连续性肾脏替代治疗在ICU的监测及护理

ICU连续性肾脏替代治疗患者导管相关性感染的预防及护理

【摘要】 目的 降低连续性肾脏替代治疗患者的导管相关性感染。方法 分析连续性肾脏替代治疗患者导管相关性感染的原因，提出切实可行的预防措施，对操作人员进行培训，推行有效防止导管相关性感染的措施。结果 360例行连续性肾脏替代治疗患者无一例出现导管相关性感染。结论 推行有效防止导管相关性感染的措施，能降低连续性肾脏替代治疗患者的导管相关性感染。

【关键词】 ICU;连续性肾脏替代治疗;导管相关性感染;预防;护理

连续性肾脏替代治疗是近20余年来发展起来的血液净化技术，尤其适用于

ICU中血压低，合并多脏器功能不全，难以常规间隙性血液净化者［1］，但是ICU患者是感染的高危人群。导管感染常常是导管拔除甚至患者死亡的重要原因［2］。因而如何规范化管理是降低感染率，降低死亡率的关键。导管相关性感染的制定标准［3］为:①导管血行感染：有发热或寒战等全身中毒症状，血培养分离出游意义的病原微生物，而无其他明显感染灶。血培养阴性但毒血症症状明显，排除其他感染灶且拔管后所有症状缓解，临床诊断为血行感染。②导管出口部位感染：导管出口部位2 cm范围内有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物或分泌物培养阳性。③导管定植：导管腔内血液或导管顶部或皮下导管部分定量培养有微生物的显著生长103 cfu/ml。患者表现为CRRT时接通血管路不久即有寒战、发热。本科室推行有效防止导管相关性感染的措施，360例行连续性肾脏替代治疗患者无一例出现导管相关性感染。现将对ICU中360例行连续性肾脏替代治疗患者导管相关性感染的原因分析、预防及护理概括如下。

1 易感因素

1.1 导管置入困难 感染与在置管过程中尝试的次数呈正相关，美国75%静脉

炎的发生与护士的穿刺技巧有关［4］。反复穿刺造成血管内壁及皮下组织的损伤，增加细菌侵入感染的危险；同时无菌物品暴露过久易形成导管源性感染。

1.2 血栓形成 导管置入后体表创面被血浆组织蛋白包裹，纤维蛋白在导管内面沉积，细菌可以附在其上，并迅速被生物膜包裹，免受机体吞噬，形成血栓，发展成为细菌移位和感染。

解速芋医药杂志２０１２年２月第２４卷第２期Ｍｅｄ＆Ｐｈａｒｍ　Ｊ　Ｃｈｉｎ　ＰＬＡ，Ｖｏ１．２４，Ｎｏ．２，Ｆｅｂ．２０１２　・６５・　

连续性肾脏替代治疗应用于ＩＣＵ危重症患者的护理研究进展　

伊玲丽　

［关键词］　。肾替代疗法；重症监护病房；护理；综述文献　［中国图书资料分类号］　Ｒ４７２．９９　［文献标志码］　Ａ　［ＤＯＩ］　１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５—１４０Ｘ．２０１２．０２．０２６　

连续性。肾脏替代治疗（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ｒｅｎａｌ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　

ｔｈｅｒａｐｙ，ＣＲＲＴ）是每天连续２４　ｈ或接近２４　ｈ进行血　

液净化的一种连续性疗法，以替代受损的肾脏，是所　

有连续、缓慢地清除水分和溶质的治疗方式的总称。　

ＣＲＲＴ最初是为了提高重症急性肾衰竭的疗效而应　

用于临床。随着ＣＲＲＴ技术的日益成熟，其临床应　

用范围大大超出了肾脏替代治疗的领域，扩展到各　

种临床常见危重病的急救　。现将ＣＲＲＴ应用于　

ＩＣＵ的护理研究进展综述如下。　

１　特点　

１．１对血流动力学的影响　与传统的间歇性血液　

透析（ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ　ｈｅｍｏ　ｄｉａｌｙｓｉｓ，ＩＨＤ）相比，ＣＲＲＴ的　

