医院医保医疗费用管理制度

医院医保费用结算管理制度范文

第一章 总 则

第一条 为了加强医院医保费用结算管理，规范医疗服务行为，确保医保基金的安全和合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条 本制度适用于我国境内所有参加基本医疗保险的医疗机构和参保人员。

第三条 医院医保费用结算管理应遵循合法、合规、公开、透明的原则，确保医保基金的安全、有效和合理使用。

第四条 医院应建立健全医保费用结算管理制度，明确责任分工，加强内部监控，提高服务质量。

第二章 医保费用结算管理 第五条 医院应严格执行国家和地方医保政策，合理控制医保费用，确保医保基金的安全和合理使用。

第六条 医院应按照医保政策规定，合理确定医保患者就诊流程、诊疗项目和费用标准。

第七条 医院应认真履行医保费用结算职责，及时、准确、完整地申报医保费用。

第八条 医院应建立健全医保费用审核制度，对医保患者的就诊行为、诊疗项目和费用进行审核，防止违规行为的发生。

第九条 医院应加强医保费用结算人员的培训和管理，提高结算人员的业务素质和服务水平。

第十条 医院应定期对医保费用结算工作进行自查和评估，及时发现问题，及时整改。

第三章 医保费用结算流程

第十一条 医保患者就诊时，医院应认真核对患者身份，确保患者提供的医保证件真实、有效。 第十二条 医院应按照医保政策规定，为医保患者提供合理的医疗服务和费用结算。

第十三条 医院应在每个结算周期结束后，将医保费用结算数据提交给医保经办机构。

第十四条 医院应按照医保经办机构的要求，提供相关报表和资料，配合医保经办机构进行费用审核和结算。

第十五条 医院应在每个结算周期结束后，对医保费用结算情况进行汇总和分析，及时发现问题，及时整改。

第四章 违规处理

第十六条 医院有下列情形之一的，由医保经办机构责令改正，并处违规金额二倍以下的罚款：

（一）未按照规定为医保患者提供医疗服务和费用结算的；

1 新农合费用分析制度

为严格收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医，规范医药医保、新农合账目管理，特制定以下制度。

1、住院

1.1因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。诊疗过程中，向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术，确需使用目录范围外的药品和诊疗项目时，要及时告知患者并征得患者或家属同意，由患者或家属在《不予支付表》上签字认可。

1.2认真执行“一日清单”制度，由科室向患者发放名称、规格、单价等细目齐全的一日清单。

1.3各科室要定期分析医保、新农合患者的医疗费用，对照科室定额指标、医药比，查找超标原因，及时采取措施，合理控制住院患者医疗费用。

2、押金收取

2.1医保、新农合病人住院押金的收取总原则：按比例收取押金，住院患者缴纳相当个人自负部分的押金。医院根据以往各类医保患者实际报销比例确定押金比例。目前各类医保缴费比例如下：

2.1.1职工：按预计总费用的35%收取；累积超过20万按50%收取。

2.1.2居民：按70%收取；累积超过12万全额收取。

2.1.3新农合：按预计总费用的80%收取。

3、出院 2 3.1认真审核统筹费用结算单和住院病人费用明细，保证结算正确率。及时催促出院参保、参合病人进行个人自负费用结算，并完善一切结算手续。

3.2及时整理结算材料，按规定时限上交，减少垫付资金。

3.3每个统计月份将医院垫付资金、回收资金与各级医保、新农合统筹地区管理架构对账，做到账、账相符，账、目相符。

医院医保工作制度及管理措施

医院医保工作制度及管理措施

一、工作制度

1. 医保政策宣扬

医院应定期举办医保宣扬活动，让患者了解基本医疗保险政策、参保流程及医疗报销规定，提高患者对医保政策的认知度。

2. 医保刷卡

患者就诊时应持医保卡进行刷卡，并在医保系统中完成登记和结算。医院应建立完善的医保计费系统，保证患者的报销资金安全。

3. 费用管理

医院应建立完善的费用管理制度，对患者的医疗费用进行严格掌控。对于医保基金支出范围之外的药品、检查项目及治疗方式，医院应加强审核和管理。

4. 医保定点管理实施

医院应遵守医保定点管理制度，不得接受非定点医疗机构的医保报销。同时，医院应加强组织管理，定期向医保局报告相关信息，并搭配医保局检查工作。

5. 结算审核

医院应建立医保结算审核制度，确保结算精准无误。医保部门应定期对医保结算进行监管和审核。

二、管理措施

1. 强化医保意识 医院应通过内部培训、会议等形式，加强医院工作人员对医保政策的认知和理解，提高对医保工作的重视程度。

2. 拓展医保服务范围

医院应加强医保服务质量，拓展医保服务范围，提高患者充足度。

3. 定期检查核实

医保部门应定期对医院的医保报销记录进行核查，确保相关规定得到严格遵守。

4. 加强医保信息管理

医院应加强对患者医保信息的管理，确保患者个人信息得到保护。医院应依照相关规定对患者医保信息进行保密处理和妥当保管。

5. 加强投诉处理

医院应建立健全的医保投诉处理机制，适时解决患者投诉问题。同时，医院应加强与医保部门的交流与合作，建立良好的协作机制。

医院医保管理制度

一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和

三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。相应措施。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。 八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。