（--学年）国家励志奖学金申请审批表
学校：院系：学号：姓名性别出生年月
政治面貌民族入学时间身份证号码联系电话大学学院系班
曾获何种奖励
家庭户口A、城镇B、农村家庭人口总数家庭月总收入人均月收入收入来源
家庭住址邮政编码
学习成绩：该学年必修课程数___________门，其中，优秀___________门，良好___________门成绩排名（专业或年级）：___________（名次/总人数）综合考评成绩___________分，排名___________（名次/总人数）（如无此项，填写“无”）申请理由（200字）：
申请人签名：年月日推荐理由（100字）：
推荐人（辅导员或班主任）签名：年月日院系意见：
院系主管学生工作领导签名：（院系公章）年月日学校审核意见：经评审，并在校内公示_________个工作日，无异议，现报请批准该同学获得国家励志奖学金。
（学校公章）年月日教育主管部门意见：
同意学校审核意见。
（公章）年月日
《国家励志奖学金申请审批表》填写说明
1.表格为一页，正反两面，不得随意增加页数。表格填写应当
字迹清晰、信息完整，不得涂改数据或出现空白项。
2.表格标题中学年的填写为评审工作开始所在学年的上一学年
。如2011年秋季学期填表，应填写“2010－2011学年”，以此类
推。
3.表格中“本人情况”和“申请理由”栏由学生本人填写，其
他各项必须由学校有关部门填写。
4.表格中学习成绩、综合考评成绩排名的范围由各高校自行确
定，学校、院系、年级、专业、班级排名均可，但必须注明评选范
围的总人数。
5.表格中“申请理由”栏的填写应当全面详实，能够如实反映
学生学习成绩优异、社会实践、创新能力、综合素质等方面特别突
出。字数控制在200字左右。
6.表格中“推荐意见”栏的填写应当简明扼要，字数控制在
100字左右。推荐人必须是申请学生的辅导员或班主任，其他人无
权推荐。
7.表格必须体现学校各级部门的意见，推荐人和学校各院系主
管学生工作的领导同志必须签名，不得由他人代写推荐意见或签名
（2016 —2017学年）国家励志奖学金申请审批表
学校： 院系： 学号：
基本情况 姓名 性别 出生年月
政治面貌 民族
入学时间
专业 学制 联系电话
身份证号
学习情况 成绩排名： */ **（名次/总人数） 实行综合考评排名：是□√；否□
必修课 * 门，其中及格以上 * 门 如是，排名： * /** （名次/总人数）
大学期间主要获奖
情况 日期 奖项名称 颁奖单位
申请理由(200字)
申请人签名(手签)：
年 月 日
推荐理由
(100字)
推荐人（辅导员或班主任）签名：
年 月 日
院
（系）
意
见
院系主管学生工作领导签名：
（院系公章）
年 月 日
学
校
意
见 经评审，并在校内公示 5 个工作日，无异议，现报请批准该同学获得国家励志奖学金。
（学校公章）
2017 年 10 月 22 日
制表： **省**市教育委员会 2017年版
《国家励志奖学金申请审批表》填写说明
1. 表格为一页，正反两面，不得随意增加页数。表格填写应当字迹清晰、信息完整，不得涂改数据或出现空白项。
2. 表格标题中学年的填写为评审工作开始所在学年的上一学年。如2012年秋季学期填表，应填写“2011－2012学年”，以此类推。
3. 表格中“本人情况”和“申请理由”栏由学生本人填写，其他各项必须由学校有关部门填写。
附件2
四川师范大学国家励志奖学金申请表
本人
情况
姓名 性别 出生年月
照片 民族 政治面貌 入学时间
身份证号码 联系电话
学院 级 班 学号
曾获何种奖励
中国银行账（卡）号
家庭经济
情况 家庭户口 A、城镇 B、农村 家庭人口总数
家庭月总收入 人均月收入 收入来源
家庭住址 ＿省（区）＿市（区）＿县（区）＿镇 邮政编码
年度主要
科目
成绩 科目
成绩
科目
成绩
申请理由
申请人签名： 年 月 日
学院审核意见：
（公章） 年 月 日
学校审核意见：
（公章） 年 月 日
（ 2013 — 2014 学年）国家励志奖学金申请审批表
学校：福建中医药大学院系：药学院食品科学与工程 学号：
基本情况 姓名 徐清云 性别 女 出生年月 1989.11
政治面貌 预备党员 民族 汉 入学时间 2012.9
专业 食品科学与工程 学制 4 联系电话 0978406576
身份证号 3
5 0 5 2 4 1 9 8 9 1 1 1 7 8 9 4 8
学习情况 成绩排名： 1/ 42 （名次/总人数） 实行综合考评排名：是□；否□
必修课 19 门，其中及格以上19 门 如是，排名： 1/ 42 （名次/总人数）
家庭经济情况 家庭户籍 城镇□ 农村□ 家庭人口总数 5
家庭月收入 1200 人均月收入 400 收入来源 农田
家庭住址 安溪县福田乡郭埔分场路村 邮政编码 362416
大学期间主要获奖情况
日期 奖项名称 颁奖单位
2013年9月 福建中医药大学三好生 福建中医药大学
2013年9月 国家励志奖学金 福建中医药大学
2014年9月 一等奖学金 福建中医药大学
申请理由（200字）
家庭位于偏远山区，父母年迈体弱，家中劳动力缺乏，家乡经济落后，支付不起昂贵学费，家庭生活贫苦，负债累累，希望能够得到帮助好让我顺利完成学业，回报社会。
申请人签名（手签）：
年 月 日 制表：福建省学生资助管理中心 2010年版 推荐
理由
（100字）
推荐人（辅导员或班主任）签名：
年 月 日
院
（系）
意
见
院系主管学生工作领导签名（签章）：
