心理健康活动各种表格

本人情况
家庭情况
心理健康状况个人困惑与烦恼
心理辅导记录
学生心理健康档案
出生
姓名性别民族
年月
班级
政治
籍贯
面貌
年
姓名与本人关系工作或学习单位
龄
家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“ √”选择）
1、人格完整6、自我评价正确
综
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐合2、不良状态
3、情绪健康8、心理行为符合
评
3、心理障碍
4、意志健全
小学生的年龄征
价
4、心理疾病
5、适应能力强
是否参加是否参加
是否参加时间团体心理心理健康
与心理健康有关的活动
辅导讲座
注意 : 此表填写一定要如实。

集体名称我最强活动主题碰到困难我不怕（性质）活动时间活动地点阶梯教室年级三年级集体次数1集体人数322指导教师活动目标1、能列举出生活和学习中碰到的困难2、碰到困难，能够找到合适地解决方法。

3、体验战胜困难获取的成功的快乐，积极主动的态度面对生活学习中的困难1、导入集体一起学唱儿歌《上山打老虎》，交流感觉。

2、我的解决方法活动流程联系学习生活本质，谈论碰到困难时的解决方法。

3、让我来帮你列出学生生活和学习中的一些常有问题和困难，自己找出解决这些困难的方法。

4、总结评估经过本次的指导，学生充分认识到生活和学习中总会与碰到各样各样的困难，使他们勇于面对困难，挑战困难，总结敢于积极想方法战胜困难，努力使自己成为勇敢、自信、追求进步的人。

备注青岛开发区未成年人心理健康指导站制表集体心理活动记录表集体名称小手拉大手活动主题合作力量大（性质）活动时间活动地点阶梯教室年级三年级集体次数2集体人数322指导教师活动目标1．经过指导，让学生领悟到助人与被助的快乐。

2．经过指导，让学生学会帮助别人，学会与别人合作，培养合作精神。

1．导入。

(1) 教师表达。

“同学们，我们生活在这个社会中，每天都要与家人、朋友、同学、老师、邻居甚至不相识的陌生人相处，我们也经常会碰到一些自己无法解决的集体困难需要别人帮助，也许看到别人需要帮助，那么你们在活动这种时候是怎么想，又是怎么做的呢?请大家先来谈谈好流程吗?2．活动张开。

(1) 教师介绍规则。

“现在我们先来分组。

请大家依照小队会集，一个小队为一组，两个同桌为一对，其中一位同学先扮演帮助别人的人，另一位同学就扮演需要帮助的人。

现在请需要帮助的人用手帕把眼睛蒙住，要蒙得严严实实，看不到眼前的情形。

尔后每一对都站到起跑线后。

好，下面就让没有蒙住眼睛的同学牵着你伙伴的手，引导他高出重重阻挡，向终点进发，看哪一对最先到达。

3．谈论。

活动结束后，教师再次组织学生进行谈论：两次活动，哪次更顺利 ?为什么 ?4．教师总结。

学生心理健康档案表
姓名 性别 出生年代
个人 籍贯
民族
政治相貌 简介
年，班级
性格
喜好专长
联系电话
血型 生理缺点
悲观心理
身体 既往病史
状况
身体发育状况
家庭地址 宗教崇奉
家庭人口 家庭联系
独生儿女 是 否
父亲 职业 文化程度
家庭 母亲
职业
文化程度
状况
家庭其余成员状况
家长的教育方式
亲子关系
是不是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表 学年度
一 二 三
四 五 六
成绩等级 学习态度 学习兴趣
学习 学习动机 生活 状况
学习意志力
考试心理 担当班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理偏向）
人际与父亲母亲关系
关系
状况与老师关系
与同学关系
成功经历失败经历
疑惑与烦忧
心理干涉（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习
状况等进行认识。

