关于2021年大病救助申请书格式

第1篇尊敬的救助机构：您好！我是[您的姓名]，现年[您的年龄]，居住于[您的住址]。

不幸的是，近期我因[疾病名称]的诊断，使我陷入了沉重的经济负担和身心痛苦之中。

在此，我怀着无比感激的心情，向贵机构提出大病救助申请，希望能够得到您的关心和帮助。

一、个人基本情况1. 基本信息姓名：[您的姓名]性别：[您的性别]年龄：[您的年龄]身份证号：[您的身份证号]联系电话：[您的联系电话]2. 家庭情况家庭成员：[家庭成员姓名及关系]家庭收入：[家庭月收入]家庭财产：[家庭财产情况简述]二、疾病情况1. 疾病名称：[疾病名称]2. 确诊时间：[确诊时间]3. 治疗过程及费用：（1）治疗医院：[治疗医院名称]（2）治疗方案：[治疗方案简述]（3）治疗费用：[治疗费用总额]4. 预后情况：[病情恢复情况及预后评估]三、经济状况1. 疾病治疗费用：[治疗费用总额]2. 家庭收入：[家庭月收入]3. 家庭财产：[家庭财产情况简述]由于疾病治疗费用较高，家庭收入有限，家庭财产不足以承担高额的治疗费用。

以下为具体费用明细：1. 医疗费用：[医疗费用总额]2. 药物费用：[药物费用总额]3. 住院费用：[住院费用总额]4. 陪护费用：[陪护费用总额]5. 其他费用：[其他费用总额]四、救助需求1. 救助金额：[所需救助金额]2. 救助用途：[救助金额的使用方向，如：治疗费用、生活费用等]3. 救助期限：[所需救助期限]五、承诺事项1. 如实填写申请材料，保证所提供信息的真实性。

2. 如获得救助，将严格按照救助协议使用救助资金。

3. 积极配合救助机构开展后续调查和回访工作。

在此，我衷心感谢贵机构对贫困患者的关心和帮助。

如蒙批准，我将不胜感激。

请贵机构在收到本申请后，尽快给予回复。

如有需要，我愿意提供相关证明材料。

再次感谢！敬请批准！申请人：[您的姓名]申请日期：[申请日期]附件：1. 身份证复印件2. 医疗诊断证明3. 医疗费用收据4. 家庭收入证明5. 其他相关证明材料注：以上模板仅供参考，具体申请内容请根据实际情况进行修改。

大病救助申请书样本5篇第1篇示例：尊敬的相关部门领导：您好！我是一名来自贫困家庭的普通市民，经济条件十分艰难。

我患有一种严重的大病，需要进行长期的治疗和昂贵的医疗费用支出，我家无法负担这样高额的医疗费用，希望能够得到贵部门的大病救助。

我患病后，家庭经济负担沉重，无法承担巨额的医疗费用，同时也无法获得有效的医疗救助。

这些年来，我一直在与疾病作斗争，付出了很多，但是家庭经济状况越来越糟，无法再继续支付巨额的医疗费用。

我曾多方求助社会各界，但均未能得到有效的帮助。

我家的收入非常有限，全家人均靠我一人的收入维持生活。

家庭经济实在无法负担如此高昂的医疗费用，所以希望能够得到贵部门的大病救助。

我非常感谢贵部门长期以来对困难群众的关心和帮助，希望能够得到贵部门的大病救助，让我能够顺利进行治疗，早日康复，重回正常生活。

再次恳请贵部门领导能够审慎考虑我的情况，给予我上述疾病救助，让我能够及时得到治疗，战胜疾病，重拾信心和希望。

真心希望贵部门能够关注我的困境，给予我帮助，谢谢！此致敬礼第2篇示例：尊敬的有关部门：我是一名年近六旬的老人，近日不幸患上了一种严重的疾病，经医生确诊为白血病。

在接受治疗的过程中，我发现了我和家人无法承受的巨大医疗费用压力。

为了能够得到更好的治疗和康复，我急切地希望能够得到大病救助。

白血病是一种恶性肿瘤，严重威胁到我的生命安全。

治疗这种疾病需要长期的住院治疗、化疗和药物支持，医疗费用高昂，已经远远超出了我和家人的支付能力范围。

我是一名退休老教师，退休金有限，而且家庭并没有其他收入来源。

家里的经济担负已经达到了极限。

我长期以来一直尽心尽力地为教育事业做出贡献，为社会作出了自己的努力。

现如今病患在身，我希望能够尽早得到救助，让我能够继续治疗并早日恢复健康。

我相信在社会的帮助下，一定能够战胜疾病，重新站起来。

我谨代表自己和家人，真心诚意地向有关部门提交大病救助申请。

我希望能够得到您的帮助和支持，让我能够顺利获得救助款项，继续接受治疗。

2021年大病救助申请书4篇大病救助申请书篇1×××县民政局：我叫×××，男，汉族，现年×××岁，患鼻咽癌骨转移，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。

