建档立卡贫困户“两不愁三保障”情况核查表

入户排查内容（贫困户）一、入户先看1.贫困户家庭，卧室是□否□净，厨房是□否□净，院内是□否□净，厕所是□否□净，个人卫生是□否□净，院内物品摆放是□否□规范，是□否□净达到“五净一规范”2.是□否□有一牌（家中有张贴帮扶责任牌，如多张，是□否□为同一户，是□否□有内容空白）3.是□否□有一包（一户一包）4.是□否□有一册（扶贫手册）5.是□否□有一证（2016年以来已脱贫户有脱贫光荣证）二、家庭基本情况（打印最新年度国办系统信息表与户包内及上墙资料和贫困户家庭实际信息进行核查）1.联系电话，建档立卡年度，脱贫年度，致贫原因（要具体到人到事），贫困户属性，地亩数，房屋面积。

2.共同居住、共享开支家庭成员基本信息（整户识别问题）（1）成员1姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。

扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。

（2）成员2姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状- 1 -况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。

扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。

（3）成员3姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。

扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。

（4）成员4姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。

扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。

（5）成员5姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。

贫困户信息核查表户主姓名：；脱贫年限：联系电话：第一部分：农户家庭基本信息al.农户的性质：①贫困户；②脱贫户。

贫困户属性：被定为建档立卡贫困户？①2014；②2015；③2016；④2017主要致贫原因是①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他a2.户籍人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人；家庭常住人人。

a3.建档人口数：家庭成员在校状况填写非在校或在校（写清就读学校年级）；健康状况填写：健康、残疾、大病、慢性病；劳动技能填写：劳动力、无劳动力、丧失劳动力；务工情况填写：在哪务工、务农，是否常年第二部分：“两不愁，三保障”情况b1.缺口粮？①缺；②不缺；若缺，原因是多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物？①经常；②有时；③偶尔；④逢年过节；⑤吃不上饮水是否有保障？①是；②否；若否，原因是饮水的主要来源是①自来水；②深井水；③泉水；④河水；⑤雨水；⑥水柜、水窖；⑦其他b2.是否有日常换洗衣服？①是；②否。

四季是否有换季衣服穿？①是；②否衣服主要来源是①自主购买；②子女购买；③社会捐赠；④其他b3.有处住房。

是否享受政策？①是；②否。

享受哪些政策？补助多少？若至少有一处住房，请填写下面问题：目前居住的房屋结构是；若有其他住宅，其房屋结构是①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他住房是否被列为危房？①是；②否；③不知道存在哪些问题？①漏风；②漏雨；③墙体开裂；④上梁损毁；⑤水淹；⑥其他若农户家庭没有住房，请回答下面问题：目前居住的住房是谁的？①子女；②亲戚朋友；③敬（养）老院；④租住；⑤其他若为租住，您是否能负担得起房租？①是；②否b4.是否有6-16岁的孩子（义务教育阶段）不上学的？①有；②没有若是，辍学原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学③身体条件不允许（生病、做手术等）；④其他。

2015年度XX区贫困户两不愁三保障情况调查表镇村组户主姓名：
调查时间：年月日
注：1、本表在贫困户识别后每年填写一张，用于调查贫困户两不愁三保障情况；确认未脱贫的贫困户填表当年能否达到脱贫条件，了解已脱贫的贫困户能否稳定脱贫，是否存在返贫的现象；2、年收入M=A+B+C+D+H;家庭纯收入N=M-J；人均纯收入O=N/家庭人口；收入合计I=A+B+C+D+H;支出合计L=J+K.
2016年度XX区贫困户两不愁三保障情况调查表
镇村组户主姓名：
调查时间：年月日
注：1、本表在贫困户识别后每年填写一张，用于调查贫困户两不愁三保障情况；确认未脱贫的贫困户填表当年能否达到脱贫条件，了解已脱贫的贫困户能否稳定脱贫，是否存在返贫的现象；2、年收入M=A+B+C+D+H;家庭纯收入N=M-J；人均纯收入O=N/家庭人口；收入合计I=A+B+C+D+H;支出合计L=J+K.。

A4两不愁三保障及饮水安全调查表
“两不愁三保障”及饮水安全突出问题调查表
乡镇：排查人：填表日期：2019.
填表说明：1.本表仅统计“两不愁三保障”及饮水安全存在突出问题的建档立卡贫困户信息；2.联系电话填写入户排查时被访谈人员联系方式，如本人无手机或电话，填写能够联系到该户的亲属或邻居的联系方式；3.贫困户属性，在“已脱贫、未脱贫、返贫”中选择填写；4.愁吃、愁穿，在“是”“否”中选择填写；5.存在问题类型，在“未入学”“辍学”中选择；6.问题原因，如存在问题填写“未入学”，在“A.户籍原因；B.在校有学籍；C.省内就读无学籍；D.省外就读无学籍；E.延缓入学；F.超龄离校；G.失踪失联；H.出国在外；I.因病因残；J.入寺入教；K.打工务农；L.在家上学；M.其他原因”中选择填写；如存在问题填写“辍学”，在“A.负担不起;B.不想上学;C.身体原因;D.上学不便;E.其他”中选择填写；7.家庭成员是否都参加了新农合、参合保费是否由政府全额代缴，在“是”“否”中选择填写；8.危房等级，在“C类”“D类”中选择填写（D级危房是指：承重结构承载力已不能满足正常使用要求，房屋整体出现险情，构成整幢房屋危险的危房；C级危房是指：部分承重结构承载力不能满足正常使用要求，局部出现险情，构成局部房屋危险的危房）；9.拟改造时间，在“2019年”“2020年”中选择填写；10.水量、水质、用水方便程度和供水保证率，在“达标、基本达标、不达标”中选择填写，农村
饮水安全指标评价。