）
关注程度评估（以心理干涉的程度取：一般关注，要点关注，追踪
关注。

）
备注： 1。

学生要客观照实填写个人资料。

2。

学生心理健康档案要严格保密。

本资料不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理指导人员不得查察本资料。

学生心理档案不一样于一般人事档案，不得作为学生品德评定依照，更不得作为学
生平生档案放入人事档案资料。

学生心理档案一般要在学生离校后封存。

3。

“心理干涉”与“关注程度评估”由心理指导老师填写。

小学心理健康测评表一、个人信息姓名：_____________ 年级：_____________ 班级：_____________性别：_____________ 年龄：_____________ 联系电话：_____________二、测评问题1. 你是否经常感到开心和快乐？2. 你是否容易感到沮丧或消沉？3. 你是否容易发脾气或表现出愤怒？4. 你是否经常感到焦虑或紧张？5. 你是否容易感到害怕或恐惧？6. 你是否常常被别人取笑或欺凌？7. 你是否担心自己学习成绩不好？8. 你是否害怕与他人交流或表达自己的意见？9. 你是否常常感到疲倦或缺乏精力？10. 你是否经常感到身体不舒服，如头痛或胃痛？11. 你是否有过不敢面对困难或逃避困难的经历？12. 你是否容易被他人的批评或不喜欢的言论影响？13. 你是否常常担心自己的外貌或体态？14. 你是否容易对自己过于苛刻或要求过高？15. 你是否容易感到孤独或无助？16. 你是否容易受到外界环境的影响而情绪波动？17. 你是否喜欢参加集体活动或与他人一起玩耍？18. 你是否有过被排斥或被孤立的经历？19. 你是否经常关注自己与他人之间的关系？20. 你是否善于处理与他人的冲突或矛盾？21. 你是否有过自卑或觉得自己不如他人的经历？22. 你是否常常感到压力很大而无法应对？23. 你是否乐于助人或愿意与他人分享？24. 你是否经常对自己的身体形象感到满意？25. 你是否感到自己在学校和家庭中都能够得到足够的支持和关爱？三、测评结果根据你的回答，我们对你的心理健康状况做出如下评价：1. 积极情绪控制能力：_____________- 你对自己的情绪有良好的控制能力，并经常保持积极的心态。

2. 消极情绪应对能力：_____________- 你在遇到消极情绪时，能够适时应对并寻找合适的解决方法。

3. 人际关系处理能力：_____________- 你在处理与他人之间的关系时能够灵活应对，并且与他人的交往谈得来。

幼儿园学生心理健康测评表格幼儿园学生心理健康测评表格评估编号：日期：个人信息姓名：性别：年龄：出生日期：家庭地址：一、个人能力1.沟通能力：能否与他人良好沟通？是否能清晰表达自己的想法和感受？2.自理能力：是否能够独立完成简单的自理活动，如穿衣、洗手等？3.情绪管理：是否能够有效管理自己的情绪？是否易受到外界环境的影响而情绪波动较大？4.决策能力：是否能够自主做出合理的决策？是否容易在选择时犹豫不决或依赖他人的决定？5.学习能力：是否能够主动参与学习并取得进步？是否能够解决学习中遇到的困难？二、社交能力1.与同伴关系：是否能够与同伴和睦相处？是否有主动与他人建立友谊关系的能力？2.合作能力：是否能够与他人合作完成任务？是否能够遵守规则和积极参与小组活动？3.亲子关系：是否与家长保持良好亲密的关系？是否能够与家长进行有效沟通？三、情绪与行为1.注意力集中：是否能够集中注意力完成任务？是否容易分散注意力？2.情绪稳定：是否情绪波动较大？是否容易受到外界环境的影响而情绪失控？3.行为控制：是否能够控制自己的行为，遵守规则和习惯？是否容易冲动或行为偏差较大？4.情绪表达：是否能够适当地表达自己的情感和需求？是否时常出现情绪抑郁或异常激动的情况？四、自尊和自信1.自我认知：是否能够正确评估自己的能力和表现？是否对自己有合理的期望？2.自尊感：是否对自己有良好的自尊感？是否容易受到他人评价的影响而产生自卑情绪？3.自信心：是否有足够的自信应对挑战？是否害怕失败或容易产生自己不行的想法？五、适应能力1.新环境适应：是否能够迅速适应新的环境？是否有对新环境抵触或恐惧的情绪？2.变化适应：是否能够适应生活中不可避免的变化？是否对变化产生消极反应或固执坚持原有的习惯？3.挫折适应：是否能够积极面对挫折和困难？是否容易产生退缩或心理压力较大？六、家庭关系1.家庭氛围：家庭中是否存在和谐温暖的氛围？是否经常面临争吵和冲突？2.教育方式：家长对孩子的教育方式是鼓励和支持还是严厉和批评？与家长之间是否存在有效的沟通和理解？七、心理健康问题1.焦虑情绪：是否有时常感到焦虑和紧张的情绪？是否容易出现过度担心和恐惧的情绪？2.抑郁情绪：是否经常感到情绪低落、无助和悲伤？是否容易产生自责和自我否定的情绪？3.过度活跃或冷漠：是否行为表现过度活跃或过于冷漠？是否与同伴保持适当的互动？4.社交障碍：是否有明显的社交障碍，如孤独感、害羞或社交回避等？5.其他问题：是否存在其他心理健康问题？请详细描述。

