高处作业吊篮使用验收表

吊 篮 安 装 验 收 书

工程名称 工程地址

施工单位

（总包单位） 安装单位

施用单位

吊篮型号

/编号 生产厂家

提升高度（m） 安全锁型号

起重钢丝绳

型号/规格 安全钢丝绳

型号/规格

安装时间 年 月 日 检测时间 年 月 日

名称 序号 验收内容 要 求 检查

情况 结果 备注

资

料 1 企业资质证书

2 企业安全生产许可证

3 设备拆装资格证

4 拆装施工方案

5 设备合格证、使用说明书

6 设备租赁安装合同

7 总包与分包（使用）单位合同

提升机 8 20min运行状况 无异常发热及声响，无漏油、渗油

9 额载制动距离 ≤100mm

10 提升速度 8m/min-12m/min

11 静载（150%）滑移 ＜2mm

12 电动机 电磁制动器间隙正常，与安装架连接牢固

钢丝绳 13 断丝及断股 无断丝、无断股

14 磨损情况 无明显变形（松股、折弯、起股）及锈蚀，无明显损伤（压痕、烧蚀、堆积），无明显磨损，直径减少≤7%

15 与悬挂机构连接 连接牢固，绳卡无松动

16 外观 无油污及其它污物

悬

吊

平台 17 强度及刚度 无裂纹、无变形、无损毁

18 悬吊平台 底部平台四周不小于150mm档板

19 结构件 结构件无变形，底板、档板、护栏无破损，焊缝无裂纹，脱焊。

20 架体连接 栏杆、安装架、底架连接牢固。 安全锁 21 锁绳角度 悬吊平台纵向倾斜角度不应大于8度

22 锁绳可靠率 锁绳测试3—5次，可靠率100%

23 摆臂 动作灵活，无卡滞现象

24 离心式安全锁 手动锁绳有效，快速抽绳动作

悬挂机构 25 强度及刚度 无裂纹、无变形、无损毁

26 配重 数量齐全、固定。

精心整理 高处作业吊篮检测验收使用登记表

工程名称 建材装饰城一期

施工总承包单位 辽宁恒久建筑工程有限责任公司 分包使用单位

监理单位 调兵山市建筑工程监理站 吊篮提供单位

吊篮总使用台数 40（台） 移位 是（）

否（） 横向（）

竖向（）

首台安装日期 2017年4月5日 计划最后拆除日期 年月日

高处作业吊篮情况

序号 型号 整机出厂

合格证号 吊篮编号 安全锁编号 序号 型号

1 ZLP400 206543 1 413085/413086 21

2 ZLP400 206549 2 413097/413093 22

3 ZLP630 206550 3 413099/413100 23

4 ZLP630 206501 4 413001/413002

5 ZLP630 206502 5 413003/413004

6 ZLP630 206503 6 413005/413006

7 ZLP630 206504 7 413007/413008

8 ZLP630 206505 8 413009/413010

9 ZLP630 206533 9 413065/413066

10 ZLP630 206534 10 413067/413068

11 ZLP630 206535 11 413069/413070

12 ZLP630 206536 12 413071/413072

13 ZLP630 206537 13 413073/413074

14 ZLP630 206538 14 413075/413076

15 ZLP630 206539 15 413077/413078

精心整理 16 ZLP630 206540 16 413079/413080

17 ZLP630 206541 17 413081/413082

18 ZLP630 206542 18 413083/413084

高处作业吊篮使用验收表

工程名称 结构形式

建筑面积 机位布置情况

总包单位 项目负责人

租赁单位 项目负责人

安拆单位 项目负责人

序号 检查项目 标准 检查结果

1

保证项目 悬挑机构 悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并应用锁定销可靠锁定

悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求

悬挑机构抗倾覆系数大于等于2，配重件足量稳妥安放，锚固点结构强度满足要求

2 吊篮平台 吊篮平台组装符合产品说明书要求

吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物

连接螺栓无遗漏并拧紧

3 操控系统 供电系统符合《施工现场临时用电安全技术规范》要求

电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠

电缆无破损裸露，收放自如

4 安全装置 安全锁灵敏可靠，在标定有效期一年内，离心触发式制动距离小于等于200mm，摆臂防倾3°～ 8°锁绳

独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于16mm，锁绳器符合要求，安全绳与结构固定点连接可靠

行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠

超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定

序号 检查项目 标准 检查结果 5 保

证

项

目 钢丝绳 动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求

钢丝绳无断丝、断股、松散、硬弯、锈蚀，无油污和附着物

钢丝绳的安装稳妥可靠

人员 安装、操作人员应持证上岗，吊篮内不得超过两人施工作业

6 一

般

项

目 技术资料 吊篮安装和施工组织方案

防护架钢结构构件产品合格书

产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）

7 防护 施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标识

检查结论

检查人

签字 总包单位 分包单位 租赁单位 安拆单位

符合要求，同意使用（ ）

不符合要求，不同意使用（ ）

总监理工程师（签字）： 年 月 日

1 高处作业吊篮（检查验收）表

工程名称：

施工单位 监理单位

安拆单位 租赁单位

设备型号 部位 m

序号 项目 工作要求 结果

1 施工方案 应编制专项施工方案，并对吊篮支架支撑处结构的承载力进行验算；专项施工方案应按规定审核、审批

2 安全装置 应安装防坠安全锁，安全锁应灵敏有效；防坠安全锁应在标定期限内使用；应设置挂设安全带专用安全绳及安全锁扣，安全绳应固定在建筑物可靠位置；吊篮应安装上限位装置，限位装置应灵敏有效

3 悬挂机构 悬挂机构前支架严禁支撑在建筑物女儿墙上或挑檐边缘；前梁外伸长度应符合产品说明书规定；前支架与支撑面应垂直，严禁脚轮受力；上支架应固定在前支架调节杆与悬挑梁连接的节点处；严禁使用破损的配重块或采用其他替代物；配重块应固定，重量应符合设计规定

4 钢丝绳 钢丝绳不得有断丝、送股、硬弯、锈蚀或有油污；安全钢丝绳规格、型号与工作钢丝绳应相同，且独立悬挂；

安全钢丝绳应悬垂；电焊作业时应对钢丝绳采取保护措施

5 安装作业 吊篮平台组装长度应符合产品说明书和规范要求；吊篮组装的构配件应是同一生产厂家的产品

6 升降作业 操作升降人员应经培训合格；吊篮内作业人员数量严禁超过2人；吊篮内作业人员应将安全带用安全锁扣挂置在独立设置的专用安全绳上；作业人员应从地面进出吊篮

2 7 交底 吊篮安装使用前应进行交底，并留有文字记录

8 安全防护 吊篮平台周边的防护栏杆或挡脚板的设置应符合规范要求；多层或立体交叉作业应设置防护顶板

9 吊篮稳定 吊篮作业应采取防摆动措施；吊篮钢丝绳应垂直，吊篮距建筑物空隙不宜过大

10 荷载 施工荷载严禁超过设计规定；荷载应堆放均匀

11 其它

结论

监理单位人员（签字）：

年 月 日 施工单位人员（签字）：