XX县贫困户人均纯收入及“两不愁、三保障”调查表户主姓名：家庭住址：县乡（镇）村组家庭人口数：人年月日指标收益（元）指标收益（元）指标支出（元）总收入生产经营费用支出一、工资性收入四、转移性收入一、化肥、种子、农药等生产成本支出其中：（一）务工收入其中：（一）五保户补助金二、生产雇工支出（二）公益性岗位报酬（护林员、养护工等）（二）抚恤（优抚）资金三、饲料、防疫等养殖成本支出二、家庭经营性收入（三）低保补助金人均纯收入（元）其中：（一）种植业（四）残疾人补助金刚性支出1、粮食收入（五）粮食直补资金一、教育上学支出（元）2、油料作物收入（六）农民农资综合直补资金二、医疗合规费用（元）3、蔬菜收入（七）退耕还林政策补助金“两不愁”情况4、中药材收入（八）森林生态效益和造林补偿（补助）金是否做到不愁吃。

（农户有能力通过自产或自购，满足口粮需求以及补充一定的肉、蛋、豆制品等必要营养物质；饮水有保障。

）是否5、林果收入（九）农村计划生育家庭奖励扶助资金6、其它收入（）大中型水库移民后期扶持基金（二）养殖业（一）失地农民保障补贴资金是否做到不愁穿。

（农户有能力自助购买或通过亲戚购买，做到四季有换季衣服、日常有换洗衣服。

穿衣主要靠社会捐赠、接济的，不属于穿衣有保障。

）是否1、养猪收入（二）农业支持包户补贴资金2、养牛收入（三）其它3、养羊收入“三保障”情况4、养鸡鸭鹅收入家庭是否有安全住房是否5、其它养殖收入住房面积（）平方米（三）加工业家庭是否有义务阶段因贫辍学的学生是否（四）其它经营性收入家庭成员是否全部参加新农合并享受健康脱贫政策是否三、财产性收入饮水是否安全是否其中: (一）土地流转收入是否通生活用电是否 (二）资产收益扶贫收入（三）入股收入调查人：户主：帮扶人：说明：1、本表仅作为核对贫困户人均收入水平情况使用；2、家庭经营性收入中的其他经营性收入主要指家庭经营超市、商店、小卖部、饭店、运输等收入情况；3、资产收益扶贫收入主要指贫困户家庭房屋土地资源受益、光伏电站受益等收入；4、入股收入主要指农户参加入股农民专业合作社、入股企业分红等收入；5、人均纯收入是指总收入减去生产经营费用支出后除以家庭人口数。

2015年度XX区贫困户两不愁三保障情况调查表镇村组户主姓名：
村民组长：包组村干部：驻村干部：帮扶干部:
注：1、本表在贫困户识别后每年填写一张，用于调查贫困户两不愁三保障情况；确认未脱贫的贫困户填表当年能否达到脱贫条件，了解已脱贫的贫困户能否稳定脱贫，是否存在返贫的现象；2、年收入M=A+B+C+D+彖庭纯收入N=M-J;人均纯收入O=N傢庭人口；收入合计匸A+B+C+D+H 支出合计L=J+K.
2016年度XX区贫困户两不愁三保障情况调查表镇村组户主姓名：
村民组长：包组村干部：驻村干部：帮扶干部:
注：1、本表在贫困户识别后每年填写一张，用于调查贫困户两不愁三保障情况；确认未脱贫的贫困户填表当年能否达到脱贫条件，了解已脱贫的贫困户能否稳定脱贫，是否存在返贫的现象；2、年收入M=A+B+C+D+彖庭纯收入N=M-J;人均纯收入O=N傢庭人口；收入合计匸A+B+C+D+H 支出合计L=J+K.。

两不愁三保障情况调查
表
Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
2015年度XX区贫困户两不愁三保障情况调查表
镇村组户主姓名：
调查时间：年月日
注：1、本表在贫困户识别后每年填写一张，用于调查贫困户两不愁三保障情况；确认未脱贫的贫困户填表当年能否达到脱贫条件，了解已脱贫的贫困户能否稳定脱贫，是否存在返贫的现象；2、年收入M=A+B+C+D+H;家庭纯收入N=M-J；人均纯收入O=N/家庭人口；收入合计I=A+B+C+D+H;支出合计L=J+K.
2016年度XX区贫困户两不愁三保障情况调查表
镇村组户主姓名：
调查时间：年月日
注：1、本表在贫困户识别后每年填写一张，用于调查贫困户两不愁三保障情况；确认未脱贫的贫困户填表当年能否达到脱贫条件，了解已脱贫的贫困户能否稳定脱贫，是否存在返贫的现象；2、年收入M=A+B+C+D+H;家庭纯收入N=M-J；人均纯收入O=N/家庭人口；收入合计I=A+B+C+D+H;支出合计L=J+K.。

帮扶人（走访人）：年月日
填表说明：
1、农户属性：农村分散供养特困人员、城镇“三无”人员、失能失智精神病人、困境儿童、重度残疾人、优抚对象；
2、住房情况：框架、砖混、砖木、土坯；
3、基本生活用品：①床褥②衣柜③碗柜④餐桌⑤椅凳⑥电视机⑦其他；
4、政策情况：医保填：是否参加；保障政策填：低保、五保、孤儿、残疾人“两项”补贴、优抚、没有享受等；
5、困境儿童：因家庭贫困导致生活、就医、就学等困难的儿童，因自身残疾导致康复、照料、护理和社会融入等困难的儿童，以及因家庭监护缺失或监护不当遭受虐待、遗弃、意外伤害、不法侵害等导致人身安全受到威胁或侵害的儿童。