小学生心理健康状况分析表一、基本信息姓名：__________年级：__________性别：__________二、心理健康状况1. 自我认知1.1 自我评价：__________1.2 自我概念：__________1.3 自我效能感：__________2. 情绪调控2.1 情绪稳定性：__________2.2 应对压力的能力：__________2.3 对困难和挫折的态度：__________3. 社会适应3.1 人际交往能力：__________3.2 同伴关系：__________3.3 对学校规则的遵守：__________4. 研究态度和惯4.1 研究兴趣：__________4.2 研究动力：__________4.3 研究惯：__________三、心理问题状况1. 焦虑情绪1.1 研究焦虑：__________1.2 社交焦虑：__________2. 抑郁情绪2.1 自我否定：__________2.2 悲观失望：__________3. 行为问题3.1 冲动行为：__________3.2 反社会行为：__________四、心理健康建议1. 增强自我认知1.1 提高自我评价：__________ 1.2 强化自我概念：__________ 1.3 增强自我效能感：__________2. 提高情绪调控能力2.1 增强情绪稳定性：__________2.2 提高应对压力的能力：__________2.3 调整对困难和挫折的态度：__________3. 提高社会适应能力3.1 提高人际交往能力：__________3.2 改善同伴关系：__________3.3 增强对学校规则的遵守：__________4. 调整研究态度和惯4.1 提高研究兴趣：__________4.2 激发研究动力：__________4.3 改善研究惯：__________此表格是对小学生心理健康状况的全面分析，包括自我认知、情绪调控、社会适应以及研究态度和惯等各个方面。

1。

心理健康辅导来访者基本情况班级：姓名：学号：2.心理健康辅导来访者身份信息来源：□本人□老师□家长□转介3。

心理健康辅导来访者家庭户口信息4。

心理健康辅导专家志愿专业服务人员情况5。

心理健康辅导推荐书(或申请表）6。

心理自评表下列题目是对你近期状况的自测，请你根据最近一个月的状况如实勾选，试题8。

心理健康辅导谈心笔录（或会议记录）记录人：9.首次心理健康辅导记录表档案编号：辅导时间: 年月日星期天气预约下次咨询时间：咨询师签字：10。

第次心理健康辅导记录表档案编号：咨询时间：年月日星期天气11. 第次心理健康辅导记录表档案编号：咨询时间: 年月日星期天气12。

最后一次（第次）心理健康辅导记录表档案编号：咨询时间：年月日星期天气13.心理健康辅导专家服务人员意见(如校长或分管校长意见）14.心理健康辅导志愿服务人员意见（如班主任意见)15.心理健康辅导专业人员意见（如心理健康教师意见）- 11 -16.心理健康辅导结案说明（编号：）咨询老师姓名：1。

来访者姓名：来访者性别：来访者年龄: 2。

咨询开始时间：年月日咨询结束时间: 年月日咨询次数：共计次3。

来访者最初提出的问题：4.咨询师所界定的问题：5.咨询的简要经过：6.咨询是怎样结束的？7.咨询师认为来访者是否有进步：是（）否（）如果有进步，咨询师觉得他（她）她的进步表现在哪些方面？如果有进步，咨询师觉得是什么促使了他（她）的进步？如果没有进步,咨询师觉得原因是什么？8.咨询师对整个咨询的满意度如何？1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （用分值表示从不满意到满意）9。

咨询师对整个咨询过程有何反思及它对咨询师未来的咨询工作有何启示？10。

其他（补充备注)：- 12 -。