一直在川北医学院住院放化疗，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

放化疗已用去治疗费10万多元，对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，已是负债累累，加上年迈父亲患有直肠癌，孩子还在读书，鉴于我家庭的特殊困难情况，特恳请民政局给予医疗救助！此致敬礼！申请人：××××申请时间：×××年×××月×××日大病救助申请书篇2__街道(社区)：我叫__X，男(女)__年__月出生。

原系__X公司职工，__年__月退休后移交到__街道__社区。

__年__月患尿毒症，每周透析__次，爱人、子女工作生活状况(略)，由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。

附：医院诊断证明与医药费收据申请人：__X年月日注：能够向街道社区工会申请“医疗救助”;也能够向民政部门申请“城乡困难群体大病救助”。

具体可向当地相关部门咨询。

大病救助申请书篇3尊敬的.领导：我叫______，家住__________(你状况)。

因家庭________(说你困难)，已于____年____月被批准为低保户。

几天前我感到身体不适，去医院检查，诊断为高血压、等病症。

由于家庭经济条件所限，低保金勉强能维持生活，不能进行相应治疗，而我(写写你对你家庭重要性，如果不能及时治疗，延误病情对家庭后果等困难)，特向国家申请大病医疗救助金。

申请人：______大病救助申请书篇4__X民政局领导：您们好！我叫陈某某，现在39岁。

10岁时，父亲患癌症去世，由姑妈抚养长大。

关于大病医疗救助申请书人民政府民政办：我____，男，住长塘村又泥冲，现年____岁，家庭成员____人。

____年____月____日，因突发大面积心肌梗塞住进航天医院治疗，____月____日出院。

住院期间共用去医药费用四万余元。

因我年老体迈，无家庭经济收入，两个儿子先后去世已多年，靠孙辈养老。

我实在无力承担本次住院的巨额医疗费用，治病都是亲戚朋友借款筹措的。

出院后还要定期复查、巩固治疗，这样一笔费用不亚于病上加霜。

因此向民政部门申请大病医疗救助，恳请希给予帮助为盼。

谢谢!申请人：________年____月____日关于大病医疗救助申请书（二）西河口乡民政办：我叫张____，今年____岁，系我乡河口村卢院组村民，老两口一起生活，现两人年老体衰，均有病缠身。

我于____年患腰椎第三、四节膨大，行走困难，丧失了基本的劳动能力和生活自理能力。

几年来一直四处求医，靠药物控制病情。

曾几次到六安进行治疗，效果都不理想。

家里的钱都花光了。

实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮助下，住进了合肥安医第二附属医院，由于经济困难，在医院做手术将开支俭省到最低，也花去医疗费近____万元。

这对一个年老体弱夫妻来说，这无疑是一个巨大的开支。

恳请民政部门领导，给予贫困医疗救助，对所花去的医疗费给予报销，为盼。

申请人：________年____月____日关于大病医疗救助申请书（三）申请人：李____、男、汉族、现年____岁，全家六口人。

19____年____月参加教育教学工作，现在在南召县板山坪镇南河小学任教，小学高级教师，工作已年满____年。

申请事由：本人于____年____月____日因患脑出血疾病，经抢救治疗现已脱离生命危险。

但是不能行动，失去语言表达功能，生活能力完全丧失，现瘫痪在床。

需请求上级予以经济援助，继续进行治疗。

我____年____月____日晚上，突然患病，当晚即到南召县人民医院抢救，经院方抢救一天仍未脱离危险，后诊断为脑出血。

第1篇尊敬的救助机构：您好！我是（申请人姓名），现年（申请人年龄）岁，住址为（申请人住址）。

在此，我怀着无比感激的心情，向您们提交这份大病救治申请书。

近年来，我国政府高度重视民生问题，特别是对因病致贫、因病返贫的家庭给予了极大的关爱和援助。

在此，我恳请贵机构能对我进行医疗救助，帮助我度过这个难关。

一、个人基本情况1. 基本信息：姓名：（申请人姓名）性别：（申请人性别）出生日期：（申请人出生日期）住址：（申请人住址）联系电话：（申请人联系电话）2. 家庭成员：父亲：（父亲姓名），母亲：（母亲姓名）配偶：（配偶姓名）子女：（子女姓名）3. 就业情况：本人：（申请人姓名）为（申请人职业），家庭主要经济来源为（家庭主要经济来源）。

