四、病例分析题
1．患者，女，20岁，妊娠33+4周。主诉两周以来自感心悸、气短，渐有加重。一周以来夜间出现明显的胸闷、呼吸困难，无法平卧。患者既往无心脏疾患，妊娠期内无并发症。查体：心率115次/分，血压115/85mmHg，呼吸22次/分。
（1）该患者为什么会出现异常表现？
（2）针对患者目前状况，后期何时还需要加强监护？
答：（1）该患者出现的症状属于妊娠期循环系统的生理改变，即由于妊娠32周起孕妇心排出量和血容量增加至最大程度，增加了心脏负担所致。（2）该患者的临床表现提示她可能有发生心衰的危险，根据妊娠分娩期间孕产妇好发心衰的时间，后期在分娩时，尤其是第二产程，以及产褥期前三天内，也需要加强对孕产妇的监护，防止心衰出现。
1．患者，女，25岁，已婚。主诉食欲减退2周，晨起恶心呕吐明显；乳房有轻度胀痛，自检时发现乳晕周围有褐色突起。患者既往月经规律，末次月经至今时隔57天，逾期27天。
（1）该患者最可能的医疗诊断是什么？有何依据？
（2）为进一步明确诊断，须进行哪些辅助检查？
答：（1）该患者最可能的情况是早孕。依据包括停经、早孕反应和乳腺蒙氏结节。（2）进一步诊断的检查包括妊娠试验测定β-hCG水平、超声查找妊娠囊、宫颈黏液涂片等。
1．患者，女，22岁，平素月经规律，月经周期28天。既往孕产情况：0-0-2-0。主诉停经62天，近一周自觉乏力、嗜睡、食欲减退，晨起自觉恶心，双侧乳房胀痛。
（1）该患者最可能的医疗诊断是什么？
（2）请解释该患者的既往孕产情况；患者末次月经为2011年7月5日，请推测其预产期。
（3）产科门诊护士需要为该患者建立体检记录，尚需要搜集哪些健康状况信息？后续该患者尚需要进行几次检查？
答：（1）该患者最可能的情况是早孕。（2）0-0-2-0提示该患者既往无足月产、无早产、有两次流产，因此尚未有存活子女。其末次月经2011年9月5日，推测得到的预产期为2012年4月12日。（3）该患者的健康评估内容包括孕妇的年龄、职业、全身及慢性疾病等过去史、家族史和配偶健康状况。常规的产前检查程序为妊娠28周前每4周检查一次，28周后每2周检查一次，36周后每周检查一次。如出现高危妊娠情况，酌情增加产检次数。
消化系统疾病病例分析
背景
消化系统是人体重要的器官系统之一，负责将食物转化为能量和营养物质供给全身。然而，在现代生活中，由于不健康的饮食习惯、压力大、生活方式不规律等因素的影响，消化系统疾病的发病率逐渐上升。本文将通过分析一个消化系统疾病的病例，以展示该疾病的特点和可能的治疗方案。
病例描述
患者是一位45岁的男性，近期出现多次腹痛、恶心和呕吐的症状。根据患者的描述，腹痛主要集中在右上腹，且伴随有食欲不振和体重下降。患者还提到排便时出现了黑色的便便，并感到乏力。在进一步的询问中，患者透露最近一年内饮酒频繁，并有胃部不适的感觉。
初步诊断
根据上述症状，我们初步怀疑本例患者可能患有消化系统疾病。考虑到患者的饮酒史和胃部不适的感觉，我们需要进一步排除胃炎、消化性溃疡和胆囊疾病等可能性。
进一步检查与确诊
为了进一步明确诊断，需要进行一些辅助检查。常见的检查包括：
1. 血液测试：通过血液测试，我们可以评估肝功能、血红蛋白水平、血小板计数等指标，以了解可能存在的器官功能异常和感染情况。
2. 影像学检查：消化系统的影像学检查包括超声波、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI），可以帮助检测器官的结构和功能异常，如肿瘤、结石等。
3. 内窥镜检查：内窥镜检查是一种直接观察消化系统内部状况的方法，包括胃镜和结肠镜等。它可以帮助检测食道、胃和结肠等部位的病变。
通过以上检查，我们最终确诊患者的病情为消化性溃疡并伴有消化道出血。
治疗方案
针对患者的确诊病情，可以采取以下治疗方案：
1. 药物治疗：根据患者确诊的消化性溃疡，药物治疗是最常用的方法。常用的药物包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂和抗酸剂等，以减少胃酸分泌和保护胃黏膜。
2. 导管介入治疗：对于伴有消化道出血的患者，可能需要进行导管介入治疗。该治疗方法通过介入导管插入体内，可以局部止血或实施栓塞治疗。 3. 干预性手术：对于复杂的消化性溃疡病例，如穿孔或出血无法控制，可能需要进行手术干预。手术的目的是修复受损的组织或切除病变部位。
病例分析部分——消化系统疾病
概述
考纲要求
