差错事故的管理办法
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差错事故的管理办法
为了更好的贯彻执行医院药剂工作管理各项规定、条例,扎扎实实完成各项药学工作指标,加大执行《药品管理法》等药政法规的力度,减少差错,杜绝事故,促进医院药学工作规范有序,特制定差错事故标准和差错事故防范处理有关规定如下:
㈠差错事故的标准
1、一般差错
⑴发错药或生产投错料(包括品名、规格、数量、剂量、剂型、用法)但对患者未造成后果或仅造成轻度损害和较小(200元以内)经济损失者。
⑵自制制剂合格品与不合格品混淆、待检品与已检品混淆、标签错误等,发现时尚未造成不良后果者。
⑶由于责任心不强,违章操作和技术问题,造成药品报废、过期、失效、生霉、变质、丢失、仪器、设备损坏,损失金额在200元以内者。
⑷药品帐、物不符,报表错误等,发现后及时查清原由,未造成不良后果者。
2、严重差错
⑴发错药或生产投错料(包括品名、规格、数量、剂量、剂型、用法)对病人造成痛苦,但未构成事故和较大(500—1000元)经济损失者。
⑵自制制剂合格品与不合格品混淆、待检品与已检品混淆、标签错误,已使用,对
病人造成不良后果,但未构成事故者。
⑶由于责任心不强或技术问题,造成药品报废、过期、失效、生霉、变质、丢失,损失金额在500—2000元者。
⑷药品帐、物不符,报表错误,损失金额在500—2000元者。
3、事故
⑴发错药或生产投错料(包括品名、规格、数量、剂量、剂型、用法)造成病人严重健康损害,致残甚至死亡者。
⑵自制制剂合格品与不合格品混淆,已检品与待检品混淆、标签错误,使用后造成
病人健康严重损害,致残、甚至死亡者。
⑶由于工作责任心不强或技术问题,造成人员致伤,致残、致死或仪器设备严重损坏,其价值在2000元以上者。
㈡差错事故的防范和处理
1、加强职业道德和工作责任心教育,培养良好的思想素质和工作作风,工作时注意
力高度集中,严肃认真、耐心细致,避免责任差错事故发生。
2、加强“三基”训练,不断提高药剂人员业务素质,避免技术差错事故发生。
3、严格制药、领药、放药、装药、取药、发药等环节和复核、查对制度,避免忙中出错。
4、加强各项工作制度,规章制度、劳动纪律等的执行,坚持用制度管人。
5、加强安全生产、安全防护、安全保卫工作的教育和训练,防止意外事故发生。
6、差错事故一旦发生,紧急情况下,当事人和在场人不要惊慌,冷静果断采取有效措施,控制事态发展,尽量减少不良后果和经济损失。
7、凡出现严重差错和事故,有关负责人应及时召开有关人员会议,认真研究、分析出
现问题的直接、间接和可能原因,吸取教训,提高认识,杜绝类似事件再次发生。
8、差错事故不论其大小、性质严重程度及处理否,均应及时报告有关负责人、并详细登记.登记内容包括;事情发生的时间、经过、详细情况,采取补救措施否,造成的后果如何、领导处理意见、处理结果等.有意隐瞒差错事故或知情不报者,一经查出,酌情重处.
9、差错事故的处理,根据其性质和造成的后果的严重程度,由科室负责人研究决定
酌情给予行政处分和经济处罚。
经济处罚参照药剂科扣奖条例执行。
10、出现差错事故属通过检查、核对能发现,而检查者疏忽未查出,则检查人员有同样责任。
㈢重大药品质量事故报告及处理制度
1、对质量事故及差错必须查清原因,明确事故责任,及时上报科室及院QA领导小组,落实整改措施,并及时制定补救方案。
2、重大质量事故范围:
⑴发现混药、差错、严重的异物混入现象或其它重大质量问题(如超量或服法错误、分装药品错误、药品过期失效、发霉、变质、错购假劣药品而发出),其性质严重,已致威胁用药安全或造成医疗事故者。
⑵由于发生质量事故,一次造成三千元(不计工时)以上经济损失者。
⑶未执行有关法律法规和规定,未严格购进渠道,把关不严,造成国家、省级药监或相关部门产品质量抽查检验不合格的。
3、一般事故范围:不属以上重大事故情况的为一般事故。
4、质量事故的报告程序、内容、认定与处理办法。
⑴质量事故的报告程序:
①重大质量事故发生后,发现部门应于当天立即填报质量事故单,报送质量检验部门。
②质量检验部门收到事故报告后,应立即会同有关部门初步查明事故原因,并向科室负责人和主管理院长汇报。
③重大质量事故的责任部门,应立即制订防范措施,严防同类质量事故的再次发生。
④科室负责人在事故发生的三天内,组织事故调查,深入现场查清事实,分析质量事故发生原因。
⑤科室负责人在调查的基础上,召集会议,对事故进行深入分析,确定事故原因及责任者,责成责任部门认真总结事故教训,制定和落实纠正措施。
⑥重大质量事故发生后,一般规定在三天内报告当地药监部门和上级主管部门,并在一周内写出质量事故书面报告,送当地药监部门和上级主管部门。
⑦重大质量事故的全部材料,汇总后作为产品质量档案归档保存。
⑵质量事故报告内容包括以下几个方面:
①事故发现及发生的时间、地点、有关人员姓名。
②事故情况、特征的概述。
③事故原因分析。
④事故责任分析及责任者。
⑶质量事故处理的“三不放过”原则,即事故原因不清不放过、事故责任者和群众没有受到教育不放过、没有防范措施不放过。
重大质量事故发生后,应立即报告上级主管部门,待原因查清后再作详细书面报告,并报药品监督管理部门,不得隐瞒。
对于造成重大质量事故的企业必须追究领导责任,并上报药品监督管理部门,对于直接责任者要给予处分。
⑷分析原因,吸取教训,提出改进措施,防止事故再发生的改进措施,杜绝事故发生。