二、病情简介1. 病情诊断：本人于（患病时间）被诊断为（疾病名称），经过（医院名称）的确诊，目前病情如下：（1）疾病类型：（疾病类型）（2）病情严重程度：（病情严重程度）（3）治疗方案：（治疗方案）2. 治疗费用：根据（医院名称）的诊疗方案，本人需要（治疗费用）进行救治。

目前，家庭已自筹部分资金，但距离治疗费用仍有一定差距。

三、家庭经济状况1. 家庭收入：家庭主要经济来源为（家庭主要经济来源），年收入约为（年收入）。

2. 家庭支出：（1）日常生活支出：每月约（日常生活支出）。

（2）子女教育费用：每月约（子女教育费用）。

（3）医疗费用：目前尚有（医疗费用）未支付。

3. 家庭负债：家庭目前负债（负债金额），主要用于（负债原因）。

四、救助需求鉴于本人病情严重，家庭经济困难，特向贵机构申请医疗救助。

以下是本人提出的救助需求：1. 请求贵机构给予本人一定的医疗救助资金，以支付（医院名称）的治疗费用。

2. 希望贵机构能够协调相关部门，为我提供医疗减免政策，减轻家庭负担。

3. 如有其他救助政策，请一并告知，本人将积极配合。

五、承诺事项1. 本人承诺所提供的信息真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。

第1篇尊敬的XX大病救助机构：您好！我是XX省XX市XX县XX镇XX村的居民，身份证号码为XXXXXXXXXXXXXXX。

在此，我怀着无比沉重的心情，向您申请大病救助。

以下是我的详细情况：一、个人基本情况1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 文化程度：XX5. 家庭住址：XX省XX市XX县XX镇XX村二、家庭情况1. 家庭成员：父母、配偶、子女（如有）2. 家庭经济状况：我家庭是一个普通的农村家庭，主要依靠农业生产和外出打工维持生计。

近年来，家庭经济状况一直较为紧张。

三、病情介绍1. 病情名称：XXX2. 确诊时间：XXXX年XX月XX日3. 治疗医院：XX医院4. 治疗费用：截至目前，我已经花费了XX万元，其中自费XX万元，医保报销XX万元。