胃食管反流病（助理不考）、胃炎、消化性溃疡、肠结核（助理不考）、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎（助理不考）、肝硬化、胆石病、胆道感染、急性胰腺炎、急腹症【急性阑尾炎、肠梗阻、消化道穿孔、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转★（助理不考）、卵巢囊肿破裂★（助理不考）、急性盆腔炎】、肛门直肠良性病变、消化道肿瘤【食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌★（助理不考）】、腹外疝、腹部闭合性损伤。
大纲中异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎被划入女性生殖系统疾病，但笔者认为临床上都属于急诊外科的范畴，将几种疾病归纳在这里进行讲解，这样能够更好的鉴别这几种疾病，特别在选择实验室检查方面更容易理解，故在编排章节上，仍将这几种疾病放于本章节进行讲解。
注意事项
（1）消化系统的副诊断中常常低钾血症、失血性贫血、失血性休克、感染性休克等。
（2）消化系统诊断公式：每章节中分述。
消化系统疾病常用检查项目
一般常规 检查 血常规（网织红细胞），生化（肝、肾功能、血糖、电解质），血沉检查，血气分析，凝血功能检查、血、尿淀粉酶、尿常规、粪常规＋隐血、直肠指检、维生素B12检测
免疫学检查 乙肝病毒抗体，PPD试验（结核），促胃液素、抗壁细胞抗体、抗内因子抗体（慢性胃炎）
肿瘤标记物 CA19-9、CEA、AFP检查
病原学检查 幽门螺杆菌（Hp）检测，大便找阿米巴滋养体、粪便培养（腹泻可用）
影像学检查 胸片（所有疾病均查）、腹部平片（腹痛的万金油）、上消化道钡剂造影检查、腹部B超检查（消化系统万金油）、盆腔B超、CT检查、腹部MRI、MRCP（胆道疾病可用）、稀钡低压灌肠（溃结禁用）、肝血管造影
内镜检查 结肠镜＋活检、胃、十二指肠镜、腹腔镜检查＋活检
腹水检查 常规、生化、细胞学、ADA、病原学检查
消化系统治疗原则
消化系统病例分析
病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱
病例2上腹部疼痛,反酸
病例3腹痛,恶心、呕吐
病例4黏液脓血便伴腹痛
病例5黄疸、柏油样便、谵妄
病例6上腹部疼痛,黑便,呕血
病例7腹胀,黑便,呕血
病例1
食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱
赵××,男性,56岁。
主诉食欲不振5年,呕咖啡样物1天,意识错乱5小时。
现病史近5年来常有食欲不振、厌油食。1天前患者呕咖啡样物2次,呈喷射状,含有血凝块,总量约800ml,未排黑便。5小时前烦躁不安,衣冠不整,乱扔东西,随地便溺。1小时前患者处于熟睡状态,可以唤醒,但不能正确回答问题。
既往史15年前患有乙型肝炎,经治疗后痊愈。6年前复查肝功和肝炎病毒标志,除表面抗原、核心抗体及e抗体阳性外,其余结果均正常。5年前行腹部超声检查提示肝硬化。2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒史。
体格检查T 37.0℃,P 90次/分,R 18次/分,Bp 100/60mmHg。嗜睡状态,压眶反射存在。面色灰暗黝黑,巩膜黄染。可见肝掌,颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆,肝肋下未触及,脾肋下3cm,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强,扑翼样震颤(+)。
问题1该患者临床诊断有哪些疾病?
解说①上消化道出血;②乙型肝炎后肝硬化,肝功能失代偿期;③肝性脑病三期。
问题2该患者的病史有何特点?是怎样演变的?目前发展到什么程度?
解说根据疾病发展的时间顺序,该患者的病史有如下特点:①有明确的肝病病史:15年前患有乙型肝炎,6年前仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。②5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。
③上消化道出血:呕咖啡样物约800ml,呈喷射状,含有血凝块。④5小时前有精神错乱和行为异常:烦躁不安,衣冠不整,乱扔东西,随地便溺。⑤目前处于嗜睡状态。
从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果,该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期,其并发症有上消化道出血、肝性脑病。
