胃镜检查知情同意书

无痛胃镜检查知情同意书知情同意书我是一位59岁的女性患者，名叫XXX。

医生告知我目前诊断考虑为慢性胃炎，为了进一步确诊和治疗，建议我接受无痛胃镜检查。

在做出是否接受检查的决定前，我需要认真了解以下相关内容。

胃镜检查的适应证包括：1、有上消化道症状，需要确诊的情况；2、出血或潜血阳性的消化道疾病；3、X线钡餐检查无法确定病变性质的情况；4、已确诊的上消化道病变需要随访复查的情况；5、怀疑上消化道异物的情况；6、有胃癌家族史需要检查的情况；7、需要进行辅助诊断的情况；8、需要内镜协助探查和治疗的情况。

然而，胃镜检查也有禁忌证。

相对禁忌证包括：1、心肺功能不全；2、消化道出血患者血压未平稳；3、出血倾向或血色素低于50g/L；4、高度脊柱畸形、巨大食管或十二指肠憩室；5、妊娠。

绝对禁忌证包括：1、严重心肺疾患、休克、消化道穿孔等危重病患；2、严重精神失常不合作的精神病患者；3、口腔咽喉急性炎症患者；4、食管、胃急性腐蚀性炎症患者；5、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者；6、烈性传染病患者。

在接受无痛胃镜检查时，也存在一些潜在风险。

医生告知我可能出现的并发症和风险包括：麻醉药物反应、喉痉挛、食道贲门撕裂、食管胃肠穿孔、出血、心律失常、心肌梗死、脑血管病等。

然而，具体的检查方案会因病人情况而异，我可以与医生讨论有关我检查的具体内容，以及我是否存在特殊的问题。

总之，我已经了解了无痛胃镜检查的适应证、禁忌证和潜在风险，我同意接受这项检查。

极少数免疫系统较弱的患者可能在取活检或内镜治疗后感染并出现菌血症。

除此之外，还可能出现反应性低血压、局部静脉炎症和其他意想不到的并发症。

在实施过程中或之后，还可能发生其他并发症或需要患者及家属特别注意的事项。

如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

根据个人病情，可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险，一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

胃镜知情同意书本文档为胃镜检查的知情同意书，用于明确患者在接受胃镜检查前的权益和风险，并确保患者做出知情同意的决定。

胃镜检查的目的胃镜检查是一种医学检查方法，用于观察和评估患者的胃部状况，以便诊断和治疗胃相关疾病。

通过胃镜检查，医生可以看到患者的胃黏膜、食管和部分十二指肠，并进行必要的生物组织采样。

胃镜检查的风险尽管胃镜检查是一项常见且相对安全的检查方法，但仍存在一些风险和不良反应。

以下是可能发生的风险：1. 喉咙不适：检查过程中，可能会感到喉咙不适、恶心或呕吐。

2. 破损和出血：在插入胃镜和采取组织样本时，可能会导致胃黏膜的破损和出血。

3. 感染：在检查过程中，可能会引起感染，尤其是在组织采样后。

4. 心血管事件：极少数情况下，接受胃镜检查的患者可能会出现心血管问题，如心律不齐或心脏骤停。

同意接受胃镜检查我已经充分了解了胃镜检查的目的、过程和风险，并且已经得到医生对我的问题的解答。

我知道胃镜检查可能产生不适和风险，包括喉咙不适、破损和出血、感染以及心血管事件。

在明确了这些风险和潜在后果的基础上，我自愿接受胃镜检查，并同意医生及其指定的助手或护士在必要时执行必要的措施，包括采集组织样本和进行其他治疗。

我在签署本同意书之前已经阅读并理解了其内容，对其中的条款和条件没有任何疑问。

我理解我有权随时向医生询问有关胃镜检查的任何问题，并要求解释。

---请在签署本同意书之前再次确认您已理解整个胃镜检查过程的风险和潜在后果，并已与医生进行了充分的讨论和沟通。

患者姓名：____________________患者签名：____________________日期：____________________。

胃肠镜检查知情同意书
根据患者病情，医生认为有必要为患者做内镜检查，进一步了解情况，现将本检查可能出现的并发症及注意事项向患者及家属告知如下：
1、内镜检查和治疗有时会同时进行，在内镜检查中医生认为需要做病理检查及内镜治疗时，不能在术中再征求患者意见，希望能得到患者及家属的支持、配合。

