医师，并实行三级医师负责制。
2) 设置在相关科室内的血液透析室，由一名中级以上职称医师专职负责血液透析室的日常工作，其医师可由相关科室统一安排。
3) 医师负责制订和调整患者透析方案、处理急慢性并发症、评估患者的透析质量等，并做好相关记录。
4) 医师做到每日查房，对异常情况有分析与处理，并记录。
5) 接受3～6个月上岗前专业培训。
2. 医师岗位职责明确。
3. 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
4. 有主管的职能部门（医务处、护理部、医学工程部门）监管。
【达到“B/A”级】
除达到“C”要求外，还应
1. 职能部门按照岗位职责要求进监督检查并记录（问题与缺陷）。
2. 科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。
3. 职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。
MQI.21.1.3
护理人员岗位设置。
【达到“C”级】
1. 医院对岗位配设的资质与能力有明确要求。
1) 配备应当根据透析机和患者的数量以及透析环境等配设血液透析室护士，每名护士负责患者数量不得超过4名。
2) 护士长或护理组长具备三年以上透析护理工作经验的主管护师。
第 1 页 共 11 页 血透室质量持续改进制度
第一章 总则
第一条 为了提高血透室的质量水平，进一步保障患者的生命安全和治疗效果，制定本制度。
第二条 本制度适用于血透室的全部管理人员和工作人员，包括血透室主任、医生、护士、技师等。
第三条 血透室质量持续改进制度的目标是：规范血透治疗流程，提高工作效率，保障患者安全，提高治疗效果。
第四条 血透室质量持续改进制度的原则是：以患者为中心，科学规范，持续改进。
第五条 严格执行血透室相关的法律法规、规章制度，确保治疗工作的合法性和规范性。
第六条 加强技术培训，提高医护人员的专业素质和服务水平。
第七条 加强团队协作，形成血透室全体人员参与的质量管理工作机制。
第二章 质量控制
第八条 血透室应制定血透治疗操作规范，明确各项工作流程和要求。
第九条 设立质量考核机制，对血透室全体人员进行定期考核。
第十条 对血透室内所有仪器设备进行定期检修和维护，确保其正常工作和安全性。
第十一条 配备必要的急救设备和药品，保障患者在治疗过程中出现突发情况时的紧急救治。 第 2 页 共 11 页 第十二条 建立和完善质量控制文件和记录，对治疗过程中的重要参数进行监测和记录。
第三章 质量改进
第十三条 常态化的质量改进活动是血透室质量持续改进的重要手段。
第十四条 血透室应设立质量管理专岗，负责组织和推进质量改进工作。
第十五条 鼓励医护人员提出改进意见，通过团队讨论和评估，确定实施的改进措施。
第十六条 定期组织质量改进培训，提高血透室人员的质量管理能力。
第四章 监督与评估
第十七条 血透室应建立监督评估机制，定期对血透室的工作进行评估。
第十八条 每年至少进行一次血透室的外部质量评估，由专家组进行评估并提出改进建议。
第十九条 监管部门和患者可随时对血透室进行监督和检查，对发现的问题，应及时进行整改。
第五章 处罚与奖励
第二十条 对未按规定履行职责，违反制度要求的人员，将依据严重程度进行相应的纪律处分。