5. 预计后续治疗费用：根据医生评估，后续治疗费用预计还需XX万元。

四、治疗经过1. 2019年XX月，我在XX医院进行初步检查，发现病情严重。

2. 2019年XX月，我在XX医院接受手术治疗，手术费用为XX万元。

3. 2020年XX月，我再次入住XX医院进行化疗，化疗费用为XX万元。

4. 2021年XX月，我再次入住XX医院进行放疗，放疗费用为XX万元。

五、家庭经济困难原因1. 家庭收入低：由于我家庭主要依靠农业生产和外出打工维持生计，近年来，农业生产受到自然灾害和市场需求等因素的影响，收入逐年下降。

2. 医疗费用高昂：由于病情严重，治疗费用高昂，给家庭带来了巨大的经济负担。

3. 社会保障不足：我国农村社会保障体系尚不完善，我家庭无法享受到足够的医疗保障。

六、申请大病救助的原因1. 家庭经济困难：由于病情严重，治疗费用高昂，我家庭已经无法承担后续的治疗费用。

2. 希望得到社会的关爱和帮助：我深知，在这个世界上，有很多像我一样的人，面临着病痛的折磨和生活的困境。

我希望通过申请大病救助，得到社会的关爱和帮助，战胜病魔，重拾生活的信心。

七、承诺1. 如果获得大病救助，我将珍惜这份来之不易的关爱，积极配合治疗，争取早日康复。

大病救助申请书模板尊敬的XX医疗救助基金会：我是XX市XX区XX街道XX社区的居民XX，现因罹患XX大病，经过医生确诊需要进行长期的治疗和药物支持。

然而，由于我家庭的经济状况十分困难，无法负担高额的医疗费用，故向贵基金会申请救助。

一、个人情况介绍我今年XX岁，是一名无业人士。

我家是一户三口之家，除了我还有一位年迈的父母。

我的父亲是一位退休职工，养老金只有XX元每月，远远无法满足整个家庭的生活需求。

我的母亲由于年龄大了，身体也不好，无法工作，需要我的父亲照顾。

二、疾病情况介绍我患有XX疾病，这是一种需要长期治疗和药物支持的疾病。

根据医生的建议，我需要每个月进行数次的化疗和手术治疗，并且需要长期使用昂贵的药物进行维持治疗。

根据医院的费用清单，每次治疗的费用约为XX元，每个月的药物费用约为XX元。

这对我家庭来说是一个沉重的经济负担，我们无法承受如此高额的医疗费用。

三、家庭经济状况介绍由于我和我的父母都没有稳定的工作收入，我们家庭的经济状况一直很困难。

父母的退休金远远无法满足我们的生活需求，每个月的基本生活费用都需要通过向亲戚朋友借贷来维持。

我们家目前没有任何储蓄和财产，全家人每天只能凭借如同孤苦伶仃的环境，艰难维持生计。

四、申请救助的原因和期望面对如此昂贵的医疗费用，我和我的家人已经筹措不到足够的资金。

我们深知贵基金会存在的目的是为了给予大病患者的医疗救助，帮助他们度过难关。

在这个艰难的时刻，我们真诚希望能够获得贵基金会的救助，帮助我继续得到必要的治疗和药物支持，让我能够早日康复。

希望能够得到贵基金会的关注和帮助，如有需要，我愿意提供更详细的疾病证明和财务状况证明。

感谢贵基金会对我们的关心和支持，期待您的回复。

再次表示对贵基金会的感谢和敬意！申请人：（签名）联系电话：（联系电话）联系地址：（联系地址）日期：（日期）大病救助申请书模板（二）尊敬的XXX区政府大病救助部门：我是来自XXX区的居民XXX，身份证号码为XXX，家庭住址为XXX。

2021年大病救助申请书3篇大病救助申请书篇1尊敬的各位领导好！我叫__，现年岁。

现住__x，现有x口人生活。

我于__年zz月因病在__住院治疗，经检查确诊为__，全身疼痛无法行走。

四处借债花费了__万多元先后在__等医院医治，都没有结果，现在回家治疗，落下了目前瘫痪在床，需要长期服药，还需要每个月到医院复查，丧失了劳动能力。

现在，我没有生活________，全家人仅靠丈夫一个人打工务农，每月x千多块工资来维持生活，并且这几年来还欠下因住院治病借的债有x万多元未还清，再也没有多余的钱继续用于买药治病，生活十分困难。

万般无赖之下，特申请医疗救助金！此致敬礼！申请人：____年x月x日大病救助申请书篇2尊敬的商州区民政局领导：您好！本人××，男，58岁，商洛市×××下岗离休工人，家有三口人。

自20__年起我先后住院四次：20__年4月，意外摔伤严重，不得不入院治疗；20__年11月，再次因意外不慎摔倒，造成腰部严重骨折，住院一月有余；20__年7月，因腰部骨头压迫神经严重，在医院进行了手术治疗；20__年11月，手术康复期间，又因脑梗、高血压引起了脑溢血，在医院治疗至今，因脑出血血量大及腰部损伤未恢复，导致病情仍无明显好转。

根据医生建议，因第二次手术腰部有钢板，今年7月份还需二次手术取出钢板，并且脑溢血引起的脑积水量大致使后续康复还需漫长的.时间。

时至今日，我仍卧床，生活起居丝毫不能自理，24小时需要儿女陪护。

想到以后的生活，我的内心一片迷茫......接二连三的意外，没有给我和家人一丝喘息的机会，我们承受着经济精神上的双重打击。

仅20__年我们就已经花费了高达14万余元的医疗费用，沉重的经济负担对于我们本不富裕的家庭来讲简直是不堪重负。

如今，我们已经债台高筑。

鉴于我的特殊困难情况，本人特恳请民政局给予特大疾病医疗救助。

本人及全家老少对贵单位的帮助将感激不尽！恳请领导考虑我的实际情况，批准为盼！此致敬礼！大病救助申请书篇3大病补助申请书申请人:__X,男,__X岁,X族,______X村民小组村民。