2、各种内镜检查、治疗是一种比较安全的诊断、治疗方法，但偶有腹部不适、出血、穿孔、感染等并发症。

3、镇静/全麻下内镜检查可能出现以下危险：暂时性呼吸抑制、血管及心率改变、过敏、呃逆、支气管痉挛、胃液误吸、短暂性顺行性记忆丧失。

且行次检查后当天不能从事高空、精细、驾驶等作业。

4、急诊内镜检查治疗时，有心肺疾患、休克、出血倾向的患者，检查过程中可能出现意外。

5、因患者原因不能耐受，不能继续作完检查。

6、根据病情或手术情况，需要使用一次性耗材时另交相关费用。

出现以上情况时，随时会出现生命危险，医生将及时给予积极的治疗、抢救。

我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释清楚和理解，经慎重考虑，我同意做此检查。

患者或家属签字表示愿意承担有关法律责任。

患者：家属/监护人：。

古浪县中医医院胃镜检查知情同意书--------------------------------------------------------------------------------姓名：性别：年龄：住院号：病床号：送诊科室：患者病情摘要：由于病情需要，为了进一步明确诊断，建议行（无痛/普通/急诊）电子胃镜检查。

该检查经多年临床实践及广泛应用，已证实它有很高的安全性，但鉴于患者个体特异性、病情差异、年龄及其他无法预见的因素，本检查可能会发生下述并发症、损伤、失败或难以防范和处理的意外情况：1、咽喉部擦伤、感染或脓肿；2、下颌关节脱臼；3、食管贲门粘膜撕裂；4、急性胃扩张；5、吸入性肺炎或窒息；6、严重出血；7、消化道穿孔；8、感染；9、非穿透性气腹；10、心、脑、肺血管意外；11、麻醉药物过敏；12、呼吸、心跳骤停甚至死亡。

尽管上述并发症及其它难以预料的情况发生率很低，但因目前的医疗技术水平不能做到绝对避免。

一旦发生并发症或有关情况，我们将以高度的责任心，竭尽全力进行救治。

为充分尊重患者及其家属的知情权，特此告知。

经治医师：年月日-------------------------------------------------------------------------------- 患者本人或亲属意见：本人已详细阅读以上告知内容,对以上可能发生的意外和并发症已明知,经慎重考虑，同意行无痛/普通/急诊胃镜检查。

如果发生上述意外和并发症表示理解。

患者本人签名：年月日代签人签名：代签人与患者的关系：年月日--------------------------------------------------------------------------------注意事项:1、检查前一天晚上八时后至检查前禁食(包括药物)。

2、年老体弱者做胃镜检查需一人陪同。

3、未按上述准备者，不予检查。

胃镜检查患者知情同意书姓名_______ 性别____ 年龄____ 病区____ 床号____ 住院号______根据患者所述病情、存在的症状及相关检查，目前具有胃镜检查适应症。

由于病情需要，医师建议于_____年___月___日进行胃镜检查。

在检查过程中，医护人员将以良好的医德医术，严格按照操作规范为患者服务。

胃镜检查一般是安全的，但鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体差异及年龄等因素，以及已知的和无法预见的原因，本检查可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。

有可能出现以下情况：1.咽喉疼痛不适、喉头痉挛；2.食道、胃、十二指肠穿孔、出血、感染；3.麻醉药物过敏等意外；4. 偶有心律紊乱，心跳骤停、呼吸抑制等并发症或意外等。

5. 其他：医务人员将采取必要的预防和积极的救治措施，（如手术治疗）以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免、不能克服的其他情况，一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。

医患双方的共识：1.医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规、恪守医疗服务职业道德。

2.患方已充分了解该方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果，对其中的疑问得到经治医师的解答。