优点为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，　

容量波动小，净超滤率低，胶体渗透压变化程度小，　

基本无输液限制，能随时调整液体平衡，一般对血流　

动力学影响较小，更符合生理情况　。在急性肾衰　

竭的肾替代治疗中，ＣＲＲＴ可保持稳定的平均动脉　

压和有效肾灌注。　

１．２溶质清除率高　ＣＲＲＴ能更多的清除小分子　

溶质，且无失衡现象，还能有效地清除大、中分子溶　

质，能更好地控制氮质血症　。　

１．３　清除炎性介质　严重感染和感染性休克患者　

血液中存在大量中分子炎性介质，包括白介素．１　

（Ｌ一１）、Ｌ－６、Ｌ一８、肿瘤坏死因子（ＴＮＦ－仅）、血小板活　

化因子（ＰＡＦ）、组胺等，这些介质可以导致脏器功能　

障碍或衰竭，清除这些炎性介质有利于损伤细胞的　

连续性肾脏替代治疗联合血液灌流在ICU脓毒血症患者中的效果

目的：评价应用连续性肾脏替代治疗联合血液灌流在ICU脓毒血症患者中的效果。方法：选取2015年2月-2017年2月在本院ICU进行治疗的88例脓毒血症患者，采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组44例，对照组采用抗感染、液体复苏、纠正酸中毒、营养支持、机械通气等联合血液灌流治疗，试验组在对照组的基础上联合连续性肾脏替代治疗，治疗3 d后比较两组序贯（脓毒症相关）器官衰竭评分（SOFA）、血流动力学指标[（心率（HR）和平均动脉压（MAP）]、呼吸相关指标[（呼吸频率（RR）和氧饱和度（SaO2）]、凝血系统相关指标[（血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）]、代谢相关指标[（血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）和乳酸（Lac）]和死亡率等指标间的差异。结果：试验组和对照组的SOFA评分分别为（1.43±0.61）分和（2.14±0.73）分，死亡率分别为4.55%（2/44） 和18.18%（8/44），差异均有统计学意义（P＜0.05）。对照组HR、RR、Cr、BUN和Lac水平以及死亡率均高于试验组，对照组PT、APTT均较试验组明显延长；试验组MAP、SaO2和PLT均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：应用连续性肾脏替代治疗联合血液灌流治疗脓毒血症患者，可以显著改善循环和呼吸功能，防止凝血功能紊乱，纠正代谢异常，明显降低死亡率，值得推广。

膿毒血症（sepsis）是重症监护室（intensive care unit，ICU）常见的感染相关性危重疾病，具有极高的病死率（30%～60%）[1]。传统脓毒血症定义是严重感染导致的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），当出现多器官功能障碍时（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）称为严重脓毒症（severe sepsis），出现循环衰竭，发生休克时称为脓毒性休克（septic shock）。2016年的《第三版脓毒症与感染性休克定义的国际共识》（简称脓毒症3.0）将脓毒血症的定义统称为宿主对感染的特异性反应导致的威脅生命的器官功能障碍，认为发生SIRS、MODS和休克是脓毒血症相同疾病的不同症状表现[2]。尽管目前对脓毒血症的发病机制和病理过程有了新的认识，但对于脓毒血症的治疗效果尚无重大进展，现有治疗原则是以抗感染、液体复苏、纠正酸中毒、营养支持、机械通气和血液灌流治疗等为基础的综合治疗[3]。连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），是重症医学领域急性肾损伤、严重代谢紊乱等急重症的常用治疗方式，CRRT在脓毒血症中的应用效果还存在一定的争议，为探究应用CRRT联合血液灌流在ICU脓毒血症患者中的效果，特做一随机对照试验，现报道如下。1 资料与方法

当代护士２０１４年ｌ０月下旬刊　．５．　

※综述　

ＩＣＵ患者行连续性肾脏替代治疗的风险管理现状　

朱世琴梁泽平　简福霞　商璀　张婷婷　张　晶　

摘要总结床旁连续性肾脏替代治疗在ＩＣＵ中存在的风险及管理方法，主要包括：低血压的风险，液体失衡的风险，深静脉置管的风　

险，意外拔管的风险，护士疏忽引发的风险，并发症的风险，告知不足引发的风险以及常见故障、报警及处理。提出及时准确应对连续　

性肾脏替代治疗的风险能提升患者治疗质量。　

关键词：ＩＣＵ；连续性肾脏替代治疗；风险管理　

中图分类号：Ｒ１９７．３２３　文献标识码：Ａ　文章编号：１００６—６４１１（２０１４）１０－０００５—０３　

连续性肾脏替代治疗（Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　Ｒｅｎａｌ　Ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　Ｔｈｅｒａ—　

ＰＹ，ＣＲＲＴ），是一种连续性血液净化方法，其特色是治疗时间长，　

每天连续２４　ｈ或接近２４　ｈ清理体内过多的水分，维护心血管的稳　定【１］。该技术血液动力学稳定，容量波动小，溶质清除率高，补充液　

体和胃肠外营养不受限制。通过清除细胞因子等炎症介质调节炎　

症反应，维持水与电解质、酸碱平衡等生理功能，故称其为“体外　

循环声门支持系统”［２１。ＣＲＲＴ作为一种连续性血液净化新技术，近　年来成为急危重症病领域脏器功能支持治疗的一项重大突破，有　

可于床边施行的优点，临床应用范围广泛。由于ＩＣＵ（Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　Ｃａｒｅ　Ｕｎｉｔ）患者病情危重，时刻存在操作、护理、抢救，再加上床旁治疗　

环境复杂，专科性强，操作血液滤过机难度大，技术要求高，因此　

ＣＲＲＴ是一项高风险的治疗。本文就床旁ＣＲＲＴ在ＩＣＵ中存在的风　

险及管理最新研究进展进行综述。　１危险因素及处理　

１．１低血压的风险患者病情变化大，需严密监测患者的生命体　征及病情变化，每１　ｈ记录１次生命体征及血氧饱和度，持续心电　

监护，每４　ｈ观察患者意识及瞳孔变化，尤其注意血压监测，ＣＲＲＴ　

时影响血压变化的因素主要包括超滤出水分的量、升压药物的使