大病困难补助申请书模板尊敬的领导：我是某某单位的某某员工，因患某种大病，我和家人的生活压力非常大，现特向贵单位申请大病困难补助，希望能够得到贵单位的帮助和支持。

我于XX年XX月份被确诊患有某某疾病，并经过专业医生的确诊，我需要在接下来的治疗中进行某某手术，以及长时间的康复和治疗。

而由于这种疾病的治疗费用极高，我和家人的负担变得非常沉重。

根据国家政策，我提供了以下相关材料以证明我和家庭的经济困难情况：1. 我的医疗诊断证明书：该证明书由相关医生出具，证明我确实患有某某疾病，并需要进行某某手术和治疗。

2. 我的家庭收入证明：提供了我和家人近半年的工资单、社保缴纳证明、个人所得税缴纳证明等，证明了我们的收入来源及数额。

3. 我的家庭负债证明：提供了我们家庭的房贷还款证明、生活费用支出证明等，证明了我们的家庭负债情况及生活支出。

4. 我的医疗费用预估：提供了相关医院的医疗费用预估单，证明了我需要进行的手术及治疗所需的费用。

以上材料真实有效，我希望可以得到贵单位的理解和帮助，减轻我们家庭的经济压力，让我能够顺利进行治疗，早日恢复健康。

我在贵单位工作多年，一直以来非常努力地履行我的职责，踏实肯干、积极上进，深受领导和同事的认可和支持。

我希望能够得到贵单位的关心和支持，给予我一定的补助，帮助我渡过这个难关，并且从容应对未来的治疗和康复。

如能获得贵单位的帮助，我将倍加珍惜这个机会，并且承诺将来会更加努力地工作，回报组织和社会。

同时，我也愿意提供进一步的补充材料作为证明，将我和家人的经济困难情况展示给贵单位。

最后，我再次诚恳地请求贵单位能够给予我一定的大病困难补助，帮助我渡过这个艰难的时期，并且祝愿贵单位蒸蒸日上、越来越好。

谢谢！此致敬礼某某员工日期: XXXX年XX月XX日大病困难补助申请书模板（二）尊敬的XXXX负责人：我是XXXXXX(姓名)，户籍所在地为XXXXX(地址)。

我写信给贵单位是希望能够申请大病困难补助。

大病救助申请书(范文10篇)大病救助申请书(范文10篇)大病救助申请书〔一〕：尊敬的民政局领导：我叫...，今年x岁，是xx镇xx村第x组村民。

我家有x口人，分别是。

我于xx年x月患了严重的xx方面的疾病，先后在xx、xx等城市就医，现已经花去医疗费xx多元。

目前仍在化疗之中，化疗一次的费用是xx元。

丈夫...，身体状况不好，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。

婆母今年年事已高，身体也不好，患有x 病，经常吃药。

我的儿子xx于...x年x月考入了高中，上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。

我家此刻仅靠x亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活，异常是我还要继续化疗，需要很多的钱。

眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。

下一步该咋办钱从哪儿来我真是不敢想象。

近段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。

在十分困难的情景下，我想到了党，想到了政府，想到了民政局。

在此，我大着胆子向民政局提出申请：请求组织上的资助，以帮我继续看病。

我不胜受恩感谢，我扶老携幼向组织上致谢。

此致敬礼!申请人：...申请日期：大病救助申请书〔二〕：xx民政部门：本人...，女，xx族，现年xx岁，家住...村。

我于2021年8月份，突感心跳异常，并伴有头晕等病症，后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病，心脏瓣膜钙化病变，必须立刻做心脏手术，换心脏瓣膜。

于是，2021年9月5日住进遵义医学院，并于2021年9月10日进行了心脏瓣膜置换手术。

在遵义医学院住院手术治疗11天，花去费用9万余元。

由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物，后续治疗费用也是个无底洞。

由于我家住农村，没有什么经济来源，之前的手术治疗已让我的家庭负债累累，我又失去了劳动本领，我的家庭已经不堪重负，后续治疗怎样办呢万般无赖之下，我仅有向民政部门求助，恳请市民政部门给予帮助!此致敬礼!申请人：申请日期：大病救助申请书〔三〕：XX民政局：我是(地址人名)xx县xx乡xx村xx队...，家里有x人，自在...x医院被诊断为...x并在...医院进行手术治疗后，并于今年x 月x号至x月x号在xx医院理解放疗治疗，总费用为...元，新农合补助金额为...x元，个人自付为...x元。