经自主选择同意已拟定的治疗方案。

3.本同意书及以上条款，经医患双方慎重考虑并签字后生效。

其内容为双方正式意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。

患者或亲属或法定代理人签字：医院经治医师签字：日期日期：。

xx医院胃镜检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。

一、胃镜检查的适应症：(一)凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。

(二)原因不明的消化道出血。

(三)上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。

(四)己确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。

(五)怀疑上消化道异物患者。

(六)有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。

(七)有其他系统疾病或临床其他发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。

二、胃镜检查的禁忌症：(一)相对禁忌症：1.心肺功能不全。

2.消化道出血患者而血压未平稳者。

3.有出血倾向，血色素低于50gL者。

4.高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。

(二)绝对禁忌症：1.严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。

2.疑及休克、消化道穿孔等危重患者。

3.严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。

4.口腔咽喉急性炎症患者。

5.食管、胃急性腐蚀性炎症患者。

6.明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。

7.烈性传染性疾病。

三、医生告知我胃镜检查可能发生的如下风险：(一)该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1.过敏反应、过敏性休克;2.咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎;3.食道贲门撕裂；4.食管胃肠穿孔；5.出血； 6.原有食道胃静脉曲张，诱发大出血;7.各种严重心律失常； 8.急性心肌梗死； 9.脑血管病； 10.下颌关节脱白； 11.除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。

(二)如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

无创胃镜检查知情同意书
尊敬的患者：
您好！为了更准确地诊断您的胃部问题，医生建议您进行无创
胃镜检查。

在您接受检查之前，我们需要您详细了解该检查的目的、过程、风险和可能的后果，并自愿签署下面的知情同意书。

1. 检查目的：
无创胃镜检查是一种非侵入性的检查方法，旨在帮助医生观察
您的胃部并检测潜在的胃部问题，如溃疡、炎症等。

2. 检查过程：
检查将由经验丰富的医生或专业技术人员进行。

他们将在您的
口腔插入一根柔软的胃镜，通过食道进入胃部。

整个检查过程通常
需要约15分钟。

3. 检查风险：
由于无创胃镜检查是非侵入性的检查方法，风险相对较低。

然而，个别患者可能会出现以下不适或并发症：
- 咽喉不适或疼痛
- 氧饱和度下降引起的氧气供应不足
- 感染、出血或穿孔（非常罕见）
- 其他可能的不适症状（如吞咽困难、恶心等）
4. 后果和选择：
如果在检查中发现异常情况，医生可能会建议进一步的治疗或进行其他检查。

请理解，无创胃镜检查只是一种诊断手段，无法直接治疗患者的疾病。

5. 自愿参与：
本次检查是基于您的自愿参与，您有权选择是否接受检查。

如果您有任何疑虑或担忧，请与医生进行沟通，我们将竭诚为您解答问题。

本人已仔细阅读并理解上述内容，对无创胃镜检查过程的风险和可能的后果有清楚的认识，自愿接受此项检查并同意进行。

患者姓名：_________________
患者签字：_________________
签署日期：_________________。

MA-FO-02-166
XXXXX医院
胃镜检查知情同意书
姓名性别年龄科室病区床号病案号
诊断
检查目的：□明确食管及胃十二指肠病变诊断□胃内取异物、活检□食管静脉曲张套扎□胃、十二指肠内电灼止血□其他
麻醉方法：□表面麻醉□中深度镇静（无痛治疗）□其他
检查方法：□纤维胃镜检查□其它
胃镜检查可能获益：□明确诊断□取出异物□其他
拒绝检查可能导致的后果：□诊断无法明确□延误诊断时间□无法取出异物□其他
替代检查方法：
□CT检查□核磁共振□消化道钡餐检查□胃液脱落细胞检查
□其他方法
胃镜检查可能带给您的意外风险或并发症：
胃镜检查是非常安全的，但毕竟是有创检查，存在一定的风险。

有可能出现的一些意外情况包括：
□ 1、检查时疼痛，一般不可避免，一般可以忍受。

可能会持续几天。

□ 2、检查后出血，常见，但一般出血量较少，多可自行消失。

□ 3、食管、胃损伤，一般比较轻微，不会引起不良后果。

胃穿孔非常少见。

□ 4、检查失败，这多见于胃内出血特别严重，胃镜下看不清楚病变，另外的原因可能就是您的食管狭窄或其他原因，无法插进胃镜。

□ 5、麻醉意外，这与个人体质有很大的关系，一旦发生，有可能引起非常严重的后果。

所幸的是这种情况非常少见，一旦发生须及时抢救。

□ 6、其他：
患方意见：
病人签名：关系人签名与患者关系日期及时间
如果由家属或其他人员签字，请说明理由：
□患者书面授权□儿童患者□昏迷患者□镇静或麻醉状态患者□患者与医务人员无法沟通
□精神疾病患者□其他情况
医生签名：日期及时间：
回顾日期:2017-1-11。