疫情防控期间 职工健康状况信息登记表

性别：男女
单位名称教职员工健康状况信息登记表
寒假期间是否离开某地：是否（若选“否”转至体温项）
近14 日内有无以下情况：
发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛肌肉酸痛关节痛气促
腹泻无上述异常症状
本人返校前14天：
近距离接触过来自重点疫情地区和国家的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期：）
居住/途径外地（日期：），或赴外地旅游（日期：）
其他特别情况（日期：）
无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。

如有不实本人愿承担由引起的一切后果和法律责任。

本人签名：日期：。

员工排查登记表(疫情防控表格模板)表格说明
本登记表旨在记录员工在疫情防控期间的相关信息，以确保工作场所的安全和健康。

请员工如实填写以下内容，以配合公司做好疫情防控工作。

填写指南
请员工按照以下要求填写登记表：
1. 员工编号：填写员工的编号或工号，用以唯一标识员工身份。

2. 姓名：填写员工的姓名，以便核对信息和联系。

3. 体温（℃）：填写员工当天的体温，单位为摄氏度。

4. 最近是否有出国旅行史：选择“是”或“否”，表示员工是否最
近有出国旅行经历。

5. 是否与确诊患者接触过：选择“是”或“否”，表示员工是否与
确诊患者有过接触。

6. 感觉是否身体不适：选择“是”或“否”，表示员工是否有身体
不适的感觉，如咳嗽、呼吸困难等。

7. 填表日期：填写员工填写表格的日期。

请员工如实填写以上信息，若有变动或疑问，请立即向公司相
关部门报告。

注意事项
1. 登记表必须如实填写，信息需准确无误。

2. 员工需配合公司的疫情防控工作，如需提供额外信息或接受
检测等，请积极配合。

3. 若有身体不适或曾与确诊患者接触，请及时向公司相关部门
报告并采取相应的措施。

4. 登记表的信息将仅用于疫情防控和工作场所安全，严格保密。

谢谢各位员工的积极配合！让我们一起守护工作环境的安全和
健康。

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员工疫情防控档案清单
员工疫情防控信息登记表
员工体温检测记录表
承诺书
为保证职工生命财产安全和身体健康，就以下事项作出承诺：
一、15天内未前往湖北等疫情爆发地区。

二、15天内未接触过湖北等疫情爆发地区前来的人员。

三、15天内未出现过发热、咳嗽症状。

四、15天内身边的亲友未出现过发热、咳嗽症状。

五、15天内未接触过有发热、咳嗽症状的人员。

六、不参加聚餐、聚会，不参加公共场所聚集活动。

本人保证以上承诺真实，如违反承诺并造成不良影响，承担相应法律责任。

承诺人：
年月日。

某某公司新冠肺炎疫情常态化防控在职员工每
日健康调查表
1
某某公司新冠肺炎疫情常态化防控在职员工每日健康调查表为加强疫情防控了解职工、家属健康状况防止疫情扩散请您如实填写不要漏报、瞒报谢谢配合!
本问卷仅限公司在职员工填写。

1.请您选择填报日期：
年
月日
您的姓名：
您的性别：
4.您的家庭共同生活人数(不包括您本人)：
(单身或当前独自生活员工请选&;0”。

）
5.请输入您的手机号码：
6.请填写您所属的单位：
7.请填写您的职位：
8.您今天的体温：
(从35到43)
9.您和您的共同生活人当前是否有发热、咳嗽、气促等急性呼吸道感染症状?【多选题】症状可多选
□发热
□咳嗽
□气促、呼吸困难
□其他症状请简述：
□否
10.请填写您现在所在的省、市、区：
11.请填写您现在居住地：
12.近14天以来您或您的共同生活人是否从新疆乌鲁木齐地区返回当地?请选择
□是
□否
13.近14天以来您或您的共同生活人是否从辽宁大连地区返回当地?
请选择
□是
□否
14.近14天以来您或您的共同生活人是否接触过来自新疆乌鲁木齐、辽宁大连等疫情中高风险地区的人员?
请选择
□是
□否
15.近14天以来您或您的共同生活人是否接触过境外归国人员?
□是
□否
16.您的亲属(子女)近期是否计划从境外回国?
□是
□否
17.对本调查问卷和疫情常态化防控您有什么好的意见和建议?。

防疫健康登记表格
1. 序言
本文档旨在帮助组织和机构建立一份防疫健康登记表格，以便
收集员工、客户或其他人员的健康信息，以便及时进行疫情防控工作。

2. 表格结构
登记表格应包含以下基本信息：
- 姓名：填写个体的全名；
- 身份证号码：填写个体的身份证号码（非必需信息）；
- 联系方式：填写个体的手机号码或其他可用于电话联系的联
系方式；
- 体温：填写个体当天的体温；
- 健康状况：填写个体当天的健康状况，例如有无发热、咳嗽、呼吸困难等；
- 接触史：填写个体是否接触过疫情相关人员或疫情高风险地区；
- 出行史：填写个体是否近期有过外地或国际旅行。

3. 使用指南
- 登记表格应由有关的组织或机构负责人分发给相关人员；
- 相关人员每天都应按照要求填写登记表格；
- 登记表格应当以电子或纸质形式存储，并定期进行整理和归档。

4. 保护隐私
在收集和处理个体健康信息时，应严格遵守相关隐私保护法律和政策。

以下是一些建议：
- 在表格中注明个体健康信息仅用于疫情防控目的，不得用于其他用途；
- 确保存储个体健康信息的方式安全可靠，防止信息泄露；
- 根据法律要求确定个体健康信息的存储期限，并在到期后及时销毁。

5. 其他注意事项
- 登记表格的使用应遵循相关的法律法规和政策；
- 登记表格的设计应简洁明了，方便填写和整理；
- 在收集健康信息时，避免询问过多与防疫无关的个人信息。

请注意，本文档提供的是一份基本的防疫健康登记表格，具体的内容和格式可以根据实际需求进行调整和完善。

建议在使用前与法律和数据保护专业人士进行核实和审查。